医疗保险谈判机制_释义_王宗凡

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城镇居民医保门诊统筹难题分析

城镇居民医保门诊统筹难题分析王宗凡【摘要】门诊统筹的根本目的是通过互助共济化解门诊疾病风险;门诊统筹应该优先保障门诊大病,这既是保基本的要求,也是保险的意义所在;门诊医疗的高频率等复杂性和特殊性,对管理提出了更高的要求……在开展门诊统筹过程中,对这些问题应该有清晰的认识和科学的把握.【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2010(000)010【总页数】4页(P18-21)【关键词】医疗保险;门诊统筹;管理【作者】王宗凡【作者单位】人力资源和社会保障部社会保障研究所,北京,100029【正文语种】中文【中图分类】R197.3;F840.684城镇居民医疗保险门诊统筹是一个新事物，门诊统筹政策和管理办法的设计以及实际运行中会碰到不少难题。

在相关政策研讨及实地调研过程中，各地提出一些必须应对而又难以应对的问题。

本文拟对一些主要问题进行分析，并提出相应的政策建议。

一、化解门诊疾病风险与扩大制度吸引力，如何权衡在实践中，各地居民医保门诊保障有三种形式：门诊大病统筹、普通门诊统筹和小额门诊补贴。

前两者是真正的门诊统筹，目标是通过互助共济来化解门诊疾病风险。

而门诊小额补贴实际上更接近个人账户，虽然不少地方的小额门诊补贴并非直接计入个人账户、由个人支配，而是交由定点基层医疗机构管理，但大多数人不论是否需要，都会花光当年自己的补贴额度。

门诊小额补贴虽然人人享有，却不能互助共济，不能真正化解门诊疾病风险，这与个人账户颇为相似。

严格地说，门诊小额补贴不能视为门诊统筹的一种形式。

一些地方之所以采用小额补贴的门诊保障形式，其动因主要是增强制度吸引力，以促进居民医保扩面。

这就意味着一些地方基本上放弃了用门诊保障资金提供有效门诊保障、化解门诊疾病风险的目标，而是仅仅将提供一定的门诊保障作为推进居民医保的管理工具。

在资金有限的情况下，很多地方都面临着门诊保障采用何种方式（门诊统筹还是门诊补贴）、门诊保障目标如何定位（化解疾病风险还是增强制度吸引力以促进扩面）的两难选择。

医疗保险总额控制的实践与思考

医疗保险总额控制的实践与思考王宗凡【摘要】总额控制是实施医保支付制度改革的基础.本文讨论了实施总额控制的重要意义,总结分析了实施总额控制的地方实践,并由此提出进一步推进以总额控制为基础的支付制度改革的基本思路和政策建议.【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2017(000)003【总页数】5页(P37-40,44)【关键词】总额控制;支付制度改革;直分法;点数法【作者】王宗凡【作者单位】人力资源社会保障部社会保障研究所,北京100029【正文语种】中文【中图分类】F840.684;C913.7新医改以来，医疗保险支付制度改革越来越受到重视，不仅成为医疗保险医疗服务管理的核心内容，也被置于整个医改的关键位置。

在支付制度改革中，总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。

为此，2012年人社部出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。

当前，总额控制已经全面实施，但也受到一定的质疑，很有必要对为什么要实施总额控制、总额控制的实践路径以及在总额控制的基础上怎样进一步深化支付制度改革，进行深入分析和思考。

1.1 总额控制是维系医保制度可持续性的重要管理工具随着全民医保的实现和不断完善，医疗费用也走上了增长的快车道。

以职工医保为例，2012年以前医疗费用增幅每年均在20%以上（见图1）。

医保基金也因此面临越来越大的支付压力，少数地区甚至出现当期收支赤字。

医疗费用快速增长既有医保制度发挥保障效应的合理因素，也有过度服务、资源浪费的不合理成分。

因此，医疗保险必须控制医疗费用过快增长（特别是不合理增长的部分），维护医保基金的收支平衡，保障医保制度的安全和可持续。

而总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具。

医疗保险总额控制本质上是医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。

1.2 实施总额控制是进一步推进支付制度改革的基础毋庸讳言，总额控制有其自身的弊端和缺点，比如预算分配办法不尽合理，预算控制指标与实际情况存在差距，管理监督不够精细带来推诿病人、转嫁费用、降低服务质量等问题。

