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2016中国最新分娩镇痛专家共识发布之马矢奏春创一、分娩镇痛原则分娩镇痛遵循自愿、平安的原则,以到达最年夜水平地降低产妇产痛,最小水平地影响母婴结局为目的.分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛).当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时,在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下,根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法,但必需加强监测和管理,以防危险情况发生.本共识主要针对椎管内分娩镇痛.二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛平安及顺利实施的基础.评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等.1.病史：产妇的现病史,既往史,麻醉手术史,药物过敏史,是否服用抗凝药物,合并症,并存症等.2.体格检查：基本生命体征,全身情况,是否存在困难气道,脊椎间隙异常,穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证.3.相关实验室检查：惯例检查血惯例、凝血功能；存在合并症或异常情况者,进行相应的特殊实验室检查.三、分娩镇痛适应证1.产妇自愿.2.经产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等).四、分娩镇痛禁忌证1.产妇拒绝.2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者.3.椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等,以及影响穿刺把持等情况.五、分娩镇痛前准备(1)麻醉机；(2)多功能心电监护仪；(3)气道管理用品,包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；(4)吸痰器、吸痰管、负压吸引器；(5)供氧设备,包括中心供氧、氧气瓶、面罩；(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；(8)加压加热输血设备、加热毯；(9)抢救车,包括抢救物品及药品.局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等),阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等),配置药品的生理盐水,急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等),消毒液,抢救设备及麻醉药品由专人负责维护弥补、按期检查并做挂号.椎管内分娩镇痛的把持要求在无菌消毒房间实施,严格依照椎管内麻醉穿刺要求规范把持,防止发生感染.(1)产妇进入产房后防止摄入固体食物,可饮用高能量无渣饮料；(2)签署分娩镇痛同意书(产妇自己或委托人)；(3)开放静脉通路.六、分娩镇痛开始时机目前,已有年夜量临床研究及荟萃分析标明,潜伏期开始椎管内镇痛其实不增加剖宫产率,也不延长第一产程.因此,不再以产妇宫口年夜小作为分娩镇痛开始的时机,产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施.七、分娩镇痛流程为完善实施分娩镇痛可参考下列步伐(图1).八、分娩镇痛实施方法硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合,是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一,而且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时,可直接用于剖宫产麻醉.1.1 