麻醉术前访视记录
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天祝县藏医院麻醉术前访视记录
病人姓名 性别 年龄 岁 科室 外科 床号 住院号
临床诊断 拟施行手术
麻醉方式
个人情况：
病人体格情况：（ASA分级）Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ □ Ⅴ □ E □
肥胖：（□是 □否）
依赖性药物用药史：（□有 □无）
体格检查：
身体有无畸形（□有 □无）；
颈椎活动情况（□正常 □异常）；
张口困难（□有 □无） 张口度（□1指； □2指； □3指）；
假牙（□有 □无）呼吸困难（□有 □无）；
气道情况：Mallampati分级：（□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ）；
病人重要器官功能、疾病情况：
心脏功能 级；高血压病（□无 □有）；冠心病（□无 □有）
肺功能（□正常 □异常）； 肺部疾患（□无 □有）
肝功能（□正常 □异常）； 肾功能（□正常 □异常）
神经系统疾病（□无 □有）
其他辅助检查情况（异常如实填写）：见辅助检查单
术前麻醉医嘱： 鲁米那0.1 阿托品0.5mg 术前30分钟肌注
麻醉适应症： 可耐受椎管内麻醉
麻醉中需注意的问题： 全程心电监护、吸氧
拟施麻醉方法及辅助措施：
椎管内麻醉：□连硬 □腰麻 □腰麻硬膜外联合麻醉
（脊柱畸形：□有 □无）
神经阻滞：□臂丛神经阻滞 □颈丛神经阻滞 □股神经阻滞
全身麻醉：气管内插管（□有 □无）
麻醉辅助措施：
□控制性低血压 □人工低温 □中心静脉穿刺置管 □动脉穿刺置管
其它需要说明情况：麻醉医师： 年
月 日
