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医院口腔外科阻生牙拔除术操作规范
下颌阻生第三磨牙的拔除
【适应证】
1.阻生智牙反复引起冠周炎症者；
2. 阻生智牙本身有龋坏，引起第二磨牙龋坏、食物嵌塞或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收；
3. 因正畸需要时，可考虑拔除；
4. 可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙；
5. 因完全骨阻生被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔除。
【操作步骤】
1.术前检查：除同普通牙拔除检查外，需拍X片进行阻力分析；
2. 切开并掀起软组织瓣以显露手术野；
3. 去除足够骨质，或劈开，或二者综合；
4. 挺出牙并以钳拔除之；
5. 处理拔牙创面；
6. 缝合切口并压迫止血；
7. 术后医嘱；。
微创拔除与传统拔除下颌阻生第三磨牙的临床疗效对比傅隆生; 黄坚槐; 赖海燕; 林德; 赖月明; 肖秋月【期刊名称】《《口腔颌面外科杂志》》【年(卷),期】2017(027)006【总页数】3页(P410-412)【关键词】下颌第三磨牙; 阻生齿; 45°角高速手机; 微创拔除; 术后并发症【作者】傅隆生; 黄坚槐; 赖海燕; 林德; 赖月明; 肖秋月【作者单位】广东医科大学附属英德医院口腔科英德市人民医院广东英德513000【正文语种】中文【中图分类】R782.4下颌阻生牙拔除术是一项较为复杂的手术，手术本身包含对软组织和硬组织的处理，以及对下齿槽神经关系的处理。
该区域位于口腔后部，进路及术野显露均较困难，术中的血液及唾液亦增加手术的难度[1] 。
临床拔除下颌阻生牙存在较高风险性。
传统下颌阻生牙拔除术包括切开、翻瓣、去骨、劈开、拔除等操作，有手术创伤大、时间长、患者痛苦、术后疼痛反应重等并发症[2]。
现将我院2015-01—2016-01 口腔门诊就诊的852 例下颌近中倾斜阻生牙随机分成微创组和传统组，评价两组术中耗时，术后伤口疼痛情况、张口受限情况、干槽症等并发症的发生率，并进行临床应用研究。
现将对比研究结果报告如下。
1 资料和方法1.1 一般资料选择我院2015-01—2016-01 期间口腔门诊（住院部口腔门诊、新城口腔门诊）就诊的852 例下颌近中倾斜阻生牙。
随机分成微创组（住院部口腔门诊医师负责实施）426 例，其中男性180 例，女性246 例；传统组（新城口腔门诊医师负责实施）426 例，其中男性188 例，女性238 例。
病例选择：无拔牙禁忌证的下颌近中倾斜阻生齿患者。
1.2 方法1.2.1 术前准备常规拍摄口腔全景片或下颌骨侧位片，选择下颌近中倾斜阻生牙患者。
根据患者下颌近中倾斜阻生的位置制定个性化手术方案，同时与患者沟通并告知手术方法，术中、术后可能的并发症及注意事项，签署手术知情同意书。
下颌第三磨牙阻生临床路径一、下颌阻生第三磨牙临床路径标准流程（一）适用对象。
第一诊断为下颌第三磨牙阻生行下颌阻生第三磨牙拔除术（二）诊断依据。
根据《口腔颌面外科学》2008年底6版（人民卫生出版社）1.大多数有下颌磨牙后区反复肿胀、疼痛的病史。
2.临床检查有下颌第三磨牙阻生的各种不同的临床表现。
3.影像学检查可见下颌第三磨牙未萌出或萌出位置不正。
（三）治疗方案的选择。
