病案管理质量管理制度

病案管理制度

一、病案管理组织

1. 医院病案管理委员会由分管院长，医院法律顾问，医务，护理，质量管理，信息等相关职能部门和临床，医技医疗护理专家及病案室主任等组成。

2. 病案管理委员会的职责：

(1) 在分管院长的领导下，根据有关法律，法规及规章，规范，制定本院病历书写，病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗，教学和科研服务；

(2) 定期对病案管理工作进行督促，检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅，查询，受理复印或者复制病历资料的相关制度；

(3) 根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师，护理人员写好，用好病案的要求；

(4) 组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；

(5) 组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

(6) 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高； (7) 定期听取病案室对病案管理的情况报告；

(8) 定期向院长，分管院长提交病案管理委员会的工作报告。

二、病案管理

1. 病案室工作职责

(1)在医务科长的领导下，根据相关法律，法规和规章，规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

(2)负责集中管理全院病案，按时收取出院(包括死亡)病员的全部病案；对出院病人病案进行整理，查核，登记，编码，装订以及保管；

(3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改，填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

(4)根据临床，教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；

(5)根据相关法律法规，负责办理病案查询，受理病历的复印，复制病历资料等工作；

(6)配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

病案质量管理制度

一、概述

病案质量管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，是医院为提高医疗质量和服务水平，保障患者权益，促进全院质量持续改进而采取的一项有效措施。本制度是医院病案管理工作的基本规范，旨在规范病案管理工作流程，明确病案管理责任，加强对病案质量的监控和评估，确保病案质量的准确性、完整性和规范性。

二、病案管理机构设置

医院设立了病案管理科，主要负责医院病案管理工作的组织协调和监督指导。其组织架构如下：

1.病案管理科设有科长负责全科工作的组织协调，副科长负责病案质量管理相关工作的具体操作。

2.下设病案质量管理组，负责病案质量监督、评估和改进工作。

3.下设病案归档组，负责病历的整理、归档和管理。

三、病案管理流程

1.病案管理的全程管理流程包括病案开立、整理、归档和质量评价等环节。

2.病案管理科要建立病案管理手册，明确各环节的工作流程和标准操作规程。

3.医院要建立病案管理信息化系统，实现病案电子化管理。

四、病案质量监督和评估

1.医院要定期开展病案质量评价工作，对病案质量进行监督和检查。

2.病案管理科要建立病案质量检查和评估制度，对病案的完整性、准确性和规范性进行评价。

3.医院要建立病案质量评价标准，根据标准进行病案质量分级评定，定期发布评价结果。

五、病案质量改进措施

1.医院要组织开展病案质量改进活动，针对评价结果中存在的问题和不足，采取有效措施加以改进。

2.病案管理科要建立病案质量改进计划，明确改进目标和措施，追踪改进效果。

3.医院要定期组织病案管理人员进行培训，提高其病案管理水平和质量意识。 六、病案质量管理的目标

1.提高病案质量，保证病案信息的真实性和完整性。

2.规范医疗行为，提高医疗服务水平，保障患者权益。

3.促进医院全面质量管理，推动医院质量不断提升。

综上所述，医院要加强病案质量管理，建立规范的管理制度，完善管理体系，提高病案管理水平和质量，确保医疗安全和患者满意度，促进医疗质量持续改进和提升。

病历书写制度

(一)病历书写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。

(二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。必要时(如上级医师修改和过敏药物提示)可以按规定用红笔书写或者标注。

(三)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等叮以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

(四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)病历应当使用医学术语按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经本院执业医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由进修所在科室根据其工作的实际情况认定后书写病历。

(六)整个病案书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。

(七)正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与自己有关的记录—律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日期，签署全名。修改时保持原记录清楚、可辨。未修改时用蓝黑墨水笔签名， 以示负责。

(八)因抢救急危患者， 未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。

(九)入院时的诊断一律写“初步诊断”，记于病历纸的右半侧。患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”，记于病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者入院后48小时内完成， 并注明日期、时间。凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的；上级医师或值班医师应用红笔做出修正诊断，记录于病历纸中缉左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。主要疾病确诊后，及时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断的下方，包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断由住院医师记录，主治医师审查后加签名。

(最新版)医院病案质量管理制度

一、总则

1.1 为加强医院病案质量管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。

1.2 本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室及其工作人员。

1.3 病案质量管理应遵循以下原则：

（1）以患者为中心，确保病案质量；

（2）预防为主，持续改进；

（3）明确责任，强化考核；

（4）全员参与，共同提高。

二、组织架构与职责

2.1 医院成立病案质量管理委员会，负责全院病案质量管理的组织、协调、监督和考核工作。

2.2 病案质量管理委员会下设办公室，挂靠在医务部门，负责病案质量管理的日常工作。

2.3 各临床科室、医技科室设立病案质量管理小组，负责本科室的病案质量管理工作。

2.4 各级病案质量管理组织应履行以下职责：

（1）制定病案质量管理制度和规范；

（2）组织病案质量培训与考核；

（3）监督病案质量改进措施的落实；

（4）定期分析病案质量现状，提出改进措施；

（5）对病案质量事故进行调查处理。

三、病案质量控制

3.1 病案质量控制分为以下几个阶段：

（1）入院评估；

（2）病程记录；

（3）手术及操作记录；

（4）出院记录；

（5）病案归档。

3.2 各阶段质量控制要求如下：

（1）入院评估：全面、准确、及时地收集患者病史和体征信息；

（2）病程记录：详细记录病情变化、诊疗过程和治疗效果；

（3）手术及操作记录：规范记录手术及操作过程、术中情况和术后处理；

（4）出院记录：总结诊疗经过、疗效和出院医嘱；

（5）病案归档：确保病案完整、准确、规范。

四、病案质量评价与反馈

4.1 病案质量管理委员会定期组织病案质量评价，对临床科室、医技科室的病案质量进行评分。

4.2 评价内容包括：

（1）病案完整性；

（2）病案准确性；

（3）病案规范性；

（4）病案及时性。

4.3 病案质量管理委员会根据评价结果，对病案质量存在的问题进行反馈，并提出改进措施。 4.4 各临床科室、医技科室应认真落实改进措施，提高病案质量。