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围绝经期激素治疗指南背景：绝经期是指女性的月经停止。
在这个阶段，由于卵巢功能衰退，雌激素水平显著下降，可能导致一系列的症状和健康问题，包括热潮红、阴道干燥、失眠等。
围绝经期激素治疗旨在通过提供适量的雌激素来缓解这些症状并预防相关的健康问题。
1.治疗适应症：-绝经期症状：包括热潮红、夜间盗汗、阴道干燥、性欲减退等。
-预防骨质疏松：围绝经期激素治疗可以通过提供适量的雌激素来预防和减缓骨质疏松的发展。
-心血管健康：围绝经期激素治疗可能与心血管健康有关，可以降低心血管事件的风险。
2.治疗方式：-雌激素替代疗法(HRT)：通过口服或外用雌激素补充剂来提供适量的雌激素。
-荷尔蒙疗法(HT)：在雌激素替代疗法的基础上，加入孕激素来模拟自然月经周期。
3.剂量和调整：-初始剂量：根据患者的症状和疾病风险，选择适当的初始剂量。
对于大多数患者，低剂量的雌激素疗法是安全有效的。
-剂量调整：治疗的效果和副作用应定期评估，根据患者的临床状况和血液检测结果进行剂量调整。
-最低有效剂量：在调整剂量时，应尽量使用最低有效剂量，以最小化潜在的副作用。
4.治疗持续时间：-普遍原则：治疗持续的时间应在患者个体化的基础上进行决策，并与患者进行详细的讨论和共享决策。
-最短时间：在症状得到控制或达到治疗目标后应尽早停止治疗，并定期重新评估。
-年龄因素：治疗的持续时间可能与患者的年龄有关。
对于60岁以上的患者，治疗的时间可能较短。
5.监测和评估：-体征和症状：应定期询问患者的症状和体征，评估治疗的效果和调整剂量。
-血液检测：雌激素和孕激素的水平可以通过血液检测来监测治疗的效果和调整剂量。
-年度评估：在治疗期间，患者应至少进行一次全面评估，包括乳腺卫生、子宫卫生和骨密度检查等。
6.安全性考虑：-乳腺癌风险：大多数研究表明，围绝经期激素治疗与乳腺癌风险的增加相关。
应根据个体化的情况进行风险和利益的权衡。
-心血管风险：围绝经期激素治疗在特定的人群中可能增加心血管疾病的风险，特别是在治疗开始后的早期。
1.一般治疗：应进行心理治疗，了解绝经是生理变化过程，必要时可选用适量的镇静药，如夜晚服用地西泮
2.5～5mg.谷维素有助于调节自主神经功能，可服30～60mg ／d.为预防骨质疏松，老年妇女应坚持体质锻炼，增加日晒时间，摄入含钙丰富的食物，并补充钙剂，有条件者可注射降钙素。
2.雌激素替代治疗（1）适应证：主要包括因雌激素缺乏所致的老年性阴道炎、泌尿道感染、精神神经症状及骨质疏松等；（2）禁忌证：严重肝病、胆汁淤积性疾病、深静脉血栓性疾病及雌激素依赖性肿瘤患者；有不规则出血、乳腺增生者；（3）制剂的选择：原则上尽量选用天然雌激素，以雌三醇和雌二醇间日给药量为安全有效。
我国应用最多的是尼尔雌醇，为一种长效雌三醇。
每半月服2mg，或每月服2～5mg，可有效地控制潮热、多汗、阴道干燥和尿路感染。
由于其对子宫内膜作用弱，不易引起子宫出血；雌激素药物种类及给药途径，应酌情选用。
（4）剂量个体化：药量以取最小有效量为宜。
（5）长期用药者要定期检查子宫内膜及盆腔，每半年应酌情考虑是否给黄体酮，使子宫内膜产生撤退性出血。
激素替代治疗在围绝经期综合征患者中的应用
激素替代疗法（HRT）是治疗围绝经期综合征（PMS）的一种常见方法，尤其是对于经期不规则、热潮红、失眠、情绪波动等症状明显的女性。
HRT通常包括一种或多种雌激素和/或孕激素，并可以口服、贴片、阴道环等不同途径进行给药。
使用HRT的女性可以获得许多利益，例如减轻症状，改善生活质量，减少骨质疏松风险等。
但是，长期使用激素替代治疗可能会导致某些副作用和并发症，如癌症，心脏病等。
HRT的使用在不同阶段有不同的必要性。
对于最接近绝经期的女性，HRT在调节激素水平上具有显著的优势。
