内科胸腔镜下胸膜活检术的应用进展

内科胸腔镜的临床应用新进展广西河池市人民医院广西河池 547000随着电子胸腔镜技术的不断成熟及其在临床中的广泛应用，对于不明病因胸腔积液、胸膜病变及一些转移性病变的确诊提供一个诊断平台[1]。

内科胸腔镜是呼吸内镜的重要组成部分，特别是对于胸腔穿刺穿抽液化验两次以上仍不能明确病因者，应进行内科胸腔镜检查确诊。

本文从国内外研究现状出发，对常规治疗失败或复发性的顽固性胸腔积液、胸膜病变等疾病的诊断进行综述。

内科胸腔镜是呼吸系统疾病诊疗过程中常用的诊疗技术之一，主要用于不明原因的胸腔积液及胸膜疾病的确诊，具有创伤小、费用低廉、恢复快、确诊率高、并发症少等优点[2]。

1 内科胸腔镜在临床诊断方面的应用1.1 对胸腔积液的应用（1）对良性胸腔积液（结核性）的诊断在我国，结核杆菌引起的胸腔积液仍是最常见的病因之一［3］。

多数结核患者通过临床表现、胸部CT、胸水生化检查等也得以确诊，但仍有约25%甚至更多的患者不能明确病因[4]，导致误诊误治。

胸腔镜填补了这项领域的空白。

何利［5］等通过对49例不明原因胸腔积液胸腔镜下表现特征、活检病理结果、胸水腺苷脱氨酶进行分析，结果49例不明原因胸腔积液中确诊46例，结核性29例，确诊率达93.55%。

斯琴等［6］通过300例胸腔镜下活检病理检查结果中看出，干酪样或结节增生为主要表现的患者确诊率为98.2%。

（2）对恶性胸腔积液的诊断胸膜恶性疾病常产生大量胸水，其确诊依赖于病理学检查，传统方法采用胸腔穿刺抽液行细胞学检查、经皮胸膜盲穿活检等［7］，但这些检查手段阳性率仍要低，耽误了患者的诊治机会。

内科胸腔镜在直视下进行多点活检，明显提高了胸膜疾病诊断的阳性率。

杜玲等[8]经对286 例疑为恶性胸腔积液患者通过内科胸腔镜诊断检查，最后确诊确诊为恶性胸腔积液258例，阳性率达90.2%。

（3）对漏出液（肝病性）胸腔积液的诊断肝性胸水主要是在肝硬化失代偿的基础上而产生的，是肝硬化患者晚期常见的症状之一。

胸腔镜下胸膜活检、胸膜碳化固定术14例报道【摘要】目的探讨胸腔镜下胸膜活检、胸膜碳化固定术在恶性胸腔积液治疗中的作用。

方法回顾性分析本科自2012年8月～2013年4月收治经电视胸腔镜诊断治疗的14例恶性胸腔积液患者临床资料，探讨手术操作关键步骤，并对患者进行疗效评价。

结果围手术期患者无死亡病例，无支气管胸膜瘘及胸膜腔呼吸道大出血等严重并发症，且无肺不张及呼吸困难发生，胸腔积液完全缓解率100%，胸痛发生率14.3%，取得满意疗效。

结论胸腔镜下胸膜活检、胸膜碳化固定术可直接对肉眼可见的渗出胸膜进行烧灼碳化，具有转移病灶处理确切、化疗药物局部浓度高、肺膨胀充分等特点，是恶性胸腔积液治疗的首选。

【关键词】胸腔镜；恶性胸腔积液；胸膜固定术胸腔积液常见于晚期肺部恶性肿瘤，恶性胸腔积液常以发展迅速、易复发为特点，使肺部膨胀受限，进而导致肺不张和肺部感染，严重影响患者的呼吸循环功能，多发展为难治性胸腔积液，明显减低患者的生活质量，降低患者的生存期。

目前，恶性胸腔积液的治疗方法，主要是依靠全身化疗加胸膜腔局部治疗，如胸腔应用化疗药物、硬化剂和生物制剂等。

但因局部应用硬化剂导致的胸痛及胸腔积液的低缓解率，疗效不佳。

吉林省肿瘤医院胸三科自2012年8月～2013年4月，采用电视胸腔镜下胸膜活检、胸膜碳化固定术诊断治疗恶性胸腔积液14例，疗效满意。

报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料收集2012 年8 月～2013 年4 月收治经电视胸腔镜诊断治疗的恶性胸腔积液患者14例，其中男11 例，女3例；年龄41～69岁，中位年龄53.2岁。