医保谈判实施方案

医保谈判实施方案医保谈判是指政府与药品生产企业就药品价格、供应、使用等方面进行协商，以达到合理控制药品价格、保障医保基金的可持续发展，提高医疗保障水平的一种制度安排。

在我国，医保谈判已成为调节药品市场价格的重要手段，对于保障人民群众的用药需求，促进药品价格合理、质量安全具有重要意义。

因此，制定并实施医保谈判方案显得尤为重要。

首先，医保谈判实施方案需要建立健全的谈判机制。

这包括确定谈判的主体，明确谈判的程序和标准，建立谈判的信息公开和透明机制等。

同时，还应当建立健全谈判结果的监督和评价机制，确保谈判结果的公平、公正和合理。

其次，对于医保谈判的对象，即药品生产企业，需要建立完善的准入机制。

这包括对企业的资质、生产规模、质量管理水平等进行评估，确保参与谈判的企业具有一定的生产能力和质量保障能力。

同时，还需要建立企业退出机制，对于不符合条件或不合作的企业及时进行退出和替换。

另外，医保谈判实施方案还需要建立健全的谈判内容和标准。

这包括确定谈判的范围和重点，明确价格、供应、质量等方面的谈判标准，确保谈判的针对性和实效性。

同时，还需要建立谈判结果的落实机制，确保谈判结果能够得到有效执行。

此外，医保谈判实施方案还需要加强谈判过程中的信息公开和社会监督。

这包括对谈判过程和结果进行公开，接受社会各界的监督和评价，确保谈判的公开透明和公平公正。

同时，还需要加强对谈判结果的宣传和解读，提高社会公众对医保谈判的认识和理解。

总之，医保谈判实施方案的制定和实施对于保障人民群众的用药需求，促进药品价格合理、质量安全具有重要意义。

只有建立健全的谈判机制，对谈判对象进行准入和退出管理，确定谈判内容和标准，加强信息公开和社会监督，才能够有效推动医保谈判工作的开展，为人民群众提供更加优质、安全、可及的药品保障。

国家医保准入谈判的原理

国家医保准入谈判的原理国家医保准入谈判原理是指将产品所需不同模式的高成本以负担比例来分担的原则。

国家医保准入谈判原则被用于国家医保层级，以确定政府与其授权的拥有的签约正式伙伴间的药品报价。

对于国家医保来说，谈判实质是在及时和公地补偿，以确定政府与拥有药品供应权的签约伙伴之间的最佳药品报价。

国家医保准入谈判的原理是用于确定药品报价，有助于国家医保政策的实施，以降低大家共担来降低使用药物总体成本和投资占用度，从而为社会节约医疗保障资金。

国家医保准入谈判的具体步骤包括：（1）谈判前的准备阶段：在事先的准备阶段，市场分析，行业研究，定期审查这些因素是必不可少的工作。

研究与协商，数据收集，多变量分析，行业经验分析，企业经营绩效等应当作为谈判前准备工作的主要方面。

（2）谈判：在这个阶段，需要注意，双方需要有足够的时间以获取有关行业发展情况以及政府正在推行的全面医疗保障方案等，有充分的时间让双方听取双方意见，形成双方的基本共识。