把持方法：(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征；(2)选择L2-3或L3-4间隙,严格按椎管内穿刺把持规范进行硬膜外穿刺,向头端置入硬膜外导管；(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml,观察3~5min,排除导管置入血管或蛛网膜下腔；(4)若无异常现象,注入首剂量(表1),继续进行生命体征监测；(5)丈量镇痛平面(维持在T10水平),进行VAS疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评分；(6)助产士惯例观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理；(7)镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵,根据疼痛水平调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度；(8)观察并处置分娩镇痛过程中的异常情况,填写分娩镇痛记录单；(9)分娩结束观察2h,产妇无异常情况离开产房时,革除硬膜外导管返回病房.1.2 经常使用分娩镇痛的药物浓度及剂量见表1.1.3 推荐给药方案：首剂量后,维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药,浓度剂量在表1所列范围之内进行调整.PCEA每次8~10ml,锁按时间15~30min.腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合,此方法集两者之优点,起效迅速、镇痛完善.2.1 具体把持方法：(1)准备同硬膜外分娩镇痛；(2)选择L3~4 (首选)或L2~3 间隙进行硬膜外穿刺；(3)经腰穿针注入镇痛药,退出腰穿针后,向头侧置硬膜外导管；(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml,观察3~5min,排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔；(5)镇痛管理同硬膜外镇痛.2.2 推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2.蛛网膜下腔注药30~45min后,硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1).当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时,才选择静脉分娩镇痛,但必需根据医院救治条件选择,特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变动,以防危险情况发生.九、危急情况的处置1.分娩镇痛期间,产妇发生下列危急情况之一者,由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程.(1)产妇心跳骤停；(2)子宫破裂年夜出血；(3)严重胎儿宫内窘迫；(4)脐带脱垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母婴生命平安等情况.2.即刻剖宫产流程：(1)由助产士发出危急信号,通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师),同时安排产妇于左侧卧位,吸氧并转送至产房手术室.(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml,快速起效后完成剖宫产手术.(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时,采纳全麻插管,同时立即给予抗酸药,如口服枸橼酸合剂30ml,同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg.(4)全麻把持流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部份.十、分娩镇痛管理应建立相关的制度,如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、陈说制度等.加强管理和团队协作,方能确保姆婴平安.建议如下：1.妇产科医师：(1)门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教；(2)入院期间看待产妇分娩方式的评估.2.麻醉医师：(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行)；(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识,告知风险,签署知情同意书；(3)专人把持及管理；(4)运动神经阻滞及疼痛评分,根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度；(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉；(6)介入产妇异常情况的抢救；(7)完成份娩镇痛的记录.3.