一次性使用心电电极不良事件报告书写

质量报告医疗安全不良事件分析报告(3篇)报告一：手术室安全不良事件分析报告一、引言本报告对某三级甲等医院手术室在过去一年内发生的安全不良事件进行回顾性分析，旨在提高手术室安全管理水平，保障患者安全。

二、不良事件概述1. 事件数量：共发生不良事件35例，其中Ⅰ级事件（对患者造成暂时性伤害）23例，Ⅱ级事件（对患者造成永久性伤害）9例，Ⅲ级事件（对患者造成死亡）3例。

2. 事件类型：主要包括手术器械问题、手术操作失误、麻醉相关并发症、术后感染等。

三、具体案例分析1. 手术器械问题：共发生8例，占不良事件的22.9%。

其中，2例因器械故障导致手术暂停，1例因器械遗留患者体内导致二次手术。

2. 手术操作失误：共发生12例，占不良事件的34.3%。

主要包括术中误伤周围组织、手术部位选择错误等。

3. 麻醉相关并发症：共发生9例，占不良事件的25.7%。

其中，2例因麻醉药物过敏导致严重过敏反应，1例因麻醉深度不当导致患者术中苏醒。

4. 术后感染：共发生3例，占不良事件的8.6%。

均为切口感染，经积极治疗后好转。

四、原因分析1. 人员因素：医护人员业务水平参差不齐，部分人员对手术风险认识不足。

2. 设备因素：手术器械维护、消毒不到位，部分设备老化。

3. 管理因素：手术室管理制度不健全，监管不到位。

4. 患者因素：患者体质特殊，对麻醉药物过敏。

五、改进措施1. 加强医护人员培训，提高业务水平。

2. 完善手术器械管理制度，确保设备安全。

3. 强化手术室安全管理，提高监管力度。

4. 加强患者术前评估，降低手术风险。

报告二：输液安全不良事件分析报告（报告结构与报告一类似，以下为部分内容）二、不良事件概述1. 事件数量：共发生不良事件42例，其中Ⅰ级事件28例，Ⅱ级事件12例，Ⅲ级事件2例。

2. 事件类型：主要包括药物错误、输液反应、静脉炎、穿刺失败等。

三、具体案例分析1. 药物错误：共发生15例，占不良事件的35.7%。

不良事件报告书写范文
一、基本信息
事件名称：XXXX事件
事件类型：XXXX
事件发生时间：XXXX年XX月XX日
事件发生地点：XXXX
涉及人员：XXXX
事件描述：简述事件的发生过程、涉及人员、时间、地点等基本情况。

二、事件经过
详细描述事件的起因、经过和结果，包括涉及人员的行为、操作和决策，以及事件对人员、财产和环境的影响。

三、原因分析
根据事件调查和了解的情况，分析事件发生的原因，包括技术、管理、设备、人为等方面。

四、处理措施
针对事件原因，提出具体的处理措施，包括纠正措施、预防措施和改进措施等，确保类似事件不再发生。

五、责任认定
根据事件的调查和分析结果，认定相关责任人，提出处理意见和处罚建议。

六、总结与建议
对整个事件进行总结，提出改进建议和意见，为今后的工作提供参考和借鉴。

护理不良事件报告书写范文案例尊敬的领导：您好！我作为一名护士，有责任向您汇报一起护理不良事件，以便我们共同分析原因，制定改进措施，提高护理质量，确保患者安全。

现将事件经过及处理情况报告如下：一、事件经过患者，男，65岁，因“突发心悸、气促”入院。

入院时，患者神志清楚，精神较差，心率120次/分，血压90/60mmHg。

经过紧急检查和评估，诊断为“急性心力衰竭”。

患者入住心内科病房，接受相应的治疗和护理。

入院第二天，患者在输液过程中，发生了一次不良事件。

当时，我正在为患者输液，由于疏忽，未仔细检查输液袋，导致输液管中进入了空气。

患者在输液过程中突然感到胸闷、呼吸困难，立即告知我。

我立即停止输液，并进行紧急处理，最终患者症状缓解。

二、事件原因分析1. 护理人员疏忽：在此次事件中，我未严格按照护理流程进行检查，未能及时发现输液管中的空气，导致不良事件发生。

2. 护理流程不完善：我病房的护理流程中，未对输液管进行检查的具体要求，导致我在操作过程中疏忽。

3. 患者教育不足：虽然我病房的护理流程中，有对患者进行输液相关教育的要求，但在实际操作过程中，我并未对患者进行充分的输液注意事项教育。

三、事件处理1. 立即停止输液，并给予患者相应处理。

2. 向患者及家属解释情况，取得他们的理解和支持。

3. 主动向患者道歉，并表示我们会认真分析原因，改进工作，确保类似事件不再发生。

4. 针对此次事件，我进行了深入的反思，并在科室会议上汇报了事件经过，与大家共同分析原因，制定改进措施。

5. 加强护理人员培训：对护理人员进行输液操作相关知识培训，提高她们的业务水平。

6. 完善护理流程：修订输液操作流程，明确输液检查要求，确保护理工作顺利进行。

7. 加强患者教育：对患者进行输液注意事项教育，提高他们的自我防护意识。

四、事件反思1. 提高护理人员的责任意识：作为护理人员，我们要时刻保持高度的责任心，严格遵循护理流程，确保患者安全。

20X X年06月不良事件上报情况汇总分析为保证患者医疗安全，消除安全隐患,促进医院流程优化及质量持续改进，现将6月不良事件上报情况汇总分析如下：一、基本情况6月全院共上报不良事件64例，重复2例，有效62例。