（3）谈判期间的意见确认：由双方的参与者对其提出的意见进行详尽的了解，也可以针对双方的意见合理特别。

此外，还可针对双方的要求或报价作出量力而行的评估，确保双方已经了解了药品的报价所基于的条件细节。

（4）定价：实施国家医保准入谈判的最终目的是为最终报价核算出一个合理的价格。

一般情况下，受费用模式准入政策影响，标准价格下定价往往产生了更高的成本，以此来抵消受保障群体应支付药品报价的负担。

（5）审计：审计阶段是确保国家医保准入谈判的正确性和可持续性的一个重要阶段。

审计，可以有效客观的确定最终谈判的结果的正确合理性，以及识别和处理错误。

对谈判结果进行审计，还可以有效控制和降低药品报价储备金的损失，并最大限度保护国家医保财政费用。

综上所述，国家医保准入谈判的原则是指将不同模式的高成本以负担比例来分担的政策。

国家医保准入谈判的步骤包括准备阶段、谈判、意见确认、订价和审计。

该原理也适用于其他具有多种相关影响因素的行业，以政府与其授权的拥有的签约正式伙伴间协商制定的最佳药品报价。

医疗保障体系下医疗救助的功能定位

China Health Insurance,Nov 2020, No.1116〉〉观察思考医疗保障体系下医疗救助的功能定位王宗凡（中国劳动和社会保障科学研究院北京 100029）【摘要】在深化改革的背景下，医疗救助应置于医疗保障整体框架下重新定位。

医疗救助对象既包括一般困难人群，也包括医疗费用支出性贫困人群，医疗救助应当对两类人群实行差异化医疗费用救助。

医疗救助实行适度托底，为防范医疗服务滥用，应保留一定的个人支付责任。

【关键词】医疗保障；医疗救助；托底；责任【中图分类号】 F840.684 C913.7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-3830 （2020） 11-16-3doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2020.11.005Function Orientation Of Medical Assistance Under Healthcare Security System Wang Zongfan(China Academy of Labor and Social Security Sciences, Beijing, 100029)【Abstract 】In the background of deepening reform, medical assistance should be repositioned under the overall framework of healthcare security system. The objects of medical assistance should include both the poor people in general and the people with catastrophic health expenditures. The medical assistance should carry out diﬀ erential level of medical expenses assistance to the two groups of people. Medical assistance should be provided at a moderate level. In order to prevent the abuse of medical service, allow level of personal out-of-pocket payment should be retained.【Key words 】healthcare security, medical assistance, basic support, responsibility 【收稿日期】 2020-9-7【作者简介】王宗凡，中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任、研究员，主要研究方向：医疗保障、社会保障。

国家医保谈判药品管理制度内容

国家医保谈判药品管理制度内容近年来，我国医疗保障体系不断完善，医保谈判药品管理制度作为其中的一项重要举措，旨在通过与药企的谈判，降低部分药品价格，减轻人民群众用药负担。

本文将从国家医保谈判药品管理制度的概念、目的、实施情况以及效果等方面进行详细阐述。

一、国家医保谈判药品管理制度的概念国家医保谈判药品管理制度是指国家医疗保障局与相关医药企业代表就部分药品的价格进行谈判，通过谈判达成共识，将谈判成功的药品纳入国家医保目录，按乙类药品报销，从而降低人民群众用药负担的一种管理制度。