麻醉科护士：(1)协助麻醉医师完成份娩镇痛的把持；(2)配置镇痛泵；(3)巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师,协助麻醉医师进行镇痛评分等；(4)协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉；(5)挂号、收费；(6)镇痛药物及毒麻药物管理、挂号、发放,物品、药品的弥补、设备的清洁与调养；(7)分娩镇痛后对产妇的随访,了解产妇满意度及并发症等.4.助产士：(1)开放静脉输液通道；(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧,监测产妇生命体征、宫缩、胎心等；。
2021中国椎管内分娩镇痛专家共识（全文）为规范分娩镇痛的临床应用，保障围产期服务质量和医疗安全，提高产妇就医满意度并进一步推进舒适化医疗，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组在国内外相关研究、共识和指南的基础上，编写《中国椎管内分娩镇痛专家共识》。
一、分娩镇痛的目的和原则分娩镇痛遵循产妇自愿和临床安全的原则，通过实施有效的分娩镇痛技术，达到最大程度减轻产妇产痛的目的。
椎管内镇痛因其镇痛效果确切，对母婴安全性高，是首选的分娩镇痛方式。
椎管内分娩镇痛不仅能有效减轻产妇产痛，还能为器械助产或产程中转剖宫产提供快捷及良好的麻醉效果。
本共识主要针对椎管内分娩镇痛技术，包括硬膜外（epidural, EP）镇痛、腰-硬联合（combined spinal-epidural, CSE）镇痛和单次蛛网膜下腔（single-shot spinal, SSS）镇痛技术。
二、分娩镇痛前的评估（一）产妇分娩镇痛前评估1病史现病史、既往史、麻醉史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用史等。
2体格检查基本生命体征、全身情况，是否存在困难气道、椎间隙异常、穿刺部位感染等禁忌证。
3相关实验室检查血常规、选择性的凝血功能检查等。
4存在合并症或其他异常情况会增加麻醉和镇痛风险者，麻醉门诊评估麻醉和镇痛风险，进行相应的特殊实验室检查，必要时进行多学科诊治：1）心脏疾病，如瓣膜疾病、心肌病、先天性/获得性心脏病，心脏起搏器置入；2）血液系统异常，如免疫性/先天性血小板减少症，凝血障碍，抗凝或抗血小板治疗；3）脊柱融合、脊柱手术史、骨骼肌疾病（如脊柱侧弯）；4）中枢神经系统疾病，如癫痫、颅内压增高、颅内病变、截瘫/四肢瘫；5）感染性疾病或感染，如HIV、流感、绒毛膜羊膜炎；6）麻醉高风险因素，如预计困难插管、困难插管史，椎管内穿刺困难或失败史、麻醉药物过敏史，恶性高热史、阻塞性呼吸暂停综合征；7）病态肥胖。
（二）椎管内分娩镇痛的适应证与禁忌证1适应证1) 产妇自愿应用；2) 经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。
实用文档之"2016中国最新分娩镇痛专家共识发布"一、分娩镇痛原则分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。
分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。
当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。
本共识主要针对椎管内分娩镇痛。
二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。
评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。
1.病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。
2.体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。
3.相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。
三、分娩镇痛适应证1.产妇自愿。
2.经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。
四、分娩镇痛禁忌证1.产妇拒绝。
2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。