尽管长期研究结果不一致，但从临床角度来看，HRT可以在短期内显著减轻PMS症状，如心悸、出汗等。
此外，HRT还可以有效控制骨质疏松症的风险，尤其是在和甲状腺激素一起使用时。
虽然HRT在围绝经期综合征的治疗中具有显著的效果，但其使用需要谨慎。
首先，HRT 是否被推荐取决于症状的严重程度，个体健康情况以及患者的家族史和患有什么疾病。
其次，HRT也需要定期检查和评估，以确保治疗效果和安全性。
总之，HRT是治疗围绝经期综合征的有效方法之一，可以有效地减轻症状，提高生活质量。
然而，在选择使用时需要考虑潜在的危险性，并进行进行定期的评估和检查。
如果HRT对某个人不适用，则可能需要考虑其他替代治疗方法，如自然清单、健康的饮食和运动等。
《围绝经期综合征（更年期综合征）重点人群治未病干预指南2023》——绝经激素治疗概述绝经相关问题或疾病危害着广大中老年女性的身心健康,严重影响她们的生活质量。
如何改善围绝经期综合征(更年期综合征)患者的日常生活质量、降低围绝经期综合征的发病率是一个不容忽视的公共卫生问题。
绝经绝经分为自然绝经和人工绝经。
自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。
人工绝经者更易发生绝经综合征。
围绝经期综合征围绝经期综合征是指女性在绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神经系统功能紊乱为主 ,伴有神经心理症状的一组证候群，主要包括月经周期改变、血管舒缩症状、精神神经症状、焦虑抑郁、心血管症状阵发性发作、骨质疏松等。
高风险人群本指南以四类高风险人群作为围绝经期综合征重点人群:（1）重度围绝经期综合征高风险人群（2）围绝经期骨质疏松症高风险人群（3）围绝经期心脑血管疾病高风险人群（4）围绝经期焦虑抑郁高风险人群干预原则需对绝经期女性进行全面健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食和科学锻炼、并鼓励增加社交活动和脑力劳动。
启动指绝经激素治疗(menopause hormone therapy , MHT)应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始,根据患者需求,选择治疗方案,并长期评估。
绝经激素治疗(MHT)国际绝经学会对中年女性的健康管理及 MHT的建议(2016)指出:对于绝经前后启动MHT 的女性,可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处。
有子宫的女性在补充雌激素时,应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜,已切除子宫的女性通常不必加用孕激素;MHT 必须个体化,应根据治疗症状的需求选择治疗方案，并定期进行获益/风险评估。
MHT 的启动时机虽然MHT 可以预防绝经后任何年龄的骨折发生,但是患者采用MHT 的年龄非常重要。
患者年龄50~ 60 岁或者绝经< 10 年,MHT 可作为一线治疗;60岁以上患者不建议启动MHT。
围绝经期综合征与激素疗法围绝经期综合征以往称更年期综合征，是妇女在绝经前后由于雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。
多发生于45-55岁之间（围绝经期综合征）。
在绝经过渡期这些症状已开始出现，可持续到绝经后2-3年，少数人可持续到绝经后5-10年症状才有所减轻或消失。
绝经前切除双侧卵巢的妇女，在手术后2周即可出现围绝经期综合征的表现，术后2个月达高峰，约持续2年之久.国内外文献统计报道，在绝经前后的一般时间，90%的妇女都有轻重不等的围绝经期综合征的表现，其症状程度不一，有个体差异，受社会环境及个性特征等因素影响。