这种管理制度旨在通过政府与药企之间的合作，实现药品价格的合理调整，提高医疗保障水平。

二、国家医保谈判药品管理制度的实施情况国家医保谈判药品管理制度自实施以来，已经取得了显著的成效。

2018年至2022年，国家医保局共组织了五轮谈判，共有数百种药品纳入医保目录。

其中，谈判药品的价格平均降幅超过50%，部分药品价格甚至下降了90%以上。

这些谈判药品涉及多个疾病领域，包括高血压、糖尿病、肿瘤、罕见病等，覆盖了广大人民群众的用药需求。

三、国家医保谈判药品管理制度的优点1. 降低药品价格：通过与药企的谈判，国家医保谈判药品管理制度能够有效降低药品价格，减轻人民群众用药负担。

这对于提高人民群众的生活水平、促进社会和谐具有重要意义。

2. 提高医疗保障水平：将谈判成功的药品纳入医保目录，按照乙类药品报销，使得广大人民群众能够享受到更加优质的医疗保障服务。

这对于提高人民群众的健康水平、促进社会公平具有重要意义。

3. 推动医药产业创新发展：国家医保谈判药品管理制度鼓励医药企业加大研发投入，推动医药产业创新发展。

这对于提高我国医药产业的国际竞争力、促进经济社会可持续发展具有重要意义。

4. 优化医保基金使用效率：通过谈判降低药品价格，可以有效减少医保基金支出，提高医保基金使用效率。

这对于保障医保基金的可持续性、促进医疗保障体系的健康发展具有重要意义。

国家医保谈判药品名词解释

国家医保谈判药品名词解释
国家医保谈判药品是指国家集中组织谈判确定的药品。

国家医保局为了大幅度降低临床必需、疗效确切但是价格较高的专利药及独家药品，与相关医药企业谈判、协商药品价格。

谈判成功达到降价目的的药物会纳入国家医保药品范围，也被称为“国谈药”。

国家医保谈判药品具有以下特点：
1. 降价幅度大。

国谈药是临床必需、疗效较好的药品，但通常价格较为昂贵。

通过与医药企业谈判、协商，可以达到大幅降价的目的。

2. 医保可报销。

国谈药由国家组织与医药企业谈判并确定支付标准，纳入医保报销范围的药品。

社保参保人在定点医疗机构申请国谈药，可以走医保报销，降低看病压力。

此外，为保障患者谈判药品的可及性，国家还建立了完善的“双通道”管理机制，以满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

以上内容仅供参考，如需更多信息，建议查阅国家医保局发布的文件或咨询专业律师。

医疗报销药品谈判制度范本

医疗报销药品谈判制度范本一、总则第一条为保障参保人员的基本医疗需求，合理控制药品费用，提高医疗保障水平，根据《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称医疗报销药品谈判制度（以下简称药品谈判制度），是指医疗保险经办机构与药品生产或销售企业，按照公平、公正、公开的原则，通过谈判确定药品采购价格和报销政策的一种机制。

第三条药品谈判制度的目标是实现药品价格合理化、药品供应稳定化、医疗保障高效化。

第四条医疗保险经办机构应按照本办法组织实施药品谈判工作，确保药品谈判制度的顺利实施。

二、药品谈判范围和对象第五条药品谈判范围包括国家基本医疗保险药品目录内的药品和符合条件的新药、特效药。

第六条药品谈判对象为药品生产或销售企业。

三、药品谈判程序第七条医疗保险经办机构应根据药品谈判范围，组织专家对药品进行评估，确定谈判药品的候选名单。

第八条医疗保险经办机构与药品生产或销售企业进行谈判，就药品价格、供应数量、质量保障等事项达成一致意见。

第九条谈判成功的药品，由医疗保险经办机构与药品生产或销售企业签订采购协议，明确药品价格、供应数量、质量保障、结算方式等事项。

第十条医疗保险经办机构应将谈判结果向社会公布，接受社会监督。

四、药品谈判价格管理第十一条药品谈判价格应遵循公平、合理的原则，既要保障药品生产企业的合理利润，又要确保参保人员的用药负担得到减轻。

第十二条医疗保险经办机构应根据药品谈判结果，制定药品的报销政策，包括报销比例、报销限额等。

第十三条医疗保险经办机构应根据药品市场价格变动和谈判结果，适时调整药品价格，确保药品价格的合理性。

五、药品供应与质量保障第十四条药品生产或销售企业应按照采购协议约定，向医疗保险经办机构供应药品，并保证药品的质量。

第十五条药品生产或销售企业应建立健全药品质量管理体系，确保药品质量符合国家相关法律法规要求。

六、监督管理第十六条医疗保险经办机构应加强对药品谈判过程的监督和管理，确保药品谈判的公平、公正、公开。

人力资源和社会保障部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知

人力资源和社会保障部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2010.03.09•【文号】人社厅函[2010]115号•【施行日期】2010.03.09•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文人力资源和社会保障部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知（人社厅函〔2010〕115号）各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：为深入贯彻落实《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号，以下简称《指导意见》），指导各地做好城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，经部领导同意，决定在2010年-2012年期间开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作。