3.椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。
五、分娩镇痛前准备1.设备及物品要求(1)麻醉机；(2)多功能心电监护仪；(3)气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；(4)吸痰器、吸痰管、负压吸引器；(5)供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；(8)加压加热输血设备、加热毯；(9)抢救车，包括抢救物品及药品。
2.药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。
2021版：使用预防或治疗剂量抗凝药孕产妇的椎管内阻滞管理共识(下)全文版产前建议问：接受了血栓预防或治疗剂量抗凝剂的孕妇，准备分娩应注意什么？答：孕妇已接受血栓预防或治疗剂量抗凝剂准备分娩，提前计划是最好的，也是必须的。
至关重要的是，多学科医疗团队要知道哪些妇女正在接受普通肝素或低分子肝素治疗、她们最后一次注射的时间以及她们是否适合在待产和分娩期间暂停血栓预防或治疗剂量的抗凝剂治疗。
如果对那些需要抗凝的患者停止治疗有所担忧，可咨询血液科医生或血栓问题专家。
问：分娩前的交流包括哪些重点？答：这个结构化的交流包括以下几个重点：√一个便于使用，概括孕妇和产后进行抗血栓治疗的标准流程(例如，NPMS、CMQCC或其他相关指南)。
√一个覆盖范围广泛的电子医疗报警系统，能记录每个接受血栓预防或治疗剂量抗凝剂孕产妇用药情况。
√产前麻醉会诊产科和麻醉团队之间关于产前住院患者接受血栓预防或治疗剂量抗凝药物的沟通应在妊娠36周时进行(如果即将分娩，则应尽早会诊) (Class IIa C-EO)。
接受血栓预防或治疗剂量抗凝剂治疗的门诊患者若有其他合并症(例如，合并内科或产科并发症、困难气道)，需转至产前麻醉门诊(Class IIa C-EO)。
√若孕产妇发生的变化会增加临产或高危分娩风险，产科团队应将其及时传达给麻醉和护理团队(Class IIa C-EO)。
随后暂时停用抗凝剂可能会是有益的，直至产科小组的进一步评估(Class IIa C-EO)。
以下为产前额外准备的内容：√采用有利于椎管内麻醉的产前血栓预防方案(Class IIaC-EO)。
对于需要血栓预防的产前住院患者，可以考虑使用产科指南中的机械性血栓预防或低剂量普通肝素(例如，5,000U,皮下注射,2次/d)，而不是低分子肝素和大剂量的普通肝素(Class IIa C-EO)。
对需要血栓预防的产前门诊患者：最迟在妊娠36周，将低分子肝素换成低剂量普通肝素（皮下注射5,000U，2次/d），尤其是对于有合并症（如内科或产科并发症、困难气道)的妇女，或是紧急剖宫产或早产的高危妇女(Class IIa C-EO)。
2021中国椎管内分娩镇痛专家共识（全文）为规范分娩镇痛的临床应用，保障围产期服务质量和医疗安全，提高产妇就医满意度并进一步推进舒适化医疗，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组在国内外相关研究、共识和指南的基础上，编写《中国椎管内分娩镇痛专家共识》。
一、分娩镇痛的目的和原则分娩镇痛遵循产妇自愿和临床安全的原则，通过实施有效的分娩镇痛技术，达到最大程度减轻产妇产痛的目的。
椎管内镇痛因其镇痛效果确切，对母婴安全性高，是首选的分娩镇痛方式。
椎管内分娩镇痛不仅能有效减轻产妇产痛，还能为器械助产或产程中转剖宫产提供快捷及良好的麻醉效果。
本共识主要针对椎管内分娩镇痛技术，包括硬膜外（epidural, EP）镇痛、腰-硬联合（combined spinal-epidural, CSE）镇痛和单次蛛网膜下腔（single-shot spinal, SSS）镇痛技术。
二、分娩镇痛前的评估（一）产妇分娩镇痛前评估1病史现病史、既往史、麻醉史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用史等。
2体格检查基本生命体征、全身情况，是否存在困难气道、椎间隙异常、穿刺部位感染等禁忌证。
3相关实验室检查血常规、选择性的凝血功能检查等。
4存在合并症或其他异常情况会增加麻醉和镇痛风险者，麻醉门诊评估麻醉和镇痛风险，进行相应的特殊实验室检查，必要时进行多学科诊治：1）心脏疾病，如瓣膜疾病、心肌病、先天性/获得性心脏病，心脏起搏器置入；2）血液系统异常，如免疫性/先天性血小板减少症，凝血障碍，抗凝或抗血小板治疗；3）脊柱融合、脊柱手术史、骨骼肌疾病（如脊柱侧弯）；4）中枢神经系统疾病，如癫痫、颅内压增高、颅内病变、截瘫/四肢瘫；5）感染性疾病或感染，如HIV、流感、绒毛膜羊膜炎；6）麻醉高风险因素，如预计困难插管、困难插管史，椎管内穿刺困难或失败史、麻醉药物过敏史，恶性高热史、阻塞性呼吸暂停综合征；7）病态肥胖。