其中，医疗医技不良事件36例，护理不良事件10例，职业暴露事件3例，输血不良事件0例,行政后勤事件0例；药物不良反应事件6例,器械事件7例。

1、不良事件汇总表：事件类型总数有效事件无效事件医疗医技不良事件38 36 2护理不良事件10 10 0职业暴露事件 3 3 0输血不良事件0 0 0行政后勤不良事件0 0 0药物不良反应事件 6 6 0器械不良事件7 7 0合计64 62 22、各科室上报不良事件具体分布情况3、药品、器械不良事件汇总分类：4、医疗医技、护理不良事件分类汇总：会诊记录不及时 1病历书写不规范 1仪器设备故障 1汇总36 汇总13 5、全院医技组、护理组及院感职业暴露的不良事件上报分级情况：等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件例数0 0 19 30占比0 0 38.8% 61.2%二、上报时限统计医疗、护理共上报49例，超时间上报共10例，正常时限上报率79.6%。

序号超时上报科室上报天数1 消化内科（护理）92 消化内科（医疗） 53 妇产科（医疗） 64 妇产科（护理） 45 骨科（医疗） 66 骨科（医疗）7三、主要存在问题：1、通过本月不良事件上报反映出医、护对核心制度的执行均有漏洞；2、病历、护理文书、检查检验申请单等书写不规范；3、医-护、医-患间等沟通不到位；4、超时限上报，或上报时间不真实；四、原因分析：1、工作中核心制度执行、监管不到位；2、各科室对医疗隐患及安全管理不够重视；3、部分科室对不良事件上报管理有仍有应付心理，对日常工作中真正存在问题的整改不到位；4、对不良事件不能够及时识别并上报；5、医护人员专业业务能力待提高；6、职能部门审核及监管不及时；五、整改要求：1、要求医务科、护理部对本月高频发生的不良事件作PDCA分析；2、科室加强不良事件管理,做到及时上报、不漏报、规范上报；3、各科室不良事件上报专员对本科室不良事件上报质量把关；4、相关职能部门加强核心制度执行的监管力度；5、质控办加强对不良事件规范上报的督促提醒。

不良事件会议记录第一篇：不良事件会议记录时间：2012年4月10日16：30分地点：小会议室人员：各科护士长内容：1、奖励1-3月份填报医疗器械不良事件监测报告的相关科室2、分析1-3月份医疗器械不良事件监测情况及整改措施1、我院第一季度各科室报送情况为：肾内科2例，传染病ICU室4例。

奖励肾内科20元，传染病ICU室40元。

2、1季度不良事件的主要表现是深圳益心达的一次性使用无菌静脉导管包质量存在一定问题，针头脱落，静脉导管与输液器连接口开裂，我们已通知供应商更换这一批次商品，也请护士长严密关注，以免对患者造成不必要的伤害。

时间：2012年5月8日16：30分地点：小会议室人员：各科护士长内容：1、印发医疗器械不良事件监测主要临床表现2、讲解医疗器械不良事件监测报告填报1、我们经过分析，整理，现在把医疗器械不良事件监测主要临床表现印发给各科室，希望护士长组织科室人员认真学习，所有人员均能熟练掌握不良事件的各种临床表现。

2、对于医疗器械不良事件监测报告填报，个别科室都不能规范填写，很多重要的内容存在缺项，现在我分ABCD逐一向大家讲达。

A患者资料：（1）姓名、年龄（可以不填写出生日期）、性别、电话都是容易填写的。

（2）唯一需要强调的是预期治疗疾病与作用这一项，要填写患者住院主要治疗何种疾病及使用医疗器械的目的，比如应急科的患儿使用一次性输液器出现不良事件，这项要疾病名称填写：治疗手足口病，使用器械目的：输液治疗。

