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住院病历书写基本规范

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住院病历书写基本规范

1客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。

2住院病案装订顺序：1病历封面2住院病案首页3出院记录《死亡记录》4住院志5病程记录《包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论记录6授权委托书7治疗方案同意书8特殊检查《治疗》知情同意书9输血同意书10术前小结11术前讨论记录12手术知情同意书13手术记录14麻醉知情同意书15麻醉记录单16麻醉记录17手术护理记录单18会诊单19病检报告单20特检报告单21常规检验报告单22长期医嘱单23临时医嘱单24护理记录单25体温单。

3身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：0，门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。

4，24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明24小时内出院原因，出院医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》，发现阳性体征要描述清楚。诊断：病因，解剖，病理生理，并发症，儿科可增加患者出生日期，父母姓名及联系方式，陈述者签名前后不符，主诉：主要症状，病变部位，性质，时间。现病史：起病情况，主要症状，伴随症状，诊治经过，一般情况。首程：入院后8小时内完成，姓名，性别，年龄，病例特点，主诉，现病史，一般情况，体检，辅检，诊断，诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划：1检查计划，2治疗计划，与后面的治疗相吻合 5日常病程记录：病危每天记录至少一次，记录时间具体到分钟，对病中者2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次，慢性病者至少5天记录一次病程记录。要反映三级医师查房的工作记录。记录内容：患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食，病情的演变，新症状，并发症，化验与特殊检查阳性结果，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。病程记录患者无权复印，有异议者可以封存，

6主治医师首次查房记录，48小时内完成，三天无法确诊应进行疑难病例讨论记录。交接班记录，发生在患者经治医师发生变更之际。阶段小结，住院时间一月以上，包括：小结时间，姓名，性别，年龄，住院病历号，入院时间，主诉，入院情况，治疗经过，目前情况，目前诊断，治疗计划。交接班记录，转科记录可代替阶段小结，如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。

7抢救记录：6小时内据实补记，内容包括：病情发作情况，演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师，最高职称医师意见。

8会诊记录：急会诊10分钟到位，平会诊48小时到位。

9术前小结：小型手术。术前讨论：中大型手术，术中可能出现的风险，不良后果，应对措施。病历记录中不允许存在不同的观点，结论是统一的观点，在急诊抢救手术前未行术前讨论的病历，在病程记录中补记术前，术中的抢救情况，注明是急诊手术抢救记录。

10麻醉术前访视要建立，从即日起，

11手术记录：由手术者书写，第一助手医师书写时，应有手术者签名，手术经过：1术前体位，术野消毒，手术探查：2施行手术的名称，方式及具体步骤，有无引流物及其位置，描

述病理标本肉眼所见。3术毕患者情况，术中用药及输血，输液，麻醉效果。谁记录谁签名谁负责，特殊医用器材，合格证贴在手术记录背面，应当在术后24小时内完成。

12手术护理记录单，建立。

13手术护理记录

14术后首次病程记录，手术起止时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术步骤，切除病灶的大小，术后注意观察事项，术后连续三天应有病程记录。

15授权委托书，应建立，经治医师主持委托授权，被委托人如为2人的其中任何人单独或者共同签署知情同意书的，均视为有效。

16医疗机构治疗方案知情同意书，医生推荐只一种，病人选择也只一种，不做手术，或不同意检查风险亦应告知清楚。

17输血治疗同意书，患者输血前检查项目，同意，拒绝均应签字。

18知情同意书：明确履行告知义务，医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险，患者意愿的表达，可直接与责任人谈话，特别授权委托书，签字顺序为：配偶，父母，成年子女。未成年人：父母，祖父母，外祖父母，兄，姐。原则不能延误患者的抢救，知情同意书上注明患者不能签字的原因。对于一些医疗操作，谁操作，谁谈话。

19出院记录，注明出院医嘱，出院带药及服用方法，复诊时间，

20死亡记录，死亡后24小时内完成

21死亡病历讨论记录，死亡后一周内，只记录讨论结果的综合意见，不允许存在不同的观点。

22长期医嘱：不能一行医嘱中混用不同文字，医嘱不可以修改，用红笔取消，并签全名，注明取消的时间，护士也用红笔签全名。医嘱开出后，已执行一次及以上的，不得使用取消，应按停止医嘱处理。重整医嘱，术后医嘱，转科医嘱，均用蓝笔，加划单红线，重整医嘱的时间，按照重整的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，一项医嘱如需数行，不能使其分写在两页上，应用蓝笔在日期栏，医嘱栏和签名栏分划斜线注销。一组医嘱停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱，上午0点到中午12点之前用am表示，下午12点到凌晨0点用pm表示，不能分装的水剂，膏剂，整瓶药品在临时医嘱上记账，用法在长期医嘱上注明。

