住院病历书写规范
病历基本要求
1. 严格按照规范书写病历
2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整
3. 体现知情同意
4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷
5. 保持病历完整，及时归档
病历分级标准
Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷
Ⅱ（良）1个中度缺陷
Ⅲ（中）2-3个中度缺陷
Ⅳ（低）≧4个中度缺陷
Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷
注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷
三级甲等医院要求
要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90%
不能出现IV、V级病历
归档病历排列顺序
1．病历首页；
2．出院（死亡）记录；24小时内入出院（死 亡）记录；
3．死亡讨论记录；
4．接收记录（另立专页）；
5. 入院记录或再入院记录；
6．病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；
7.手术有关记录按下列顺序排列
（1）手术知情同意书；
（2）使用内置医用耗材知情同意书；
（3）麻醉同意书；
（4）输血及血液制品治疗同意书；
（5）术前讨论记录；
（6）麻醉前访视记录；
（7）麻醉记录；
（8）手术安全核查表；
（9）手术记录；
（10）产科：产时、产后记录；
（11）麻醉后访视记录。
8．大会诊、疑难病历讨论记录；
9．会诊单；
10．三大常规报告单；
11．血液生化报告粘贴单；
12．各种特殊检查、特殊治疗报告单；
13．各类知情同意书；
14．长期医嘱单；
15．临时医嘱单；
16．死亡患者门（急）诊病历；
一、住 院 病 案 首 页
要求
1. 项目齐全、内容准确、术语规范；
2. 与病案记录内容一致，如实填写；
3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”；
二、死亡记录
要求：
1.另立专页，记录时间具体到分；
2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；
3.最后诊断及死亡原因；
4.主管医师及上级医师签名；
5.患者死亡后24小时内完成；
住院病历书写要求
病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。下面将详细介绍住院病历的书写要求。
一、基本要求
1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。
2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。
二、病历内容要求
1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。
2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。
4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。
5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。
7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。
8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。
9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。
10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。
三、注意事项
1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。
《住院病历的书写规范》
一、 病历书写的基本要求：
（1） 内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；
（2） 格式要规范，书写要全面；
（3） 描述要精练，用词要恰当；
（4） 不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹
（5） 6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；
（6） 学会保护性医疗常识，减少纠纷。
二、 入院录的规范要求：（可复制内容）
第一部分
（1） 一般眉栏：有项必填。如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度
（2） 主诉（或代主诉）
① 主诉不超过20个字（症状+部位+时间）
② 简明扼要，突出第一诊断
如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”
③ 内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话
如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”
相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”
（3） 现病史：
① 围绕主诉描述
② 阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过
③ 充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、 情况。
如：心绞痛、……
（4） 系统回顾：
（5） 既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史
（6） 月经生育史：女性必写
（7） 个人史：嗜好、疫水疫区接触
（8） 家族史：很重要！！！
第二部分
（1）体格检查：
① 体检要全面、细致、不遗漏
② 专科症要重点查；要科学化、具体化
③ 掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高
（2） 辅助检查：
① 首选与诊断相关的、必须的检查
② 记录阳性结果
（3） 病史小结：
① 姓名、性别、年龄、职业;
② 主诉:
③ 查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、
NS检查;
④ 辅助检查：阳性结果
第三部分：诊断要求
（1） 住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名
（2） 主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。举例：展示
住院病历书写基本规范
住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求
入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成.
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7
岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
（三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20
个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉.特殊情况下,例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
(四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序
书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