绝大多数妇女通过自身调节及适宜的保健服务都能适应顺利渡过。
但有10-15%妇女症状较严重影响正常的生活及工作。
六七十年代，美国医学专家针对更年期妇女激素水平下降的症状，首先运用激素疗法治疗更年期症状严重的患者，并打出“永葆青春不是梦”的口号，一时间激素成了治疗更年期疾病惟一有效的灵药。
但临床实践很快发现，这些服用了激素的妇女，虽然暂时恢复以往的生机和活力，但绒膜癌、子宫内膜癌的发生率比未用激素的妇女高出了４至６倍。
在我国，更年期症状严重者主要也是采用激素治疗,主要为绝经后的性激素治疗.性激素治疗（Hormone Therapy, HT）在国内应用已有20余年的历史，其应用范围与方法在不断修正与完善.HT是一种医疗措施，而不是一种能应用于所有绝经后妇女的保健措施。
应用时应该严格掌握适应证，除外禁忌证，只有符合适应证的妇女才考虑该疗法。
HT适应证主要包括以下三方面，这是已经得到公认的观点。
（1）绝经相关症状严重，影响生活质量绝经过渡期早期一般出现血管舒缩、情绪、睡眠异常，记忆力下降及泌尿生殖系统症状；绝经过渡期中期可以出现阴道萎缩、尿失禁、脱发。
到绝经的晚期症状几乎消失。
在临床和研究工作中可采用Kuppermann和Greene症状评分标准来判断绝经相关症状的严重程度。
2024绝经激素治疗的适应证和禁忌证绝经健康管理应从绝经过渡期开始，包括全面的生活方式调整，并在专业医务工作者指导下对适宜人群开展包括绝经激素治疗（MHT）在内的各项医疗保健措施。
关于MHT的适应证和禁忌证，来看《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》。
适应证1.绝经相关症状：月经紊乱，血管舒缩症状（VMS）（潮热、出汗），睡眠障碍（入睡困难、多梦易醒、夜间觉醒、缺乏深睡眠），疲乏无力，情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、情绪低落、常感孤独、敏感多疑）（1类），躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）（2A类），但需排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，必要时可请相关专科会诊。
2.绝经生殖泌尿综合征（GSM）相关症状（1类）：GSM包括与绝经雌激素缺乏相关的生殖道及泌尿系统的症状及体征。
生殖系统症状包括生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道缺乏润滑导致的性问题和疼痛；泌尿系统症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染。
3.存在骨质疏松症高危因素,低骨量,绝经后骨质疏松症及有骨折风险（1类）：高危因素包括：绝经尤其是早绝经，早发性卵巢功能不全（POI）,脆性骨折（即非暴力或轻微外力后骨折）家族史，维生素D及钙等营养摄入不足，低体重［体重指数（BMI）<18.5kg∕m2］l缺乏运动、吸烟、过度饮酒等不良的生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素等药物。
临床常用骨质疏松症一分钟试题及亚洲人骨质疏松症自我筛查工具（OSTA）来判断是否存在骨质疏松症的高危因素。
基于骨密度的测定结果诊断低骨量及绝经后骨质疏松症，WHO推荐双能X线吸收法（DXA）检查,绝经女性测定值低于同性别同种族健康成年人骨峰值2.5个标准差（即T值≤-2.5SD）诊断骨质疏松症z T值在-1~-2.5SD诊断低骨量。
如发生过脆性骨折，无论骨密度测定是否到达诊断标准也可诊断骨质疏松症。
对于POI 及未绝经女性，建议以测定值低于同性别同年龄健康人均值2.0个标准差（即Z 值≤-2.0SD）定义低骨量。
