病案管理质量管理制度

病历书写制度

(一)病历书写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。

(二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。必要时(如上级医师修改和过敏药物提示)可以按规定用红笔书写或者标注。

(三)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等叮以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

(四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)病历应当使用医学术语按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经本院执业医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由进修所在科室根据其工作的实际情况认定后书写病历。

(六)整个病案书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。

(七)正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与自己有关的记录—律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日期，签署全名。修改时保持原记录清楚、可辨。未修改时用蓝黑墨水笔签名， 以示负责。

(八)因抢救急危患者， 未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。

(九)入院时的诊断一律写“初步诊断”，记于病历纸的右半侧。患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”，记于病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者入院后48小时内完成， 并注明日期、时间。凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的；上级医师或值班医师应用红笔做出修正诊断，记录于病历纸中缉左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。主要疾病确诊后，及时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断的下方，包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断由住院医师记录，主治医师审查后加签名。

(最新版)医院病案质量管理制度

一、总则

1.1 为加强医院病案质量管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。

1.2 本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室及其工作人员。

1.3 病案质量管理应遵循以下原则：

（1）以患者为中心，确保病案质量；

（2）预防为主，持续改进；

（3）明确责任，强化考核；

（4）全员参与，共同提高。

二、组织架构与职责

2.1 医院成立病案质量管理委员会，负责全院病案质量管理的组织、协调、监督和考核工作。

2.2 病案质量管理委员会下设办公室，挂靠在医务部门，负责病案质量管理的日常工作。

2.3 各临床科室、医技科室设立病案质量管理小组，负责本科室的病案质量管理工作。

2.4 各级病案质量管理组织应履行以下职责：

（1）制定病案质量管理制度和规范；

（2）组织病案质量培训与考核；

（3）监督病案质量改进措施的落实；

（4）定期分析病案质量现状，提出改进措施；

（5）对病案质量事故进行调查处理。

三、病案质量控制

3.1 病案质量控制分为以下几个阶段：

（1）入院评估；

（2）病程记录；

（3）手术及操作记录；

（4）出院记录；

（5）病案归档。

3.2 各阶段质量控制要求如下：

（1）入院评估：全面、准确、及时地收集患者病史和体征信息；

（2）病程记录：详细记录病情变化、诊疗过程和治疗效果；

（3）手术及操作记录：规范记录手术及操作过程、术中情况和术后处理；

（4）出院记录：总结诊疗经过、疗效和出院医嘱；

（5）病案归档：确保病案完整、准确、规范。

四、病案质量评价与反馈

4.1 病案质量管理委员会定期组织病案质量评价，对临床科室、医技科室的病案质量进行评分。

4.2 评价内容包括：

（1）病案完整性；

（2）病案准确性；

（3）病案规范性；

（4）病案及时性。

4.3 病案质量管理委员会根据评价结果，对病案质量存在的问题进行反馈，并提出改进措施。 4.4 各临床科室、医技科室应认真落实改进措施，提高病案质量。

中医病案质量管理制度

一、目的

本制度旨在明确中医病案的质量标准与规定，规范病历书写要求，确保病情记录与诊断过程的完整性，强化中医辨证论治思路及应用，保护患者隐私，规定归档和借阅流程，建立病案质量检查与评估机制，并实施人员培训与考核措施，以实现持续改进和监督检查。

二、病案质量标准与规定

1. 病案应客观、真实、完整，反映患者就诊全过程，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗、护理等。

2. 病案书写应规范、准确、清晰，易于理解。

3. 病案应保持整洁，不得有涂改、增删、伪造等行为。

4. 电子病案应符合相关法律法规和标准要求。

三、病历书写规范与要求

1. 病历应按照规定的格式和内容书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

2. 体格检查和实验室检查应详细记录检查结果。 3. 诊断过程应有完整的病情记录和医师分析意见。

4. 治疗计划应明确，包括治疗方案、用药情况、治疗时间等。

5. 护理记录应详细记录患者的生命体征、饮食、心理状况等。

四、病情记录与诊断过程的完整性

1. 病情记录应全面、详细，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

2. 诊断过程应完整，包括病史分析、体格检查、实验室检查、会诊情况等。

3. 治疗方案应充分考虑患者的病情、体质等因素，制定合理的治疗计划。

4. 病情变化应及时记录和处理。

五、中医辨证论治思路及应用

1. 中医病案应体现辨证论治思路，根据患者的证候表现进行综合分析，制定个体化的治疗方案。

2. 中药治疗应针对患者的具体病情进行辨证施治，注重中药的性味归经、配伍禁忌等。

3. 中医适宜技术的应用应符合规范要求。

六、患者隐私保护与信息管理

1. 病案中涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。

2. 电子病案应采取安全措施，防止未经授权的访问和泄露。

3. 患者信息的管理和使用应符合相关法律法规要求。

七、归档和借阅流程规定

第1页共18页 病案管理制度

一、住院患者应有完整的病案。患者出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案需在病人出院后一周内完成并上交。上交时注意检查首页各栏是否完整，同时要做好分类，依序整理，装订成册。

二、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还病案室，病案室做好相应的记录，设定归还时间。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。跨年度病案一律不准出借，必要时需经医务科批准，当场摘录病史。

三、各科室病历质控员要严格审核本科室病案质量，如被医院质控部门再次审核发现病案问题，将直接计入季度考核中，不再提示。

四、此规定自____年____月____日起实行。

____张氏回医正骨医院

医务科____年____月____日

病案管理制度

病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度

(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位第2页共18页 置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。