发病时间7～120 d，临床表现为呼吸困难、刺激性咳嗽10例，胸痛1例，无明显症状3例，经查均无远处转移病灶。

术前常规行胸片、肺CT 及胸部彩超等检查，彩超提示中至大量胸腔积液，既往未行胸腔内药物治疗；9 例既往在外院行胸腔穿刺术3～4次，抽出胸水1500 ml以上无好转，5例为首诊患者；8例CT 检查可见肺部或胸膜肿块，未确诊肿瘤，其中1例病史6个月，行胸腔置管引流术4次，共引出胸腔积液约6000 ml，未确诊；6例患者为确诊肺癌患者，其中腺癌5例、小细胞癌1例，8例患者为未确诊患者，经电视胸腔镜胸膜活检确诊腺癌6例、鳞癌1例、胸膜间皮瘤1例。

内科胸腔镜下胸膜活检术和肺部肿瘤标志物对不明原因胸腔积液的临床应用价值【摘要】目的：对不明原因胸腔积液患者行肺部肿瘤标志物检测以及腔镜引导下胸膜活检术进行诊断的临床价值。

方法：择取我院于2015年2月至2017年2月期间收治的不明原因胸腔积液患者52例，分别为患者行肺部肿瘤标志物检测以及腔镜引导下胸膜活检术诊断。

结果：经检验本组患者中共分出21例良性病变和31例恶性病变。

且恶性病变患者的肺部肿瘤标志物水平相比良性病变患者更高（P＜0.05）。

恶性病变患者又可分为小细胞和非小细胞肺癌患者，分别7例和24例。

且小细胞与非小细胞肺癌患者的肺部肿瘤标志物中除鳞状细胞癌抗原外剩余指标水平均存在显著性差异（P＜0.05）。

结论：原因不明的胸腔积液患者行腔镜引导下胸膜活检术的效果理想，且准确率高，特别是恶性病变的诊断效果更加准确。

而肺部肿瘤标志物的检测能够为临床医生提供患者的病情参考，也是诊断胸腔积液的有效方式，具有较高的推广价值。

【关键词】胸腔镜下胸膜活检术；肺部肿瘤标志物；胸腔积液内科胸腔镜具有操作方便、安全性高的优点，是微创诊疗技术的一种，对胸腔积液的临床诊断具有较高的应用价值。

而肺癌由于发病率高，因此其肿瘤标志物检测被广泛应用于临床诊疗中，但是上述两种方式的应用有效性是否一致尚需探讨。

为此，我院特择取52例患者参与研究，并取得良好的研究结果，现进行汇报：1 资料与方法1.1一般资料择取我院于2015年3月至2017年2月期间收治的不明原因胸腔积液患者52例参与研究，经影像学检测未有实质性病灶出现。

所有患者自愿参与研究。

参与病例中包括男36例，女16例，年龄介于25-77岁之间，平均（50.3±4.5）岁。

1.2方法患者入院后采取空腹状态下静脉血样10ml，送检。

本组患者术前需进行常规血液、影像学检查，并登记过敏史。

为患者行人工气胸建立，采取侧卧体位，提供吸氧。

选取患者腋中线下低6~8根肋骨间的位置作为进镜点。

内科胸腔镜下胸膜活检术在良恶性胸腔积液诊断中的应用摘要：目的：探讨内科胸腔镜下胸膜活检术在良恶性胸腔积液诊断中的应用价值。

方法选取2018年10月-2020年1月我院收治的110例良恶性胸腔积液患者，其中良性55例，恶性55例，所有患者均接受闭式胸膜活检术及内科胸腔镜下胸膜活检术，比较两种诊断方式的取材成功率、病理阳性检出率。

结果内科胸腔镜下胸膜活检术的取材成功率、病理阳性检出率均高于闭式胸膜活检术，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论以内科胸腔镜下胸膜活检术对胸腔积液患者进行检测，有着较高诊断准确率，同时可以采取反复检测的方式以提升检测阳性率，胸膜活检术在临床对胸腔积液患者的检测中具有临床推广价值。