B不良事件情况：（1）事件主要表现：器械故障具体填写，如输液器针头连接处漏水；主要伤害如增加病人痛苦。

（2）事件发生日期、发现日期、使用场所都是非常容易填写的。

（3）重点讲一下事件陈述这项：要填写器械使用时间、使用目的、使用依据、不良事件情况（具体填写器械故障）、对受害者影响、采取治疗措施时间、采取治疗措施、好转时间。

要注意四个时间的描述，要具体要时分。

C医疗器械情况：（1）要严格对照产品包装完整无误的填写注册证号、产品名称、商品名称、企业名称、地址、联系电话、规格型号、编号、批号、有效期、生产期、使用期。

检验科医疗器械不良事件报告表范文一、基本信息。

1. 事件发生单位。

单位名称：[医院具体名称]检验科。

联系地址：[详细地址]邮政编码：[具体邮编]联系电话：[电话号码]2. 报告人信息。

姓名：[你的名字]职务/职称：[如检验技师之类]联系电话：[你的电话]E mail：[如有可填写]3. 不良事件涉及医疗器械信息。

器械名称：[具体医疗器械名称，比如某品牌的血液分析仪] 器械型号：[型号代码]生产企业名称：[企业全称]生产企业地址：[详细地址]产品编号：[设备的编号]注册证号：[注册证编号]购买日期：[具体日期]使用日期：[开始投入使用的日期]二、不良事件情况。

1. 事件发生时间。

那是一个忙碌的早晨，就像往常一样，大家都在检验科里忙得晕头转向的。

大概是[具体时间]的时候，这个事儿就发生了。

2. 事件表现描述。

嘿呀，这个[医疗器械名称]突然就跟抽风了似的。

原本它测血液样本各项指标的时候，那可是稳稳当当的，就像个老黄牛一样踏实。

可那天呢，它给出来的白细胞计数结果那叫一个离谱，高得就像火箭蹿上天了。

而且啊，它还时不时地发出一些奇怪的嗡嗡声，就好像在跟我们抗议说“我不舒服，我要罢工”似的。

我们又重新检测了几次，用的都是正常的样本，结果还是乱七八糟的，不是这个指标错得离谱，就是那个数值完全不符合逻辑。

3. 事件发生的影响。

这可把我们给害惨喽！您想啊，检验科的结果那是给医生诊断的重要依据啊。

这一出错，就像给医生的眼睛蒙上了一层雾，医生都懵了，不知道该怎么准确判断病人的病情了。

我们得重新手动检测那些样本，本来就忙得脚不沾地，这又得多花好多时间，搞得后面排队等结果的病人都等得不耐烦了，就像热锅上的蚂蚁一样，一个劲儿地催。

4. 事件处理情况。

我们当时就赶紧先停止使用这个调皮的家伙了。

然后呢，我们把它的电源拔了又插，就像哄小孩似的，希望它能好起来，可没什么用。

接着，按照手册上的基本故障排查方法，检查了一些连接线啊、传感器之类的，也没发现什么明显的问题。

医疗器械不良事件举例（仅供参考，实际上报以临床表现及治疗为准）：要求格式：患者何原因在何地使用何种医疗器械，何时出现何不良事件，何时采取何措施，何时终结，何结果。

1.患者于2013年9月2日因皮肤挫裂伤入院治疗，医生在给予清创处理后进行包扎，用胶布固定。

1日后患者感觉胶布黏贴处瘙痒，发现有皮疹，随即用纱布绷带固定，一天后症状减轻。

2.患者因颈椎病于2012年11月23日来院就诊，给予使用颈腰椎牵引器进行牵引，使用前检查无误，在使用12分钟时突然发生漏气，随即停止使用，进行更换新的后，使用正常，未对患者造成影响。

3.2013年09月02日上午9:00左右，护理人员遵医嘱为该患者给予静脉用药时，在患者的静脉输液过程中，护理人员巡视病房时、责任护士发现该患者使用正在输液的输液器莫菲滴管内已无液体，但发现输液药袋中还有余液体约120ml左右，及时发现后立即更换另一输液器进行输液，护理人员并定时、及时巡视病房，观察更换输液器后、输液滴速用药正常。

4.患者因锁骨骨折，于2013年8月5日来我院就诊，行切开复位内固定术，使用电刀切割，使用时发现高频手术设备无输出，减缓手术进程。

经检查，为高频手术电极故障。

遂更换新的高频手术电极，继续手术。

5.患者因“腹股沟部出现可复性肿块1年余，加重1周”于2013年9月7日，遂来我院门诊就治，门诊以“腹股沟斜疝”收入我院给予手术治疗。

在2012年9月10日上午9点给予手术治疗过程中使用该公司高频手术电极（高频手术电刀柄）切割时，使用15mim后出现电刀变钝不快，不利于手术进行，随即更换新的电刀。

6.2014年6月20日患者因足月妊娠前来就诊，入院后行刨宫术使用导尿管导尿2小时候患者自行感觉尿道口周围有瘙痒感检查发现皮疹，立即停止使用并清洗，更换其他批次导尿管，导尿正常，原因分析：导尿管质量不合格，机体对导尿管敏感。

7.患者于2013.10.08因急性尿潴留住院，需行导尿术，在入院后半小时给予用一次性使用无菌导尿管导尿，导尿进行20分钟后发现尿液顺导尿管外壁漏出，立即给予更换导尿管，重新导尿，增加患者病痛。