根据《口腔颌面外科学》2008年底6版（人民卫生出版社）选择下颌阻生第三磨牙拔除术，其适应证为：1.下颌阻生第三磨牙反复引起冠周炎者；2.下颌阻生第三磨牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏；3.引起下颌第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞；4.因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收；5.因正畸需要保证正畸治疗的效果；6.可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生第三磨牙；（四）标准治疗日为≤2天。
下颌阻生第三磨牙拔除后个别患者必要时留院观察一天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合下颌第三磨牙阻生。
2.患者同时具有其他疾病诊断，如在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1. 询问有无出血性疾病史2.临床检查：检查第三磨牙萌出情况，判断下颌第三磨牙是否为拔出的适应症。
3.影像学检查（牙片机全景片）：检查分析下颌第三磨牙拔出的阻力。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟（另可根据是否为开放性损伤以及感染的程度决定抗菌药物的选用和预防性应用的时间）。
（八）手术日为就诊当日。
1.麻醉方式：全麻或局麻。
2.术中用药：青霉素类或其他类抗菌药物3.术后用药：术后选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间根据手术的难易及感染的程度决定。
（九）治愈标准。
1.全身一般情况稳定。
2.拔牙创无疼痛，口腔内无异味。
下颌第三磨牙阻生的研究进展在人类的进化历程中，随着生活环境的变化及饮食习惯的改变导致咀嚼器官的不均衡退化，使得颌骨长度变短，不能容纳所有牙齿的正常萌出，晚萌出的牙齿间隙不足，引起阻生。
阻生牙最常发生于下颌第三磨牙[1]，其次为上颌第三磨牙、上颌尖牙；下颌第二双尖牙也时有阻生。
阻生牙大都发生于青壮年，老年极少见。
而且第三磨牙的发育状况及对牙列（尤其是下切牙）拥挤的影响一直是口腔正畸医师关注的问题[2，3]。
1 下颌第三磨牙阻生的原因第三磨牙是口腔中萌出最晚的牙齿，发育极不规律，其牙胚的形成、钙化时间、位置和萌出道变异性均较大。
大部分患者第三磨牙于18～25岁萌出，且常发生阻生或先天缺失。
阻生牙的阻力可分为邻牙阻力、牙根周围骨阻力以及变异牙根本身的阻力[4]。
现代人牙列缺乏磨耗导致的牙列近中移动量不够是造成人类第三磨牙萌出间隙不足的主要原因之一。
早期拔除第一磨牙的患者，第二磨牙通过正畸治疗，可发生有效的近中平移，而达到第一磨牙的位置，为第三磨牙的萌出提供足够的间隙[5]。
这一现象在研究第三磨牙阻生问题中具有重要临床意义。
ricketts[6]认为：如果下颌升支前缘吸收重建不够，下颌第三磨牙就有可能萌出受阻；同样如果上颌结节后缘缺乏代偿性的骨膜沉积也会妨碍上颌第三磨牙的萌出。
当第三磨牙有足够萌出间隙时，第三磨牙的长轴倾斜角度及牙根的直立也是重要的影响因素。
richardson发现第三磨牙早萌的人群中大部分初期第三磨牙较为直立[7]。
richardson同时发现早期前方磨牙的拔除几乎会完全消除第三磨牙的阻生[8]。
fayad等对上颌第三磨牙通过ct扫描后对其倾斜角度进行分析，发现第三磨牙阻生与其倾斜角度有关[9]。
svendsen等也发现颌骨的生长与第三磨牙的倾斜角度也会影响到其萌出。
另外，不同的正畸治疗方法也会改变下牙列的位置，可能会影响下颌第三磨牙的萌出。