关键词：胸腔镜；胸膜活检术；胸腔积液引言胸腔积液作为临床常见疾病，常与多种基础病合并发生，比如，患者合并肾炎、心力衰竭、胸膜炎等。

在胸腔积液疾病诊断过程中，应当及时找到疾病病因及性质，这也是治疗胸腔积液的关键。

临床上认为胸腔积液与恶性疾病或者结核病有关，常规影像学检测及细胞检测无法诊断病因，在缺失病理支持下，无法顺利对患者展开治疗，一旦患者病情延误，可能引发恶性感染，对患者生存质量造成严重打击。

近几年，医疗技术高速发展，胸腔镜下胸膜活检术在胸膜疾病诊断中广泛应用，已经成为诊断胸腔积液病因的有效方式。

临床研究显示，经胸腔镜下胸膜活检术在胸腔积液诊断中特异度及灵敏度较高。

本研究针对我院纳入的胸腔积液患者作为观察对象，患者在胸腔镜下胸膜活检术干预下诊断疾病病因，报告如下。

1资料与方法1.1一般资料选取2018年1月至2019年12月我院收治的110例良恶性胸腔积液患者，其中良性55例，恶性55例。

本次纳入的患者中，男性60例，女性50例；年龄20～78岁，平均（44±13）岁。

左侧积液患者47例，右侧积液患者45例，双侧积液患者18例。

患者入院时临床主要症状是胸闷、咳嗽、胸痛、呼吸困难、乏力等。

内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用目的：探讨内科胸腔镜在胸膜诊断中的临床应用。

方法：收集我院80例呼吸困难患者，随机分为观察组和对照组，每组40例，对照组患者采取常规胸腔穿刺检查，观察组采用内科胸腔镜检查，观察对比两组患者的胸膜疾病的诊断阳性率及不良反应发生率。

结果：观察组的阳性诊断率（85%）显著高于对照组的阳性诊断率（53%），观察组的不良反应发生率（10%）显著低于对照组的不良反应发生率（27.5%），两组差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

结论：对具有呼吸困难症状的患者实施内科胸腔镜检查能有效的提高疾病的阳性诊断率，及时降低并发症的发生，值得进一步推广利用。

标签：胸腔积液；内科胸腔镜胸膜疾病是指由胸腔积液、气胸或胸膜增厚等胸膜本身的疾病或者全身性疾病引起的呼吸系统疾病，临床上常采用常规胸腔积液检查，微生物检查结合胸膜活检、细胞学方法进行诊断[1]，但有些患者不能够确诊，因此寻找更加有效的方法具有重要的意义。

内科胸腔镜检查作为一种新型的检查手段正逐步引入胸膜疾病的诊断中，它由医生在患者清醒的状态下在内镜室操作检查可以看到的胸膜病变，具有创伤小、并发症低、安全经济的特点[2]。

本研究对我院80例呼吸困难患者采取不同的方式进行诊断对比常规胸腔穿刺检查与内科胸腔镜检查的临床效果，现将结果报道如下：1资料与方法1.1临床资料收集2013年4月至2015年4月前来就诊的80例呼吸困难患者，年龄范围40岁～70岁，平均年龄50±2.5岁。

随机分为观察组和对照组，每组40例、所有患者经过X线、脑CT 及超声确诊为胸腔积液，对患者的呼吸困难程度进行分级。

所有患者均没有出血倾向或者严重的心、肝、肾功能障碍，均在知情并自愿的情况下参加本次研究。

本次研究选取患者在性别、年龄、病程、文化程度、遗传病史、呼吸困难分级等方面均无显著性差异，P>0.05，不具有统计学意义。

1.2方法两组患者在手术前均先进行常规的X线、脑CT 及超声检查明确胸腔积液的体积及胸膜厚度、位置。

内科胸腔镜在治疗上的应用胸腔镜检查是呼吸科医生了解和治疗胸膜疾病的重要途径。

胸腔积液、气胸和胸膜增厚是临床常见病，虽然X线片可发现胸膜异常病变，但要确定其病因时有时会遇到困难，据统计，在胸腔穿刺，胸腔积液检查和闭合性胸膜活检以后，仍有大约25%的胸膜异常难以确定诊断。