（二）椎管内分娩镇痛的适应证与禁忌证1适应证1) 产妇自愿应用；2) 经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。
2禁忌证1) 产妇不同意，拒绝签署知情同意书；2) 产妇无法配合进行椎管内穿刺；3) 存在椎管内阻滞禁忌证，如凝血功能障碍、穿刺部位感染或损伤、未纠正的产妇低血容量或低血压、颅内压增高、严重脊柱畸形等；4) 对局部麻醉药或阿片类药物过敏；5) 神经系统疾病或神经病变并非椎管内镇痛的绝对禁忌证，但在操作前应行必要的神经病学检查并充分告知产妇潜在风险。
产妇如接受抗凝治疗（如抗血小板药物、抗凝药物）或血小板功能异常，会增加硬膜外/蛛网膜下腔血肿风险。
需根据产妇病史、体格检查和临床症状等因素，权衡利弊后考虑是否实施椎管内镇痛。
产妇应用小剂量阿司匹林并非椎管内镇痛的禁忌证。
三、分娩镇痛的实施（一）分娩镇痛前的宣教和知情同意建议开设麻醉评估门诊或分娩镇痛评估门诊，医护人员为孕产妇提供镇痛宣教及咨询。
分娩镇痛的实施应由产妇本人自愿同意，由产妇本人或其委托代理人签署知情同意书后方能实施。
（二）分娩镇痛前的准备1场地准备具有完善消毒条件的独立操作空间，按照院内感染控制制度进行监测与管理。
2设备及物品要求1) 多功能监护仪;2) 供氧设备：中心供氧/氧气瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩；3) 吸引设备：负压吸引器、吸引管、吸痰管；4) 椎管内穿刺包、镇痛泵；5) 胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；6) 成人抢救车，包括抢救物品及药品；7) 气管插管设备，包括喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、困难气道器具等；8) 医疗区域内具备麻醉机、除颤仪/自动体外除颤器。
3药品准备1）静脉输液用液体；2）局部麻醉药：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等；3）阿片类药品：芬太尼、舒芬太尼等；4）急救类药品及20%脂肪乳剂等。
4人员要求1) 麻醉科医师：取得医师资格证书及医师执业证书，经评估具备独立从事分娩镇痛的能力；2) 其他卫生专业技术人员：配合实施椎管内分娩镇痛的产科医师、护理人员等应当取得相关资格及执业证书，并经过椎管内分娩镇痛相关系统培训。
（三）分娩镇痛的实施时机不以产妇宫口大小作为分娩镇痛的开始时机。
进入产程后，产妇提出接受分娩镇痛的要求，经评估无禁忌证，在产程任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。
（四）椎管内分娩镇痛实施流程1、产程开始后，产妇提出要求；2、产科医师/助产士/产科护士、麻醉科医师进行评估；3、拟定镇痛方式；4、签署知情同意书；5、准备相关物品，建立生命体征监测及胎心监测；6、开放静脉通路；7、实施椎管内镇痛操作；8、镇痛管理；9、分娩镇痛结束，观察2h返回病房；10、24h内随访，注意观察镇痛后恢复情况，积极处理相关并发症。
（五）分娩镇痛期间的监测1、生命体征和胎心监测镇痛期间全程监测并记录产妇生命体征（呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度）及胎心。
椎管内分娩镇痛在首次注药（包括试验剂量）后应每隔2~5 min监测产妇生命体征，直至首次负荷量注入后20 min；期间处理爆发痛后如给予追加剂量，应每隔5~10 min监测一次直至半小时；分娩镇痛结束后继续观察产妇生命体征2h后，无异常情况后返回病房。
2、宫缩疼痛监测和运动阻滞监测镇痛期间以视觉模拟评分（VAS）评估宫缩疼痛，VAS评分≦3为镇痛有效；必要时评估产妇运动阻滞情况（改良Bromage评分）。
（六）分工职责分娩过程中产科医师、麻醉科医师、麻醉科护士、助产士及新生儿科医师之间应团结合作，各司其职，共同保障母婴安全。
1麻醉科医师职责1）分娩镇痛前评估；2）向产妇及家属宣教，签署知情同意书；3）分娩镇痛操作；4）分娩镇痛管理，及时处理镇痛不全及异常情况；5）产程中转剖宫产麻醉；6）参与产妇异常情况抢救；7）完成分娩镇痛记录；8）分娩镇痛后并发症的处理。
2麻醉科护士职责1）准备和配置药品；2）协助麻醉科医师完成分娩镇痛操作；3）协助镇痛管理，巡视观察产妇生命体征，有异常情况时及时汇报；4）协助麻醉科医师实施产妇抢救及中转剖宫产的麻醉；5）物品及药品的补充、收费；6）设备清洁保养、登记；7）分娩镇痛后随访。