23医疗质量管理记录表，建立

24急诊留观病人登记本

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住院病历书写规范缩印版

住院病历书写规范缩印版

住院病历书写规范

病历基本要求

1. 严格按照规范书写病历

2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整

3. 体现知情同意

4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷

5. 保持病历完整，及时归档

病历分级标准

Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷

Ⅱ（良）1个中度缺陷

Ⅲ（中）2-3个中度缺陷

Ⅳ（低）≧4个中度缺陷

Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷

注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷

三级甲等医院要求

要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90%

不能出现IV、V级病历

归档病历排列顺序

1．病历首页；

2．出院（死亡）记录；24小时内入出院（死 亡）记录；

3．死亡讨论记录；

4．接收记录（另立专页）；

5. 入院记录或再入院记录；

6．病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；

7.手术有关记录按下列顺序排列

（1）手术知情同意书；

（2）使用内置医用耗材知情同意书；

（3）麻醉同意书；

（4）输血及血液制品治疗同意书；

（5）术前讨论记录；

（6）麻醉前访视记录；

（7）麻醉记录；

（8）手术安全核查表；

（9）手术记录；

（10）产科：产时、产后记录；

（11）麻醉后访视记录。

8．大会诊、疑难病历讨论记录；

9．会诊单；

10．三大常规报告单；

11．血液生化报告粘贴单；

12．各种特殊检查、特殊治疗报告单；

13．各类知情同意书；

14．长期医嘱单；

15．临时医嘱单；

16．死亡患者门（急）诊病历；

一、住 院 病 案 首 页

要求

1. 项目齐全、内容准确、术语规范；

2. 与病案记录内容一致，如实填写；

3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”；

二、死亡记录

要求：

1.另立专页，记录时间具体到分；

2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；

3.最后诊断及死亡原因；

4.主管医师及上级医师签名；

5.患者死亡后24小时内完成；

病历书写基本规范

病历书写基本规范

病历书写基本规范

景德镇市妇幼保健院

刘志英

病历书写基本规范

病历书写的重要性：

•医患纠纷调解、司法诉讼的依据

•临床技能、技术水平

•医疗核心制度、医疗质量管理

•科研、统计

病历书写基本规范

•卫医政发〔 2010〕11号

•2010年3月1日起施行

•对2002年颁布的试行规范同时废止

•意义在于应对医疗质量管理面临的新形势、新特点。

病历书写基本要求

•病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水..

•门急诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

•计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写基本要求

•病历书写应该要文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

•应当规范使用医学术语、使用中文和医学术语通用的外文缩写(HFMD、SIRS)

•无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（Reye综合症）

病历书写基本要求

•书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原记录清楚、可辨。

•上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医师修改病历时，注明修改时间，修改人签名。

病历书写基本要求

•病历书写规定用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 。

•不得使用 pm、am

•为电子病历的实施做好时间书写上的统一

病历书写基本要求

•书面知情同意签署权为：患者本人、法定代理人、授权人员、医疗机构负责人或授权的负责人。

•删除了近亲属和关系人。

•授权委托书与知情同意签署人一致的重要性。

病历书写基本要求

•对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ：如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署知情同意书。

•患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。

•患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（签授权委托书）

•为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

病历书写基本规范 2

病历书写基本规范 2

护理文书书写规范及要求

一、 基本要求

1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

病历书写基本规范 3

病历书写基本规范 3

病历书写基本规范

病历书写基本规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影响,切片的资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊,查体,辅助检查,诊断,治疗,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整。

第四条住院病历书写应当使用兰黑墨水,碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字公正,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去处原来的字迹。

第七条并理应当按规定的内容书写,并有相应医务人员签名。

实习医务人员,试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅,修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原纪录清楚,可辨。

第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

第十条对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查,特殊治疗,手术,试验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;为抢救患者,在法定代理人或者近家属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。