住院病历书写规范
病历基本要求
1. 严格按照规范书写病历
2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整
3. 体现知情同意
4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷
5. 保持病历完整，及时归档
病历分级标准
Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷
Ⅱ（良）1个中度缺陷
Ⅲ（中）2-3个中度缺陷
Ⅳ（低）≧4个中度缺陷
Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷
注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷
三级甲等医院要求
要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90%
不能出现IV、V级病历
归档病历排列顺序
1．病历首页；
2．出院（死亡）记录；24小时内入出院（死 亡）记录；
3．死亡讨论记录；
4．接收记录（另立专页）；
5. 入院记录或再入院记录；
6．病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；
7.手术有关记录按下列顺序排列
（1）手术知情同意书；
（2）使用内置医用耗材知情同意书；
（3）麻醉同意书；
（4）输血及血液制品治疗同意书；
（5）术前讨论记录；
（6）麻醉前访视记录；
（7）麻醉记录；
（8）手术安全核查表；
（9）手术记录；
（10）产科：产时、产后记录；
（11）麻醉后访视记录。
8．大会诊、疑难病历讨论记录；
9．会诊单；
10．三大常规报告单；
11．血液生化报告粘贴单；
12．各种特殊检查、特殊治疗报告单；
13．各类知情同意书；
14．长期医嘱单；
15．临时医嘱单；
16．死亡患者门（急）诊病历；
一、住 院 病 案 首 页
要求
1. 项目齐全、内容准确、术语规范；
2. 与病案记录内容一致，如实填写；
3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”；
二、死亡记录
要求：
1.另立专页，记录时间具体到分；
2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；
3.最后诊断及死亡原因；
4.主管医师及上级医师签名；
5.患者死亡后24小时内完成；
一）入院病史的收集
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：
（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。 （5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .
2.主 诉
（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
住院病历书写要求
病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。下面将详细介绍住院病历的书写要求。
一、基本要求
1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。
2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。
二、病历内容要求
1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。
2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。
4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。
5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。
7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。
8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。
9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。
10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。
三、注意事项
1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。
一〕入院病史的搜集
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，获得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，防止主观臆测和先入为主。当病人表达不清或为了获得必要的病历资料时，可进展启发，但切忌主观片面和暗示。
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码， ，入院时间，记录时间，病史表达者〔注明可靠程度〕。
填写要求：
〔1〕年龄要写明“岁〞，婴幼儿应写“月〞或“天〞，不得写“成〞、“孩〞、“老〞等。
〔2〕职业应写明详细工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
〔3〕地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
〔4〕入院时间、记录时间要注明几时几分。
〔5〕病史表达者：成年患者由本人表达；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 . 2.主 诉
〔1〕主诉是指患者入院就诊的主要病症、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
〔2〕不以诊断或检验结果为主诉内容〔确无病症者例外〕。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按病症出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、开展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
〔1〕起病时间、缓急，可能的病因和诱因〔必要时包括起病前的一些情况〕。
〔2〕主要病症〔或体征〕出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
〔3〕伴随病症的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性病症〔或体征〕亦应加以说明。 〔4〕对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重理解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
〔5〕发病以来曾在何处做何种诊疗〔包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等〕。