3产科医师职责1）评估产妇，决定分娩方式；2）产程管理；3）产科并发症处理；4）异常及突发情况下，决定终止阴道分娩及实施剖宫产。
4助产士职责1）开放外周静脉通路；2）调整产妇体位为侧卧位或半坐卧位；3）监测产妇生命体征、宫缩、胎心等；4）观察产程，调整宫缩；5）有异常情况报告产科及麻醉科医师。
5新生儿科医师职责新生儿评估与抢救。
（七）分娩镇痛期间的饮食和液体管理产妇进入产程后应避免摄入固体食物，避免意外情况下的误吸。
分娩期间可适当摄入清饮料，包括水、无气泡果汁、含糖饮料、茶、咖啡和运动饮料等。
镇痛前开放产妇外周静脉，根据禁食水情况及是否合并其他疾病决定输注液体种类及速度；期间监测尿量，根据产妇生理及病情需要，维持液体输注直至分娩结束。
四、分娩镇痛技术的操作规范本共识讨论的椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外镇痛、腰-硬联合镇痛和单次蛛网膜下腔镇痛技术。
操作者可根据操作实施经验、机构规范和临床情况选择适宜的镇痛技术。
（一）硬膜外分娩镇痛技术硬膜外分娩镇痛效果确切，可控性好，对母婴影响小，留置硬膜外导管在紧急情况下可用于剖宫产麻醉，是目前国内应用最为广泛的分娩镇痛方法之一。
1、操作步骤1）准备相关药品、物品和设备；2）启动血压、脉氧饱和度和胎心监测；3）开放静脉补液；4）协助产妇摆放体位（侧卧位或坐位）；5）选择L2~3或L3~4间隙行硬膜外穿刺；6）留置硬膜外导管，给予试验剂量；7）试验剂量阴性后妥善固定导管，产妇左倾或右倾平躺，避免平仰卧位；8）给予硬膜外负荷量；9）监测和评估（见上述分娩镇痛期间的监测）；10）连接并启动镇痛药物输注装置。
2、药物选择包括局部麻醉药和阿片类药物。
推荐使用低浓度的局麻药联合阿片类药物，可以达到满意的镇痛效果，降低运动神经阻滞及器械助产的发生率，并减轻对产程时间的影响。
推荐1.5%利多卡因3ml作为试验剂量（可加入1:20万或40万肾上腺素），妊娠高血压疾病、子痫前期、心脏病等产妇慎用肾上腺素；无异常后单次推注负荷量6-15ml。
国内常用的硬膜外镇痛负荷量和维持阶段的常用药物及浓度见表1，建议实施个体化给药。
3、镇痛维持阶段药物输注镇痛维持阶段建议使用自控镇痛装置，患者自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA）联合持续硬膜外输注（continuous epidural infusion, CEI）或程控间歇硬膜外脉冲（programmed intermittent epidural bolus, PIEB）给药是较好的选择。
根据疼痛程度调整镇痛泵的设置及药物浓度。
以0.08%罗哌卡因复合0.5μg/ml舒芬太尼混合液的镇痛泵为例：1）CEI+PCEA参数设置：背景剂量为6~15 ml/h，产妇自控剂量8~10 ml/次，锁定时间15~30 min；2）PIEB+PCEA参数设置：脉冲8~12 ml，间隔时间45~60 min，产妇自控8~10 ml/次，锁定时间15~30 min。
（二）腰-硬联合镇痛腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛和硬膜外镇痛的联合应用，起效快，镇痛效果完善，但需警惕胎心率减慢的风险以及鞘内使用阿片类药物引起的瘙痒。
1操作方法1）准备、监测和补液同硬膜外镇痛；2）选择L3~4（首选）或L2~3、L4~5间隙行硬膜外穿刺（首选L3-4间隙，因马尾终止位置存在变异，建议宁低勿高）；3）使用针内针技术，穿破硬脊膜；4）确认脑脊液回流后注入药物，蛛网膜下腔常用药物及剂量见表2；5）留置硬膜外导管，妥善固定，产妇左倾平卧；6）监测和评估（见上述分娩镇痛期间的监测）；7）在硬膜外给药前，注入试验剂量；8）试验剂量阴性，连接硬膜外药物输注装置，硬膜外腔用药参考硬膜外镇痛方案（见表1）；9）管理同硬膜外镇痛。
（三）单次蛛网膜下腔分娩镇痛技术(SSS)单次蛛网膜下腔镇痛适用于可预见的短时间内分娩。
经产妇因产程进展迅速，此技术是可推荐的镇痛方式。
蛛网膜下腔注射药物及剂量可参考表2，建议实施个体化给药。
（四）静脉分娩镇痛当产妇存在椎管内分娩镇痛禁忌时，静脉分娩镇痛可作为椎管内分娩镇痛的替代方法，但必须根据人员及设备条件谨慎实施，镇痛期间严密监测母体生命体征和胎心变化，防范母体呼吸抑制及胎儿宫内窘迫。
五、分娩镇痛的异常情况及其处理（一）阻滞不全/阻滞失败分娩镇痛过程中，突然出现的疼痛剧烈发作，产妇经自控镇痛后疼痛仍不能缓解的情况称为爆发痛。
处理爆发痛时，应综合评估疼痛性质和部位、产科因素后，采取相应措施。
1评估镇痛不全的原因包括疼痛性质、程度和部位，产程进展，产科因素（如子宫破裂、异常分娩、胎盘植入）及其他可能原因（如膀胱过度充盈等）。
