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病理图解：糖尿病肾病糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN），泛指由于糖尿病导致的肾小球病变，突出表现是肾小球的系膜区系膜基质明显增生，又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病导致的肾损伤的病变中最具特色的病变，也是近些年正逐渐增多的 ESKD 的病因之一。
它的典型病理表现是：早期出现肾小球肥大、肾小球基底膜均质性增厚，中后期出现KW 结节，微血管瘤形成，明显的透明样变以及纤维帽样或肾小囊滴状病变等。
很多时候，糖尿病可以伴随原发性肾小球疾病的发生，如糖尿病合并IgA 肾病、膜性肾病、乙肝相关性肾炎等。
病理特点光镜：肾小球基底膜均质性增厚，系膜基质增生，KW 结节形成，肾小囊内出现滴状病变，毛细血管袢出现帽状病变，同时伴随明显的小动脉透明样变等；免疫荧光：IgG 沿肾小球毛细血管壁线状沉积；电镜：肾小球基底膜均质性明显增厚，肾小球系膜基质明显增多，无免疫复合物沉积，足细胞足突不同程度融合。
鉴别诊断主要鉴别表现为结节硬化性肾小球病的各类疾病：1. 淀粉样变肾病：可以表现为肾小球系膜区结节性硬化，但淀粉样变肾病刚果红染色阳性，在偏光显微镜下可见病变呈苹果绿显色，光镜下：肾小球基底膜可见不规则增厚，与糖尿病肾病的均质性增厚不一样，长短不一，犹如睫毛样改变，电镜下：肾淀粉样变的杂乱无序的纤维组织直径在 8-10nm。
2. 单克隆球蛋白沉积病：同样可以表现为肾小球结节性硬化，特别是轻链沉积病，单从形态学上很难鉴别，可通过 kappa 或 lambda 轻链免疫荧光或免疫组化进行染色后鉴别，并辅助电镜下观察是否在肾小球内皮测或肾小球基底膜外侧出现条带状致密颗粒物质进行鉴别；3. 免疫触须样肾病或纤维性肾小球肾炎：光镜下均可表现为肾小球结节性硬化，需通过电镜观察是否出现触须样物质或纤维样物质的直径进行鉴别，并辅以临床病史鉴别等；4. 膜增生性肾小球肾炎：中晚期的膜增性肾小球肾炎，系膜基质明显增多后，形似结节性硬化，但膜增生肾小球肾炎的系膜增生多以系膜系膜增生为主，细胞增生明显，多有双轨征形成，电镜下：膜增生性肾炎多有电子致密物沉积，而糖尿病肾病却没有电子致密物沉积；5. 其他：特发性结节性肾小球硬化、纤连蛋白肾病、III 型胶原肾病：多可通过临床病史和电镜下沉积物质的细微改变进行鉴别，所以对于糖尿病肾病，一般建议进行电子显微镜检查，避免误诊或漏诊相关疾病。
糖尿病肾病患者肾脏病变特点和病史糖尿病肾病（DKD）是糖尿病患者的常见并发症（约为40%），亦是导致全球慢性肾脏病的主要原因。
本文就DKD患者肾脏病变特点和自然病史进行了总结。
病理特点DKD患者肾脏结构可发生多种改变，发生最早的病变为肾小球基底膜增厚——患1型糖尿病1.5-2年者较为显著，可与毛细血管和肾小管基底膜增厚同时发生（图1）。
图1 糖尿病肾病结构变化的电镜成像A：系膜显著扩张；B：毛细血管基底膜弥漫性增厚；C：节段性足突融合；放大倍数×3500其他肾小球改变包括内皮细胞窗孔丧失，肾小球系膜基质扩张，足细胞丢失（图2）。
图2 正常肾脏和糖尿病肾病肾脏形态；糖尿病肾病肾脏结构改变包括肾小球基底膜增厚，足突融合，足细胞脱落，系膜基质扩张患1型糖尿病后5-7年可出现系膜区扩张。
随着糖尿病进展，可见节段性肾小球膜溶解，与Kimmelstiel-Wilson结节和微血管瘤的发生相关（图3）。
图3 糖尿病肾病组织学变化；A：正常肾小球；B：弥漫性系膜扩张伴系膜细胞增殖；C：系膜扩张伴早期结节和肾小球膜溶解；D：Kimmelstiel-Wilson结节；E：毛细血管扩张形成微血管瘤；F：衰退的肾小球；A-D，F：PAS染色；E：琼斯染色；放大倍数×400内皮下血浆蛋白沉积可引起渗出性病变，PAS染色阳性，电子致密物沉积可见于小动脉、肾小球毛细血管及微动脉瘤。
鲍曼氏囊和近端肾小管中可见类似的上皮下沉积物。
糖尿病晚期，间质病变和肾小球病变可导致节段性和球性硬化。
1型糖尿病患者肾小球滤过率，蛋白尿和高血压与肾小球系膜扩张密切相关，与肾小球基底膜增宽相关性较小（图4）。
2型糖尿病患者肾脏结构改变与1型糖尿病患者相似。
图4 DKD肾小管间质病变和小动脉玻璃样变性；A：正常肾皮质；B：肾小管基底膜增厚，间质增宽；C：动脉玻璃样变性；D：晚期DKD肾小管和间质增厚，肾小管基底膜皱褶（实现箭头），肾小管萎缩（虚线箭头）及管型、间质增宽伴纤维化和炎性细胞（点箭头）；PAS染色，放大倍数：×200自然病史DKD自然病史是不断变化的，多数DKD患者并非是经典的由肾小球超滤进展至持续性蛋白尿伴高血压和GFR下降（图5）。