经与地方协商，在部分有条件城市自愿申报的基础上，由相关省（区）批准，确定14个重点联系城市。

为做好门诊统筹重点联系工作，现就有关事项通知如下：一、主要任务开展门诊统筹重点联系工作的主要任务是，以重点联系城市为载体，搭建上下联动、相互交流的工作平台，着眼体制机制创新，共同探索适应门诊统筹的政策、管理和运行体系，帮助重点联系城市建立起保障有力、运转协调、机制健全、风险可控的门诊统筹办法，为其他统筹地区开展门诊统筹工作提供经验和参考。

二、重点联系城市主要工作一是制定和调整核心政策。

重点在于完善门诊统筹筹资、支付、基层医疗卫生服务平台利用、就医管理等关键制度。

二是创新和规范管理措施。

重点在于逐步探索解决首诊和双向转诊、门诊统筹结算方式和标准、门诊统筹医疗服务范围设定、门诊统筹协商谈判、定点协议管理和考核管理等难点问题。

三是加强运行评估分析。

重点在于逐步探索建立比较完善的门诊统筹统计指标体系、运行分析方法、门诊统筹评估体系等。

四是提升经办服务能力。

重点在于完善医保信息及网络系统建设、规范门诊就医经办服务内容及流程、提高管理服务水平等。

谈判机制成靶向药进医保突破口

整改。
“ 现在基层医疗机构良莠不齐，老百姓不愿去基层看病，大量的农民涌向县医院，县里的人部分转到市里，造成大医院就诊压力很大。” 庄一强认为，如果对基层医疗机构实行严格监管，保证就医质量，简单病症老百姓就会选择在基层医疗机构就医。
为参保人员向医疗服务提供方争取质优价廉的医疗服务。因此，建立医保谈判机制并使之发挥作用已是大势所趋。”
《医院领导决策参考））２
由于靶向治疗费用普遍较为昂贵，很多患者因经济原因无法继续治疗。在医保不能覆盖的情况下，制药企业也与慈善机构合作建立了一些患者援助项目，但依然无法解决多数患者的实际困难。关于推进靶向药物进入医保，中国工程院院士孙燕指出：在美国和欧盟，原创新药享受的待遇和中国大不相同，因为新药在上市之前已经历了少则５年、多则１０年的动物和人体试验。一旦监管部门批准其上市，就被认为是安全可靠的，将自动进入
先落地的药物。
目前，赫赛汀一个疗程的价格约为２Ｏ万元，按照江苏省已经公布的谈判价格，纳入医保后，参保人员个人自付费用约在３万一４万元。此前不久，浙江省人保厅刚刚将浙江贝达生产的盐酸埃克替尼片（商品名凯美纳）纳入该省医保支付范围，这也是国内首个被纳入省医保范围的国产靶向肿瘤治疗药物，单次使用价格约３０００元。在一些医保专家看来，尽管在全国范围内实施医保谈判仍有难度，但个别富裕省份仍有能力通过医保谈判的方式将更加昂贵的药物纳入医保支付。人保部社保研究所医疗保险研究室主任王宗凡认为： “ 随着医疗保险制度改革的不断深入，其工作重心将由制度建设转向强化管理服务，发挥集团购买者的作用，

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80中国社会保障·2011年第4期全民医保的实现，意味着我国医疗保险改革和发展进入一个新的阶段。

