当前位置：文档之家 › 麻醉术前访视及术后随访记录

麻醉术前访视及术后随访记录

  • 格式：docx
  • 大小：18.67 KB
  • 文档页数：2

麻醉术前访视及术后随访记录

姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：

临床诊断 手术方式

访视时间 年 月 日 时 麻醉医师

病人体格

检查情况 病人体格情况：（ASA分级）： I II III IV V

意识(清 嗜睡 朦胧 昏睡 昏迷) 肥胖：（是 否）； 颈椎活动情况 （正常 异常）；

张口度（1指； 2指； 3指）； 假牙（ 有 无）； 呼吸困难（ 有 无）；

气道情况Mallampati分级：(Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ) ；脊柱(正常 畸形)；椎体间隙(清 不清)

其它：

重要器官功能、疾病情况 心脏功能___级；高血压病（无 有）； 冠心病（无 有）； 瓣膜病（有 无）

肺功能 （正常 大致正常 异常）；肺部疾患（无 有）；是否误吸（是 否）大致正常 异常）；

肾功能（正常 大致正常 异常）； 神经系统疾病 （无 有） ；

其它：

辅助检查异常情况 EKG示：ST-T改变(有 无)，节律（齐 不齐），心率（过速 过缓）， 频发/偶发(房早 室早)；血常规：贫血(轻 中 重)；

拟施行麻

醉方法： 椎管内麻醉：连硬 腰麻 腰麻硬膜外联合麻醉 骶麻； 局麻 强化

全身麻醉： 气管内插管 （无 有）； 神经阻滞：臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞

术前麻醉医嘱 术前 小时禁食， 小时禁饮；

麻醉风

险评估 一类：一般情况下风险较小

二类：有一定的风险

三类：风险较大

四类：风险很大

五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险

麻醉辅助措施 控制性低血压 中心静脉穿刺置管 有创动脉监测 CVP监测

麻醉中需注意的问题及措施

术 后 随 访 情 况

随访时间 年 月 日 时 麻醉医师

生命体征 患者生命体征：（平稳 不平稳）； 意识：（清醒 嗜睡 朦胧 昏睡 昏迷）

血压（正常 不正常）； 呼吸：（平稳 不平稳 控制呼吸 辅助呼吸 ），

SPO2 ：（＜90% 90%--95% ＞95%），其它：

併 发 症 肺部并发症：（无 有），多痰（有 无）； 肌力、肌张力：（正常 异常）；

插管全麻口腔、呼吸道损伤：（无 有）; 恶心呕吐：（无 有）

椎管内麻醉后情况：头痛（无 有），麻醉作用（完全消退 未完全消退）

双下肢感觉、运动（正常 异常）；尿储留（无 有）

异常说明或其它

合集下载

麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录

XXXX医院

麻醉术前访视记录

科别： 病历号：

姓名： 性别： 年龄： 床号：

术前诊断： 拟行手术方式：

一般情况 身高： 体重： 精神状况： 活动能力： 其他：

简要病史

过敏史： 吸烟史： 饮酒史：

并存疾病：

心血管系统 关节/肌肉骨骼系统

呼吸系统 肾脏

血液内分泌系统 肝脏

神经系统 其他

既往麻醉、手术史：

家族史：

使用的特殊药物及最后一次服药时间：

体格检查 BP / mmHg，P 次/分，R 次/分，T ℃

气道通畅度 □正常 □异常 □张口＜3cm □鼾声 □颈短 □头后仰受限 □喉结高

□小下颌 □气管移位 □气管压迫 □气管肿瘤

牙齿 □正常 □异常 □松动 □缺失 □戴冠 □上牙 □下牙 □部分 □全部

麻醉穿刺部位 □正常 □异常 □感染 □畸形 □外伤

相关辅助检查：

心电图 □正常 □大致正常 □异常

麻醉术前访视记录 2

麻醉术前访视记录 2

医院

麻醉术前访视记录

姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 供史者

麻醉相关病史

1.手术史：无、有(名称：_______，麻醉：全麻、局麻、椎管内____次，不确定：

接受血制品：无、有、不确定)。

2.吸烟：无、有(______年约_____支/天、戒烟约____天)。

3.饮酒：无、偶尔、经常。

4.哮喘：无、有(过敏、炎性、不清楚)：1年内(频繁、偶尔、从未)发作，处理方法( )

