计划生育家庭帮扶记录表
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计划生育家庭帮扶记录表
家庭背景信息
• 家庭编号：
• 姓名：
• 性别：
• 出生日期：
• 职业：
• 家庭地址：
• 联系电话：
家庭人口信息
姓名 关系 年龄 性别 婚姻状况 职业 健康状况 是否参加计划生育
家庭情况
家庭人口结构是否稳定？有无新增家庭成员？
家庭收入是否稳定？家庭成员是否有稳定的收入来源？
家庭成员是否有重大疾病或残疾？
家庭现有住房是否符合规定？
家庭计划生育信息
计划生育情况：
• 目前孩子书：
• 有无违反计划生育政策：
• 是否签订了双方同意计划生育承诺书：
• 是否接受过计划生育技术服务： 现有孩子情况
姓名 年龄 性别 是否在家读书
计划生育政策宣传和技术服务情况
曾经参加过有关计划生育政策宣传和技术服务的活动: - 普及计划生育知识 - 接受计划生育手术 - 配偶或家庭成员接受绝育手术 - 配偶或家庭成员接受避孕手术或使用避孕药具
家庭帮扶情况
帮扶对象： - 帮扶性质： - 帮扶期限： - 帮扶措施：
帮扶工作进展
• 家访时间：
• 帮扶措施：
• 帮扶效果：
• 帮扶问题：
项目评估
家庭帮扶工作的效果评估：
项目 评估内容 评估结果
家庭人口结构平稳 是否稳定 是 / 否
家庭收入稳定 是否稳定 是 / 否
家庭成员身体健康 是否健康 是 / 否
家庭住房满足规定 是否符合要求 是 / 否
计划生育服务 是否接受服务 是 / 否
总结
本次家庭帮扶记录表对家庭情况、计划生育服务和家庭帮扶情况进行了详细记录和评估，以便于对帮扶工作的进行管理和调整，保证帮扶工作的顺利推进。同时，也为今后对帮扶工作产生更加详实的反思和完善提供了保障。