因维持或远移第一磨牙会潜在的占用这些间隙，而因拔除前磨牙发生的近中移动会增加间隙。
下颌阻生第三磨牙拔除特点及操作
发表时间：2016-08-01T14:43:51.890Z 来源：《心理医生》2016年4期作者：王刚
[导读] 下颌第三磨牙位于下颌体后部与下颌升支交界处。
此区域是颌骨薄弱环节。
王刚
（黑龙江省鹤岗市宝泉岭管理局中心医院黑龙江鹤岗 154211）
【摘要】目的：探讨下颌阻生第三磨牙拔除特点及操作方法。
方法：对2014年1月～2015年10月收治的下颌阻生第三磨牙拔除的特点及操作方法进行分析。
结果：拔牙时间10～45min，平均20min，拔牙功能率100%。
拔牙后有局部轻度肿胀，疼痛张口受限，经消炎药物2～3天症状消失，无邻牙损伤术后出血及干槽症等并发症的发生。
结论：制定手术方案的使手术的每个环节和步骤都具有针对性，提高手术动作的效率，尽力减小创伤，预防并发症，最终保障手术成功。
【关键词】下颌阻生第三磨牙拔除特点；操作
【中图分类号】R782.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0038-02
下颌第三磨牙位于下颌体后部与下颌升支交界处。
此区域是颌骨薄弱环节。
拔牙时，如使用暴力，有可能引起下颌角骨折。
根据临床检查和X线检查，对阻生下颌第三磨牙进行拔除时阻力产生的来源和部位加以分析，并预先设想解除这些阻力的方式和途径是顺利完成阻生第三磨牙拔除的必要步骤和基础。
2014年1月～2015年10月收治的下颌阻生第三磨牙拔除的特点及操作方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的下颌阻生第三磨牙拔除患者100例，共中男54例，女46例，年龄17～50岁，平均年龄34岁。
不完全埋伏阻生45例，近中完全埋伏阻生15例，水平不完全埋伏阻生10例，垂直不完全埋伏阻生12例，垂直完全埋伏8例。
1.2 方法
1.2.1麻醉一般采用下颌传导阻滞麻醉，可使用一次麻醉下牙槽神经、舌神经和颊神经的方法。
易于拔除的垂直阻生且为融合根的下颌第三磨牙也可以使用阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉。
为减少术中出血、保持术野清晰建议将含有肾上腺素的局麻药注射于切开翻瓣区域，同时也解决了一次麻醉法易出现的颊神经麻醉不足的问题。
1.2.2切开翻瓣选用小圆刀或尖刀。
常用的切口是角形切口。
近中纵切口多起于第二磨牙的远中轴角[1]。
如阻生第三磨牙埋伏位置偏颊侧近中，甚至位于第二磨牙远中根的颊侧，则近中切口可起于第二磨牙的近中轴角。
为保证翻开的黏骨膜瓣基底有充足的血运，近中切口的方向向前下，在保证能够充分暴露术野的前提下，尽量不要超过前庭沟底。
远中切口一般在磨牙后垫的中线，但切口的远中端要向颊侧偏转，这样可以避免损伤小血管引起出血，也可防止过度牵拉造成咽侧壁的撕裂。
使用动力系统拔牙远中切口可适当向舌侧偏移，以暴露更多的骨面便于去骨。
切开时要保证切透骨膜。
1.2.3去骨垂直阻生颊侧和远中去骨一般要达外形高点下。
如需使用骨凿去骨，应在第二磨牙的远中颊侧骨皮质凿一纵向切痕，形成应力中断线，防止去骨线沿骨纹理前涉。
凿骨应利用骨纹理，按去骨量的需要分层去骨。
1.2.4分冠和分根使用钻针截冠震动小，患者感觉相对舒适，截冠大小和位置控制精确，造成骨折的可能性小。
截冠法要形成一定宽度的切割带，为挺出牙冠创造空间。
截冠不彻底的位置一般易出现在牙槽窝底部和舌侧，在截开牙冠达到骨质时，持钻手感到的阻力会减小。
同时要避免钻针深入骨质过多，防止损伤下牙槽神经。
要控制钻针避免穿透舌侧骨板损伤舌神经。