性激素治疗（Hormone Therapy, HT）
临床经验告诉我们，任何一种医疗措施都有副作用并受到某种限制，即有慎用情况和禁用情况，并需要在随诊中根据发生的变化给予调整，才可以确保机体获得最大的利益，受到最小的伤害。
性激素治疗也因遵照这些原则，才是一个完整的医疗措施。
然而，自性激素治疗于上世纪60年代问世起，关于诊疗原则的问题就一直处于争议之中，临床上也因此从慎用到一度滥用，又从滥用到怕用、不用，几十年一路走来，风风雨雨，大起大落。
幸运的是，近年来国际上大规模随机对照的临床研究从循证医学角度提出一些结论意见，指导HT用药趋向成熟。
本文的目的也是为更好地帮助临床医师诊断治疗因卵巢功能衰退引发的健康问题，科学、合理、规范地使用HT，使患者获得最大利益、承受最小程度的风险。
（一）性激素治疗的发展历程
1960’S 确立雌激素治疗（Estrogen Therapy, ET）在临床上的重要地位，ET 被认为可用于预防和延缓一切老化问题，这是HT的第一次大起。
1970’S发现ET导致子宫内膜癌增多，ET第一次大落。
1980’S与孕激素联合应用（EPT），用孕激素拮抗雌激素可成功地预防子宫内膜癌。
连续联合EPT（CCHT）克服了令人讨厌的阴道出血，成为保留了
雌激素的益处最受欢迎的疗法，于是HT迎来了第二次大起。
1990’S大量流行病学，动物实验研究，临床观察性，随机对照临床实验结果的陆续发表，使妇女和医生更加相信，HT可以防止老化性症状
和疾病，如冠心病、骨质疏松，认知功能下降等。
推动了HT愈来
愈广泛的应用，在美国甚至将ET列入冠心病的Ⅱ级预防指南中，
使HT第二次大起维持了近20年。
2000’S美国的HERS，英国MWS，尤其是大规模随机对照研究WHI的E+PT结果提供证据表明E+PT不仅不能预防慢性老化病，而且会
增加老年病如心血管疾病，老年痴呆症，乳腺癌等，也不能提高生
活质量，社论E+PT弊大于利的发表使HT陷入第二次大落。
根据WHI中E+PT部分结果，各权威团体对HT指南做了必要修改，提出进一步要研究的问题，HT的临床应用更趋于合理。
同时，对WHI等研究及其结论的局限性也基本达成共识。
在冷落了两年后，WHI的ET结果发表，显示单用雌激素不增加乳癌，较轻者（50～59岁）更从ET获利。
它更加提示，可能存在一个对应用HT合适的年龄段以及合适的就医人群。
有迹象表明HT似乎正从第二次大落的深谷中慢慢往上爬。
在大起大落中，部分经营者的推销不客观，医生的宣教方式不当以及媒体的肆意炒作起了推波助浪的作用。
（二）对WHI等临床研究的评价
1．对HT的适应证掌握不当：
对HT治疗的主要适应证（围绝经期血管舒缩症状，绝经相关骨丢失，雌激素缺乏引起的萎缩性泌尿生殖道感染），从未有人怀疑，但在临床研究中往往忘掉把这一点作为评价HT治疗效果的一项重要指标，是引起争议的最主要原因。
引起两次大起大落的关键问题之一均是未把握住HT的适应证，夸大了适应范围。
第一次大起是：临床的经验和观察，表明雌激素缺乏与骨质疏松有关，雌激素治疗围绝经期综合征疗效非常好，并改善了生活质量。
由此将雌激素治疗范围扩大至绝经后的一切老化病。
第二次大起是：大量的流行病学临床观察资料（美国的护士健康研究是最典型的一个）和动物实验的提示，E+PT不仅可以解决ET有关的子宫内膜癌，并可预防对老年妇女生命构成主要威胁的疾病——冠心病。
由此将E+PT扩大至除骨质疏松外的重要老年病。
几乎将处方药的E+PT的药物实际上当成了非处方药而滥用。
第二次大落则是：大规模随机对照临床试验（主要是HERS与WHI）提供
的证据表明E+PT对冠心病无一、二级预防，权威杂志社论将E+PT定性为弊大于利。
这些随机研究的设计和研究对象从原则上违背了HT这一医疗措施的定义，因此是在一个不该用HT的人群中产生了HT弊大于利的结论。
同时证明WHI
