住院病历书写要求及规范

住院病历书写规范

病历基本要求

1. 严格按照规范书写病历

2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整

3. 体现知情同意

4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷

5. 保持病历完整，及时归档

病历分级标准

Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷

Ⅱ（良）1个中度缺陷

Ⅲ（中）2-3个中度缺陷

Ⅳ（低）≧4个中度缺陷

Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷

注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷

三级甲等医院要求

要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90%

不能出现IV、V级病历

归档病历排列顺序

1．病历首页；

2．出院（死亡）记录；24小时内入出院（死 亡）记录；

3．死亡讨论记录；

4．接收记录（另立专页）；

5. 入院记录或再入院记录；

6．病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；

7.手术有关记录按下列顺序排列

（1）手术知情同意书；

（2）使用内置医用耗材知情同意书；

（3）麻醉同意书；

（4）输血及血液制品治疗同意书；

（5）术前讨论记录；

（6）麻醉前访视记录；

（7）麻醉记录；

（8）手术安全核查表；

（9）手术记录；

（10）产科：产时、产后记录；

（11）麻醉后访视记录。

8．大会诊、疑难病历讨论记录；

9．会诊单；

10．三大常规报告单；

11．血液生化报告粘贴单；

12．各种特殊检查、特殊治疗报告单；

13．各类知情同意书；

14．长期医嘱单；

15．临时医嘱单；

16．死亡患者门（急）诊病历；

一、住 院 病 案 首 页

要求

1. 项目齐全、内容准确、术语规范；

2. 与病案记录内容一致，如实填写；

3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”；

二、死亡记录

要求：

1.另立专页，记录时间具体到分；

2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；

3.最后诊断及死亡原因；

4.主管医师及上级医师签名；

5.患者死亡后24小时内完成；

一）入院病史的收集

询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。

1.一般项目

姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。

填写要求：

（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。

（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。

（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。 （5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .

2.主 诉

（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。

（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

3.现病史

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

口腔病历书写规范 住院病历书写要求及内容

口腔病历书写规范：住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。：

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。：

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一） 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

（二） 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三） 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四） 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五） 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

（六） 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。：

一〕入院病史的搜集

询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，获得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，防止主观臆测和先入为主。当病人表达不清或为了获得必要的病历资料时，可进展启发，但切忌主观片面和暗示。

姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码， ，入院时间，记录时间，病史表达者〔注明可靠程度〕。

填写要求：

〔1〕年龄要写明“岁〞，婴幼儿应写“月〞或“天〞，不得写“成〞、“孩〞、“老〞等。

〔2〕职业应写明详细工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

〔3〕地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。

〔4〕入院时间、记录时间要注明几时几分。

〔5〕病史表达者：成年患者由本人表达；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 . 2.主 诉

〔1〕主诉是指患者入院就诊的主要病症、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。

〔2〕不以诊断或检验结果为主诉内容〔确无病症者例外〕。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按病症出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、开展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

〔1〕起病时间、缓急，可能的病因和诱因〔必要时包括起病前的一些情况〕。

〔2〕主要病症〔或体征〕出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

〔3〕伴随病症的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性病症〔或体征〕亦应加以说明。 〔4〕对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重理解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

〔5〕发病以来曾在何处做何种诊疗〔包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等〕。