为确定病因，临床医生必须选择其他的检查方法。

而胸腔镜检查已成功地被应用于对原因不明的胸膜疾病和某些肺实质病变。

1、自发性气胸，自发性气胸的常规治疗有卧床休息，胸腔穿刺抽气，胸腔置管引流等。

但常规治疗时胸腔内气体完全吸收的时间长。

治愈后的自发性气胸复发率高达28%。

应用胸腔镜可再直视下清楚观察气胸的原因，如肺大泡，胸膜下泡，支气管胸膜瘘等。

发现漏气口可用生物粘合剂进行粘合。

复发性气胸可经胸腔镜注入各种致胸膜黏连的药物，或将滑石粉均匀吹散与病变处的胸膜表面，使胸膜黏连，胸腔闭合。

胸腔镜治疗，在临床上也有一定的限制，对于严重心肺功能不全，广泛胸膜黏连和患有明显出凝血功能障碍的不宜实行。

2、恶性胸腔积液，顽固性恶性胸腔积液经胸腔穿刺给药或胸导管闭式引流给药，如果效果不佳，可以考虑胸腔镜用药，有以下明显的好处，可以通过胸腔镜观察镜膜表面，并在直视下活检，从而显著提高尚无病理学证据的渗出性胸腔积液的诊断准确性。

如果发现胸腔有纤维黏连，可以用器械分离，电凝止血，然后将滑石粉或其他粘合剂均匀的喷洒到每一部位的胸膜表面。

有时也可以发现被纤维化的脏层胸膜紧紧包裹的所谓“陷闭肺”，这样可避免通常无效的硬化剂尝试治疗。

3.脓胸脓胸渗出期时，积液稀薄，黏连尚未形成，此期可使用胸腔内导管引流。

然而过了此期，积液变粘稠，多处黏连形成小脓腔，胸腔镜检查可作纤维样黏连的清创术，排除局限性液体。

化脓性脓胸因粘滞度高，难以导管引流出来时，经胸腔镜可将其吸引或冲洗出来，将腔内的积脓排除后，还可分割黏连使小腔变为大腔，放入引流管吸引和清创，使肺紧贴胸壁从新膨胀。

脓胸的治疗应在黏连不紧，没有完全纤维化之前尽早开始。

内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用背景介绍胸膜是指包裹着肺部和胸腔的双层膜，也是肺和胸壁之间的隔膜。