广大居民对医疗保险的期望将从能够拥有医保转变为能够获得质优价廉的医疗服务。

这就要求医保经办机构加强和完善医疗保险管理服务，即强化医保经办机构作为参保人代理方的角色和功能，通过与医疗服务提供方积极的谈判为参保患者购买质优价廉的医疗服务。

建立医疗保险谈判机制是进一步推进医疗保险改革的现实需要。

建立谈判机制必须首先了解和理解谈判机制。

为此，本文先着重介绍医保谈判机制建立的背景、涵义及作用。

医保谈判顺势而生顺应医保发展形势的变化。

从目前医疗保险的发展阶段来看，全民医保的实现意味着医疗保险改革重心将发生重大变化，将由制度建设转向强化管理服务，特别是针对医疗机构的医疗服务管理。

医保经办机构将在完善医疗服务管理中承担核心角色。

针对医疗机构的医疗服务管理实质上就是医疗保险经办机构履行服务购买的功能，即承担向医疗机构购买什么服务、如何支付费用以及如何监管所提供的医疗服务质量的责任。

因此，强化管理服务就是要强化医保经办机构的服务购买功能。

理论上说，医保经办机构与参保人之间的关系是一种委托代理关系。

参保人是委托方，将医疗保险费委托给医保经办机构管理，医保经办机构则是代理方，代替参保人群体用医疗保险缴费形成的医疗保险基金向医疗机构购买医疗服务。

而且，随着改革的不断推进，医保经办机构日渐强势，这也为经办机构强化医疗服务管理、更好地发挥服务购买功能创造了条件。

一方面，随着参保人群的迅速扩大，医疗机构就医人群中医保患者的份额也同步扩大，医疗机构的生存和发展也越来越依赖医保患者的就医和医疗保险支付的费用。

另一方面，医保经办机构通过多年医疗服务管理实践，结合经济学、管理学、医学，充分利用信息技术手段，逐步形成了一种综合性的医保管理专业技术能力，并可以利用这种独有的管理专业技术能力的强势来制衡和化解医疗机构医学专业技术能力的强势，从而可以对医疗机构施加越来越强大的制约。

医疗服务管理中行政管理方式存在很大局限，有待调整和变革。

以前，在医保覆盖面小、管理能力弱的情况下，医保经办机构不得不在医疗机构的监督管理中采用单向的行政管理手段：对医疗机构实施一定的强制性、命令式的管理，从而达到控制费用、维护参保人利对我国来说，医疗保险谈判是新生事物，为什么要谈判、谈判是什么、谈判的意义何在、谈判什么、如何谈判，都是需要探索的新课题。

因此，本刊将分期介绍探讨谈判机制建立的背景及作用，谈判方式的应用及评价，谈判机制的基本框架、制约因素及政策建议等，让读者能从理论上和实践上对谈判机制有一个完整的认识，以便为今后的工作开拓思路。

医疗保险谈判机制“释义”■文／王宗凡C F P81中国社会保障·2011年第4期益的改革目的。

比如，单方面制定医疗服务协议，确定和调整费用控制指标、费用支付指标，以及单方面制定针对医疗机构的监管办法、奖惩措施等。

医保经办机构强制性的行政管理虽有一定的积极效果，但也产生了不良的负面效应。

一是强制性的行政管理往往引起医院和医生的不满和反感。

在医院一方看来，医院与医保经办机构的关系仅仅是平等的合同（协议）关系，不是行政上的上下级管理与被管理的关系。

医保经办机构的强制性行政管理往往遭到医院的消极抵制甚至发生对抗、冲突。

二是医疗保险的行政化管理往往具有僵化、缺乏灵活性和适应性的缺陷，并不适应复杂、变化多样的医疗服务管理过程的实际需要。

当缺乏协商而强加在医疗机构身上的管理措施、管理指标不符合医疗机构的实际情况时，医疗机构往往会“上有政策、下有对策”。

比如，当医疗保险经办机构单方面制定的次均住院费用指标与医疗机构实际的次均费用水平相差较大、医疗机构提出的调整费用指标的意见又得不到医保经办机构的尊重时，医疗机构往往通过推诿费用高的危重病人、分解住院、降低医疗服务质量、将本应由医保支付的费用转嫁到患者个人身上等“对策”来化解其自身的经济风险。

