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麻醉术前访视及术后随访记录

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麻醉术前访视及术后随访记录

姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：

临床诊断 手术方式

访视时间 年 月 日 时 麻醉医师

病人体格

检查情况 病人体格情况：（ASA分级）： I II III IV V

意识(清 嗜睡 朦胧 昏睡 昏迷) 肥胖：（是 否）； 颈椎活动情况 （正常 异常）；

张口度（1指； 2指； 3指）； 假牙（ 有 无）； 呼吸困难（ 有 无）；

气道情况Mallampati分级：(Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ) ；脊柱(正常 畸形)；椎体间隙(清 不清)

其它：

重要器官功能、疾病情况 心脏功能___级；高血压病（无 有）； 冠心病（无 有）； 瓣膜病（有 无）

肺功能 （正常 大致正常 异常）；肺部疾患（无 有）；是否误吸（是 否）大致正常 异常）；

肾功能（正常 大致正常 异常）； 神经系统疾病 （无 有） ；

其它：

辅助检查异常情况 EKG示：ST-T改变(有 无)，节律（齐 不齐），心率（过速 过缓）， 频发/偶发(房早 室早)；血常规：贫血(轻 中 重)；

拟施行麻

醉方法： 椎管内麻醉：连硬 腰麻 腰麻硬膜外联合麻醉 骶麻； 局麻 强化

全身麻醉： 气管内插管 （无 有）； 神经阻滞：臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞

术前麻醉医嘱 术前 小时禁食， 小时禁饮；

麻醉风

险评估 一类：一般情况下风险较小

二类：有一定的风险

三类：风险较大

四类：风险很大

五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险

麻醉辅助措施 控制性低血压 中心静脉穿刺置管 有创动脉监测 CVP监测

麻醉中需注意的问题及措施

术 后 随 访 情 况

随访时间 年 月 日 时 麻醉医师

生命体征 患者生命体征：（平稳 不平稳）； 意识：（清醒 嗜睡 朦胧 昏睡 昏迷）

血压（正常 不正常）； 呼吸：（平稳 不平稳 控制呼吸 辅助呼吸 ），

SPO2 ：（＜90% 90%--95% ＞95%），其它：

併 发 症 肺部并发症：（无 有），多痰（有 无）； 肌力、肌张力：（正常 异常）；

插管全麻口腔、呼吸道损伤：（无 有）; 恶心呕吐：（无 有）

椎管内麻醉后情况：头痛（无 有），麻醉作用（完全消退 未完全消退）

双下肢感觉、运动（正常 异常）；尿储留（无 有）

异常说明或其它

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医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单

患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：

诊断：手术名称：麻醉方式：

麻醉医生：麻醉时间：手术医生：

术前访视

一、患者病史及其与麻醉的相关信息：

1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：

1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。 三、实验室及辅助检查：

1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：

1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视

一、术后镇痛措施及效果：

1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法： 1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：

1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：

麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录

天祝县藏医院麻醉术后访视记录

姓名 性别 年龄 岁 科室 外科 床号 住院号

术后诊断 手术名称 麻醉方式

术后送：（□ 病房 □ 麻醉恢复室 □ ICU）

交接情况：

意识：（□清醒 □ 未清醒 □ 嗜睡）

呼吸：（□ 自主呼吸 □ 控制呼吸 □ 辅助呼吸 ）

全麻患者：（□ 拔除气管导管 □ 保留气管导管）

椎管内麻醉：（麻醉平面_____ ）

生命体征：（血压 / mmHg心率________次/分 呼吸 次/分 SPO2 % ）

特殊情况:

术后医嘱:

接收病人科室医生签字：__________________ 时间： 年 月 日

随访情况：

患者生命特征:（ □ 平稳 □ 不平稳）

意识：（ □ 清醒 □ 未清醒 □ 嗜睡） 精神情况:（□ 正常 □ 异常）

呼吸：（□ 自主呼吸 □ 控制呼吸 □ 辅助呼吸 ）

咳嗽排痰情况：（ □ 容易 □ 费力 □困难）

医院麻醉术前及术后访视制度

医院麻醉术前及术后访视制度

医院麻醉术前及术后访视制度

（一）麻醉术前访视

1.麻醉医师应于术前一日访视患者，做好麻醉前准备。

2.麻醉前访视内容

（1）了解病史:现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。

（2）体格检查:血压、心率、呼吸、体温、体重、身高、ASA分级等。

（3）实验室检查:血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。

（4）特殊检查:心电图、超声心动图、 Holter通气功能、X线片、MRI、CT等。

（5）与有创操作、气管插管等操作相关的检查。

（6）患者精神状态和对麻醉的特殊要求，进行相关沟通解释。（7）麻醉前用药。

3.评估患者整体状态，结合拟行术式进行麻醉方案设计，对患者接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析评价，确定ASA分级，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。

4.准备与麻醉实施相关的药物器械。

5.针对术前准备不完善、麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。 6.填写《麻醉前病情评估记录单》麻醉医师签字并填写日期。

7.与患方解释麻醉相关风险，在《麻醉知情同意书》上签名。

（二）麻醉术后访视

1.对麻醉后患者应在术后24小时内随访，并记录随访结果。

2.填写《麻醉总结及术后访视记录单》如有特殊情况应详细记录。

3.如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同分析处理，随访至病情痊愈；发生严重并发症时，应及时向科室负责人报告。

4.如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理必要时请相关科室会诊讨论并向医疗管理部门报告。

5.搜集积累临床麻醉资料，总结经验教训，持续改进完善。

麻醉术后访视记录 2

麻醉术后访视记录 2

麻醉术后访视记录

一.麻醉术后访视记录书写要求

(一) 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病

人麻醉恢复情况进行访视的记录。

(二)麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。住院病人离

开PACU之后的48小时内至少随访一次.

(三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院

号、病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除

气管导管等。如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二.麻醉术后访视记录格式:见后.

××医院

科别： 麻 醉 术 后 访 视 记 录 住院号: 患者姓名： 性别： 年龄： 麻醉方法： 诊断： 实施手术名称： 病人一般情况 麻醉恢复情况（病人离开PACU或手术室之前） 神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 清醒时间: 年 月 日 时 分 是否拔除气管导管: 拔除气管导管时间： 年 月 日 时 分 病人去向：病房 ICU 有无即刻麻醉并发症： 其它特殊情况及处理： 术后麻醉医嘱： 麻醉医师签名 ： 日期： 年 月 日 时 分 术后访视记录（术后48小时之内） 神志： 呼吸系统： 循环系统： 恶心呕吐（有、无及处理）： 声音嘶哑： 下肢肌力： 异感： 脊麻后头痛（有、无及处理）： 其它特殊情况及处理： 是否继续随访: (以后的麻醉访视记录在病程记录上) 麻醉医师签名： 日期： 年 月 日 时 分