的研究人群，大多数是不适合采用HT这一医疗措施，整个试验过程未体现临床医疗需遵循个体化的原则。
因此WHI从另一角度提供了证据，促进了HT的健康发展。
2．课题设计本身有缺点：
1)年龄：
选择受试对象年龄偏大（在HERS研究中，平均年龄67岁；在WHI研
究中，平均年龄63岁），而年龄本身就是疾病发生的危险因素，此结论
已在1995年的护士健康研究中得到证实。
2)围绝经期症状：
在WHI研究的E+PT组中，有症状的妇女被限制在10%之下，反映不出
HT对缓解围绝经期症状的好处。
3)心血管疾病：
年龄大的妇女心血管系统处在亚健康状态，不能代表刚绝经不久妇女的
心血管的情况。
在E+PT组，如按不同年龄组分析，50-59岁的妇女组中，心血管疾病的风险也并无明显增加，并且，在WHI研究的5年全周期分
析显示，冠心病相对风险明显增加是由于安慰剂组诊断率暂时性下降，
而不是由于E+P组升高所致。
WHI两次报告的结果也不一致。
目前关于HT对绝经过渡期妇女的心脏保护作用的有效研究仅限于流行
病学和观察性研究，而且与一般的实验室和动物实验结果一致，提示绝
经过渡期开始雌激素治疗可能有心脏保护作用。
4)浸润性乳腺癌：
MWS是一项大规模的观察性研究，但非随机对照研究，同时，MWS也
存在明显的局限性。
a.选择偏倚：用HT的比例高于英国一般妇女人群；HT中很多
已切除子宫和卵巢，而卵巢癌和内膜癌者也是乳腺癌高危人
群；HT妇女受教育水平高，这些人更可能吸烟、饮酒；
b.回顾偏倚：30%以上用过一种以上制剂；22%现用HT者已停
用；19%过去应用者又开始应用；11%从未应用者开始应用；
c.诊断偏倚：乳腺癌在进入研究前已存在；乳腺癌风险从第一年
开始上升，明显是由于观察误差，而不是由激素引起的；
d.分析计算错误：超出的乳腺癌数字计算使用了其它文献的资料
而不是本研究的发生率。
WHI的5年全周期分析显示，乳腺癌增加没有统计学显著性。
因此，WHI和MWS不能肯定HT增加乳腺癌的风险，也没有证实绝经
过渡期的HT导致乳腺癌增加，仍有待解决。
3．WHI等研究仅是对一种药物的一种剂量和一种配伍用法的研究结果：
不能将此结果直接扩大到所有的HT问题。
和连续联合结合雌激素加安宫黄体酮组的结果不同，单纯结合雌激素7年的应用并不增加心血管疾病和浸润性乳腺癌的风险，所以应该考虑孕激素——安宫黄体酮在其中的作用。
关于低剂量HT、不同的雌激素和孕激素种类、其他用药途径和方式对观察指标的影响，HT对较年轻的妇女的作用，种族差异等问题还需要设计其他的随机对照临床实验来解决。
综上所述，用片面的理解，视而不见随意地以随机对照研究否定高质量的临床流行病学观察性研究结果；资料分析者和信息传播者思想偏见，因而不能给予HT（ET和E+PT）本该有的位置——HT是个针对个体的临床医疗措施，只在当有适应证无禁忌证时才能施予妇女。
（三）中华医学会妇产科分会绝经学组关于HT的几点建议:
1．HT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施；
2．治疗绝经相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等）是HT的首要适应证；
3．HT是预防绝经后骨质疏松的有效方法；
4．对于有完整子宫的妇女，在使用雌激素时，应同时使用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已经切除子宫的妇女，不宜加用孕激素；
5．HT应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，采用最低有效剂量；6．采用HT时应对妇女进行个体化的风险/利益评估，在使用过程中应进行年度监控；
7．HT需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订使用方案。