而医疗机构的抵制性、抵抗性的“对策”往往产生不利于医疗保险改革目标实现的消极后果。

可以说，行政管理方式并不适应医疗保险经办机构针对医疗机构医疗服务管理的实际，医疗服务管理方式有待调整和变革。

协商谈判是医疗服务管理方式变革的方向。

完善医疗服务管理不仅仅意味着管理措施、管理办法的更新和调整，更意味着医疗服务管理方式的调整甚至变革。

国际上的公共管理的变革为我们提供了调整和变革的方向。

上世纪70年代开始，西方国家兴起了新公共管理运动，即把商业管理的理念和方法引入政府公共管理之中，运用市场机制对政府官僚制组织及其管理方式进行改造。

在我国，医保经办机构的医疗服务管理需要引入一定的市场机制来改造甚至替代缺乏灵活性、适应性的行政管理方式。

而市场机制在医疗保险医疗服务管理中的运用就是用协商谈判的管理方式来改造甚至替代行政管理方式，用协商谈判来体现服务购买双方的合同关系的平等性，用协商谈判的灵活性适应医疗服务管理的复杂性。

2009年，在新一轮医疗卫生体制改革中，医疗保险谈判机制的建立也被正式纳入新医改方案之中。

新医改提出的探索建立谈判机制恰好与完善医疗服务管理、强化医保经办机构服务购买者的功能、变革医疗服务管理方式的医疗保险改革的现实需要相吻合。

尽管过去医疗服务管理中协商方式也时有运用，但毕竟当时谈判的理念尚未形成，谈判也不是管理的常态，行政强制仍是主要的管理手段，新医改提出了建立谈判机制的要求，则为把谈判理念、谈判方式正式引入医疗保险医疗服务管理之中提供了政策导向和发展契机。

正确定位谈判机制谈判是指双方（或多方）为了各自的利益通过讨价还价、妥协让步而最终达成一致的一种互动方式和互动过程。

所谓医疗保险谈判机制是指：在医疗服务购买过程中，医疗保险经办机构以协商谈判的方式来协调与医疗服务提供方之间利益关系的一种互动机制。

首先，医疗保险谈判有两个主要的交往互动（谈判）主体，即医疗服务购买方——医保经办机构和医疗服务提供方——医疗机构、药品（以及其他医用材料）供应商。

必须明确的是，医保经办机构是以参保人代理人的身份来参与谈判，在谈判过程中必须代表参保人利益、为参保患者争取利益最大化。

当然，作为代理人，医保经办机构并不一定自动最大化参保人的利益，这就需要建立相应的激励、监督机制来促使其充分维护委托人的利益。

之所以把药品供应商也作为谈判的主体一方，是因为医保经办机构除了主要通过医疗机构为参保患者提供服务之外，也会为参保患者向药品生产企业或销售商直接购买药品。

更为重要的原因是，由于我国普遍存在医疗机构大量使用不必要的高价药、以药养医以及药品价格虚高的问题，医保经办机构有必要通过直接参与药品购买过程、通过直接向药品供应商团购药品来达到降低药价、控制医疗保险基金支出的目的。

当然，谈判主体可以是单个的机构、组织，双方之间开展个体谈判；也可以各自联合起来、分别形成联合性的谈判主体（如医疗保险经办机构联合会、医院协会），从而在更大范围内开展集体谈判。