劈开法必须使用薄而锐利的双面凿。
通常放在近中颊沟，对颊沟发育不明显的可以用钻磨出一沟槽[2]。
1.2.5拔出牙齿在解除邻牙阻力，部分消除冠、根骨阻力后，即可按照一般拔牙的方法和原理拔出第三磨牙，主要是使用牙挺，待牙齿基本脱位后是用牙钳拔出。
使用牙挺要注意保护动作，可是用左手的手指(拔左侧第三磨牙用食指，右侧用拇指)同时触抵第二磨牙、第三磨牙和第三磨牙舌侧骨板，这样在感知两个牙齿的动度的同时，控制舌侧骨板的扩展程度，减小舌侧骨板骨折的几率，防止牙移位进入舌侧间隙。
对分牙拔除的牙齿应当将所有牙片取出，临床上容易遗留的是近中冠，要将各部分牙片拼凑起来检查完整性。
1.2.6拔牙创处理牙齿拔除后要仔细清理牙槽窝内的碎片，刮除残余的牙囊。
在垂直阻生牙的远中、水平阻生或近中阻生牙冠部的下方常存在肉芽组织，X线片显示为月牙形的低密度区。
如探查为脆弱松软、易出血的炎性肉芽组织，应予以刮除；如已形成较致密的纤维结缔组织，探查有韧性感则对愈合有利，不必刮除。
扩大的牙槽窝要复位，特别是舌侧骨板。
大部分没有骨膜连接的骨片要取出。
1.2.7缝合近中纵切口较难缝合，操作中常发生牙龈撕裂。
可先在近中创缘膜龈联合稍下处进针，控制缝针分多个小段弧形顺骨面穿出，放开持针器，自创缘顺缝针弧度缝针弧度提出针线，在从创缘进针缝合远中游离的黏骨膜瓣。
远中切口从颊侧进针向舌侧缝合比较容易。
远中切口不要严密缝合，以利于渗出物的排出，缓解术后肿胀。
缝合完成后，压迫止血方法同一般牙拔除术。
术后1～2日可局部冷敷。
也可适当加压包扎。
手术时间长、创伤大的可以给予抗生素预防感染。
2.结果
拔牙时间10～45min，平均20min，拔牙功能率100%。
拔牙后有局部轻度肿胀，疼痛张口受限，经消炎药物2～3天症状消失，无邻牙损伤术后出血及干槽症等并发症的发生。
3.讨论
垂直阻生融合根的垂直阻生牙比较容易拔除，但多根或弯根牙拔除可能非常困难，甚至超过水平阻生牙拔除，故不可轻视垂直阻生牙的拔除，术前X线检查有利于对手术的预估。
可使用牙挺自近中颊侧插入，操作牙挺将牙向远中、舌、牙合向挺动，挺松后以牙钳拔除。
软组织覆盖多的可以切开，不要强行自龈片下拔除牙齿，如造成软组织撕裂则出血多、术后反应大，不如切开稳妥。
低位的垂直阻生牙要翻瓣去骨，去骨应达外形高点下。
临床上拔除垂直阻生牙困难，除根部阻力大外，常常是远中冠部骨阻力没有很好地解除，要探查远中，明确情况后加以解决[3]。
近中阻生高位、邻牙阻力和根阻力不大时，多可直接挺出。
保护时应压紧邻牙。
如牙冠下方有新月形(非炎症性骨吸收)或三角形(常为炎症性骨吸收)间隙的存在，则更有利于牙挺的插入和施力。
大多数近中阻生牙需要解除邻牙阻力。
采用斜劈法是快速有效的方法。
拔近中阻生牙牙挺使用的目标就是通过组合施力将牙由前倾变为直立。
水平阻生部分水平阻生牙的拔除与近中阻生牙相似。
对于牙冠与第二磨牙接触紧密，邻牙阻力大的水平阻生牙，通过截冠解除邻牙阻力是必由之路。
截冠缝隙宽度要充分考虑到牙冠后退让开第二磨牙远中高点以便挺出的距离。
截冠断面要在骨边缘外至少1mm，以保证取
冠后，容易找到牙根与骨的界面，便于牙挺的插入。
取冠后，可以按照拔除近中阻生牙的方法去根，也可使用三角挺向前使牙根脱出后取出。
【参考文献】
[1]黎炽彬.下颌阻生第三磨牙拔除960例临床分析[J].新医学.2000, 31(3):156-157.
[2]丁芳，易国梅，张霞.下颌阻生第三磨牙拔除术的护理体会[J].当代护士:专科版旬刊.2009(2):49-50
[3]董建辉朱亚琴.下颌阻生第三磨牙拔除难度的影响因素分析[J].上海交通大学学报：医学版.2014.(2) :254-256。