5.近来感冒：无、有(约_________天前已愈)。

6.近来咳嗽：无、有(无痰、白痰、黄浓痰、量少、量多、咯血)。

7.睡觉时打呼噜：无、有(轻、中、重)。

8.体力活动：正常、受限、卧床(________天)。

9.胸闷、胸痛：无、有（活动后、夜间、不确定；放射：至左肩、左小指、不伴放射

痛。 其他部位：缓解：停止活动后缓、自动缓解、药物缓解）。

10.高血压：无、不清楚、有(最高___/____mmHg，最低___/____mmHg；血压在

_____/____mmHg时有头晕，平时血压___/____mmHg，不清楚)。

11.四肢活动：正常、偏瘫(左、右、上、下肢)。

12.精神病史：无、有； 晕厥史：无、有。

13.青光眼：无、有。

14.糖尿病：不清楚、无、有(服药、注射胰岛素)。

15.饮食：正常、多饮多事、少量进食、不能进食(_____天)。

16.胃、十二指肠溃疡史：无。有。不清楚。

17.受伤：无、有(部位_________).

18.出血倾向：无、有； 牙、鼻易于出血，体表易于有青紫斑，伤口不易止血。

19.药物过敏：无、有(名称_________) 食物过敏：无、有(名称_________)

麻醉术前访视记录 (精)

麻醉术前访视记录 (精)

麻醉术前访视记录

病人姓名： 性别：□男□女 年龄： 岁，科室： 床号： 住院号：

临床诊断：

拟行手术：

简要病史：

并存疾病：□高血压 □冠心病 □糖尿病 □哮喘 □肺部疾患 □脑栓塞 □脑出血 □癫痫 □其它

既往病史：□有/□无 麻醉/手术史：□有/□无 药物过敏史:□有/□无 依赖性药物用药史: □有/□无 特殊用药史：□有/□无

一般情况：T: ℃ P： 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg 体重： kg 身高： cm

神志：□清醒/□模糊/□昏迷 呼吸困难 □有/□无 紫绀 □有/□无 饱胃：□是/□否

体格检查：

头颈活动度：（□正常/□异常）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ/□Ⅱ/□Ⅲ/□Ⅳ)

张口困难： （□有/□无） 张口度：（□1指/□2指/□3指） 假牙：（□有/□无） 牙齿松动：（□有/□无）

卫生部标准 医院麻醉术前访视记录卫生部标准

卫生部标准 医院麻醉术前访视记录卫生部标准

山东XX医院

麻醉术前访视记录

科室：__________ 病历号：__________

姓名： 性别： 年龄： 床号：

术前诊断： 拟行手术方式：

一般情况 身高： cm 体重： kg 精神状态： 活动能力： 其他：

简要病史

过 敏 史： 吸 烟 史： 饮 酒 史：

并存疾病：

心血管系统 关节/肌肉骨骼系统

呼吸系统 肾脏

血液内分泌系统 肝脏

神经系统 其他

既往麻醉、手术史：

家 族 史：

使用的特殊药物及最后一次服用时间：

体格检查

B P： / mmHg， P： 次/分， R： 次/分， T： ℃

心： 肺： 气道： 牙齿：

四肢： 神经： 其他：

相关辅助检查

H b： g/L， Na： mmol/L， Cl： mmol/L， K： mmol/L

血糖： mmol/L， Cr： mmol/L

凝血项目： 尿常规： 肺功能：