其次，两个主体的交往互动方式是平等的协商、谈判。

一方面，协商谈判是一种合作、双赢的互动方式。

双方虽然存在利益分歧，但都有意愿相互合作，通过协商谈判、讨价还价、相互妥协达成双方都能接受的一致意见。

另一方面，协商谈判也是一种平等的互动方式，区别于具有行政的（或商业的）上下隶属关系的组织机构之间、以一方（上级）强制命令另一方（下级）服从接受为特点的互动方式。

谈判过程中，双方通过摆事实、讲道理，以理服人、靠数据说话，相互妥协，不是不顾对方反对、不让对方表达意见、不尊重对方利益关切而单方强行决定、迫使对方接受。

再次，谈判是由医保经办机构积极推动和主导的。

面临医保基金的支付压力和参保患者要求获得优质廉价的医疗服务的压力，医保经办机构必须主动、积极寻求与医疗机构开展团购医疗服务的谈判。

由于体制机制的原因，我国的医疗机构普遍存在大处方、大检查、以药养医问题，医疗保险经办机构更是需要通过主动的谈判来制约医疗机构、缩小不合理医疗服务的空间、挤压不合理的医疗费用支出。

医保经办机构必须从过去被动支付的“消极购买者”，转变成主动谈判的“积极购买者”。

第四，医疗保险谈判的目的是购买医疗服务。

谈判是供需双方主要围绕购82中国社会保障·2011年第4期买什么服务、如何支付费用的谈判。

因此，谈判过程中需要协调双方的利益关系。

在团购医疗服务的谈判过程中，既要体现医保方的利益——为参保患者争取到质优价廉的医疗服务，又要兼顾医疗服务提供方的利益——通过合理治疗获得合理的经济收益。

最后，所谓谈判“机制”就是将购买医疗服务的谈判过程机制化，即是将有关医疗服务购买的谈判方式、谈判内容、谈判时间和计划、谈判规则和程序、谈判结果的应用、谈判中和谈判结果执行中出现的争议的处理方式等政策化、规范化、制度化，使得谈判双方在一个共同达成、也共同遵守的基本规则框架内进行理性、有序的谈判。

在过去10多年的医疗保险医疗服务管理过程中，协商谈判的手段也时有运用，在制定协议文本、确定费用支付和费用控制指标、制定考核奖励办法等管理措施时，医保经办机构也多少会征求医疗机构的意见，与医疗机构进行一定的协商。

但总的来说，过去的医疗服务管理中有谈判、但无谈判“机制”。

谈判只是医保经办机构单方面使用、偶尔使用，且缺乏明确的规则规范，还远没有形成谈判“机制”。

即使现在开始建立谈判机制，也不可能一蹴而就，其建立需要一个渐进的过程，谈判需要逐步地机制化、制度化、规范化。

谈判机制的三大效应充分发挥团购效应。

医疗保险具有两大主要功能：保险功能和团购功能。

保险功能通常被广泛认知，但团购功能往往少有提及。

团购功能是指通过众多个人的共同缴费所形成的医疗保险基金实际上形成了一个强大的集团购买力量，作为医保基金管理者的医保经办机构可以凭借这一强大的经济实力向医疗服务提供方进行集团购买（团购），对医疗服务提供方施加强大的影响力。

而且，医保经办机构是专门化、组织化的管理机构，有实力、也有专业能力来开展与医疗服务提供方的积极谈判，发挥医疗保险的团购效应，为参保患者争取质优价廉的医疗服务。

不过，在10多年的医疗服务管理中，医疗保险的团购功能尚未得到足够重视，医疗保险经办机构往往是被动地支付费用，其购买者角色也尚未明确和强化。

因此，在医疗服务管理中引入谈判方式、建立谈判机制，就是要借此明确医保经办机构医疗服务团购者的角色，强化其团购功能，促进和推动医疗保险经办机构通过积极的谈判来充分发挥团购效应。

通过平等的协商谈判，协调和平衡供需双方的利益。

作为政府下属的公共组织的医疗保险经办机构代表和体现广大参保人的（公共）利益：维护医疗保险基金的安全（即控制费用）并利用基金购买到质优价廉的医疗服务，满足参保患者的医疗服务需求，而作为医疗服务提供方的医疗机构则有着明确的自身利益：通过提供医疗服务来获得经济收入的最大化。