病案管理质量管理制度

病案管理制度

一、病案管理组织

1. 医院病案管理委员会由分管院长，医院法律顾问，医务，护理，质量管理，信息等相关职能部门和临床，医技医疗护理专家及病案室主任等组成。

2. 病案管理委员会的职责：

(1) 在分管院长的领导下，根据有关法律，法规及规章，规范，制定本院病历书写，病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗，教学和科研服务；

(2) 定期对病案管理工作进行督促，检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅，查询，受理复印或者复制病历资料的相关制度；

(3) 根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师，护理人员写好，用好病案的要求；

(4) 组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；

(5) 组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

(6) 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高； (7) 定期听取病案室对病案管理的情况报告；

(8) 定期向院长，分管院长提交病案管理委员会的工作报告。

二、病案管理

1. 病案室工作职责

(1)在医务科长的领导下，根据相关法律，法规和规章，规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

(2)负责集中管理全院病案，按时收取出院(包括死亡)病员的全部病案；对出院病人病案进行整理，查核，登记，编码，装订以及保管；

(3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改，填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

(4)根据临床，教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；

(5)根据相关法律法规，负责办理病案查询，受理病历的复印，复制病历资料等工作；

(6)配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

病案质量三级管理制度

医院应成立病案质量管理委员会，各科室及病案室下设质控、质检小组，以上组织在业务副院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。

一级管理：

病房(专科)主治医师(质控医师)应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：

病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予以完善、纠正、修补。

三级管理：

医务科、质控办负责定期组织病案质量检查(医务科负责终末病历检查，质控办负责环节病历检查)，每月至少抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员一定要进行严格的岗前病案书写培训，上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。

中医病案质量管理制度

一、目的

本制度旨在明确中医病案的质量标准与规定，规范病历书写要求，确保病情记录与诊断过程的完整性，强化中医辨证论治思路及应用，保护患者隐私，规定归档和借阅流程，建立病案质量检查与评估机制，并实施人员培训与考核措施，以实现持续改进和监督检查。

二、病案质量标准与规定

1. 病案应客观、真实、完整，反映患者就诊全过程，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗、护理等。

2. 病案书写应规范、准确、清晰，易于理解。

3. 病案应保持整洁，不得有涂改、增删、伪造等行为。

4. 电子病案应符合相关法律法规和标准要求。

三、病历书写规范与要求

1. 病历应按照规定的格式和内容书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

2. 体格检查和实验室检查应详细记录检查结果。 3. 诊断过程应有完整的病情记录和医师分析意见。

4. 治疗计划应明确，包括治疗方案、用药情况、治疗时间等。

5. 护理记录应详细记录患者的生命体征、饮食、心理状况等。

四、病情记录与诊断过程的完整性

1. 病情记录应全面、详细，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

2. 诊断过程应完整，包括病史分析、体格检查、实验室检查、会诊情况等。

3. 治疗方案应充分考虑患者的病情、体质等因素，制定合理的治疗计划。

4. 病情变化应及时记录和处理。

五、中医辨证论治思路及应用

1. 中医病案应体现辨证论治思路，根据患者的证候表现进行综合分析，制定个体化的治疗方案。

2. 中药治疗应针对患者的具体病情进行辨证施治，注重中药的性味归经、配伍禁忌等。

3. 中医适宜技术的应用应符合规范要求。

六、患者隐私保护与信息管理

1. 病案中涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。

2. 电子病案应采取安全措施，防止未经授权的访问和泄露。

3. 患者信息的管理和使用应符合相关法律法规要求。

七、归档和借阅流程规定

病案质控工作制度

一、目的

为规范医院病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关法规，结合医院实际，制定本制度。

二、组织架构

1. 成立病案质量管理委员会，由院长或者业务副院长担任主任，相关部门负责人担任成员。

2. 设立病案质量管理科，负责病案质量的日常管理和监督工作。

三、工作职责

1. 病案质量管理委员会职责：

（1）制定病案质量管理相关政策、制度和标准。

（2）监督病案质量管理工作的实施，对重大病案质量问题进行调查和处理。

（3）定期分析病案质量情况，提出改进措施。

2. 病案质量管理科职责：

（1）组织实施病案质量管理工作，对病案质量进行日常监督和检查。

（2）对病案质量问题进行及时处理，并向病案质量管理委员会报告。

（3）定期对病案质量进行统计分析，并向病案质量管理委员会汇报。

四、病案质量控制措施

1. 病案书写规范

（1）各级医师应按照病案书写规范要求，认真书写病历。

（2）病历应真实、客观、完整、准确地反映患者病情和诊疗过程。

（3）病历书写应清晰、规范，不得随意涂改、删除。

2. 病案审核与审批 （1）病案应经过科室质控组长、科室副主任医师（或主治医师）和医务科质控医师三级审核。

（2）各级审核人员应按照职责分别对病案进行审核，确保病案质量。

（3）病案审批应由具有相应资质的医师进行，不得越权审批。

3. 病案质控检查

（1）病案质量管理科应定期对病案进行质控检查，发现问题及时反馈并督促整改。

（2）医务科质控医师应定期对出院病案进行三级质控，对存在的问题进行记录和反馈。

（3）科室应建立病案质控制度，开展病案评比和奖惩措施。

4. 病案管理培训与教育

（1）医院应定期组织病案管理培训，提高医务人员病案质量管理意识。

（2）医务人员应积极参加病案管理培训，提高病案书写和质控能力。

五、奖惩制度

1. 对病案质量管理工作中做出突出成绩的科室和个人，给予表彰和奖励。