胸膜疾病是指影响胸膜的疾病，包括胸膜炎、胸膜积液、胸膜增厚和胸膜转移性疾病等。

这些疾病不仅会影响呼吸功能，还会对生活质量和预后产生影响。

传统的治疗手段包括药物治疗和手术治疗，但是这些方法会给患者带来一定的痛苦和风险。

随着现代医疗技术的进步，内科胸腔镜已经开始应用于胸膜疾病的临床治疗。

内科胸腔镜是一种创伤小、出血少的治疗手段，不仅可以缓解患者的症状，还可以提高患者的生活质量。

内科胸腔镜的基本原理内科胸腔镜是指通过胸腔镜技术，对胸膜疾病进行检查和治疗的一种内科手术。

具体操作过程是：在体外麻醉下，在患侧胸部插入一根粗约1厘米的针管，进行胸膜腔积液或胸膜切开，插入胸腔镜进行检查或治疗，透过胸腔镜观察和操作，最后封闭针孔即可。

该技术既能够达到类似于传统胸腔镜的检查和治疗效果，又能够减少创伤和出血。

内科胸腔镜在胸膜疾病治疗中的应用胸膜积液胸膜积液是指胸腔腔隙内的液体积聚。

常见的原因有肺癌、肺炎、结核、心力衰竭等。

内科胸腔镜可以通过胸腔镜技术，将液体抽出，缓解胸痛、呼吸困难等症状。

胸膜炎胸膜炎是指胸膜的炎症反应。

轻者会引起胸痛、咳嗽、呼吸困难等不适，重者则会严重威胁患者的生命。

内科胸腔镜在胸膜炎的治疗中可以缓解患者的痛苦，减少并发症的发生，并可以通过胸腔镜技术，观察胸腔内的情况，对症治疗。

胸膜增厚胸膜增厚是指胸膜的纤维增生。

过度增生的胸膜会对肺部造成移位等影响。

内科胸腔镜在胸膜增厚的治疗中可以通过胸腔镜技术，清除胸腔内的粘液和纤维组织，同时保护肺部不受损伤。

胸膜转移性疾病在某些情况下，癌细胞会通过血液或淋巴系统，扩散到胸腔内的胸膜上，称为胸膜转移。

内科胸腔镜可以透过胸腔镜技术，在胸膜上定位肿瘤区域，并进行活检或局部切除。

优点内科胸腔镜在治疗胸膜疾病的各个方面都有自身的优势：1.创伤小：内科胸腔镜治疗无需开胸，可以使手术伤口尽可能缩小，降低手术风险。

㊃专题㊃通信作者:林殿杰,E m a i l :l i n d i a n ji e @126.c o m 内科胸腔镜的临床应用进展翟聪聪,林殿杰(山东大学附属省立医院呼吸科,山东济南250021) 摘 要:内科胸腔镜是一项操作简单㊁安全性高㊁花费较少的诊疗技术,主要用于不明原因胸腔积液的病因诊断及胸膜疾病的胸腔镜下治疗㊂随着电视摄像技术及电子内窥镜的进步,内科胸腔镜技术得到广泛的推广及发展㊂本文从国内外研究现状出发,总结出内科胸腔镜在胸膜疾病诊断及治疗方面的临床应用进展及展望㊂关键词:胸膜疾病;胸腔镜;治疗中图分类号:R 561 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)11-1170-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.11.003C l i n i c a l p r o g r e s s i nm e d i c a l t h o r a c o s c o p yZ h a i C o n g c o n g ,L i nD i a n ji e D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t i o n ,S h a n d o n g P r o v i n c i a lH o s p i t a l a f fi l i a t e d t o S h a n d o n g U n i v e r s i t y ,J i n a n 250021,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i nD i a n j i e ,E m a i l :l i n d i a n ji e @126.c o m A B S T R A C T :M e d i c a l t h o r a c o s c o p y ,a m a n a g e a b l e ,h i g h l y s a f ea n dl e s se x p e n s i v et e c h n o l o g y ,h a sb e e n m a i n l yu s e d f o r t h ed i a g n o s i so f p l e u r a l e f f u s i o na n dt r e a t m e n to f p l e u r a ld i s e a s e s .W i t ht h ed e v e l o pm e n to fv i d e oc a m e r a t e c h n o l o g y a n de l e c t r o n i ce n d o s c o p e ,t h e t e c h n o l o g y o fm e d i c a l t h o r a c o s c o p y h a sb e e n w i d e l y s p r e a da n dd e v e l o p e d .T h i s a r t i c l e s u mm e du p e s s a y s i n r e c e n t y e a r s a n d s u mm a r i z e d c l i n i c a l p r o g r e s s a n d p r o s p e c t s o fm e d i c a l t h o r a c o s c o p y.K E Y W O R D S :p l e u r a l d i s e a s e s ;t h o r a c o s c o p y ;t h e r a py林殿杰,男,医学博士,主任医师,山东大学教授,博士生导师㊂现任中华医学会呼吸专业委员会全国委员,国家卫计委呼吸内镜管理专家组专家,中国抗癌协会呼吸内镜专业委员会秘书长,华东呼吸病介入协作组副组长,山东省呼吸病介入医师协会主任委员,山东省呼吸学会副主任委员,山东省抗痨协会内科分会名誉主任委员,山东省中西医结合学会呼吸分会副主任委员,山东省抗癌协会肺癌分会常务委员㊂山东大学学报杂志编委,国际呼吸病杂志编委,柳叶刀杂志中文版编委,美国C H E S T 杂志和中华结核和呼吸杂志审稿专家㊂1910年瑞典的一位内科医生J a c o b a e u s 发表了一篇题为 膀胱镜在浆膜腔研究中的作用 的论文,在文中首次利用膀胱镜完成结核性胸膜炎的胸膜粘连分离手术,从而翻开了胸腔镜临床应用的历史[1]㊂近几年来,随着电视摄像技术及电子内窥镜的进步,胸腔镜技术不断得到发展㊂目前,根据胸腔镜的临床应用,胸腔镜手术分为了外科电视辅助的胸腔镜手术(v i d e oa s s i s t e dt h o r a c i cs u r g e r y ,V A T S )及内科胸腔镜术㊂与V A T S 相比,内科胸腔镜术具有操作简单㊁安全性高㊁花费较少等优势㊂但是,内科胸腔镜术操作时胸腔视野相对较小,患者耐受时间相对较短,不能进行长时间较复杂的操作㊂在内科胸腔镜术中,硬质胸腔镜㊁可弯曲胸腔镜和半硬质胸腔镜已经被广泛应用于临床㊂目前,在临床应用中,内科胸腔镜不仅可以用于胸膜疾病的诊断,而且还可以对部分胸膜疾病进行治疗㊂1 内科胸腔镜的适应证及禁忌证1.1 内科胸腔镜的适应证 内科胸腔镜在诊断方面主要适应证有:①不明原因的胸腔积液的诊断;②胸膜间皮瘤及肺癌的分期;③胸膜占位性病变及肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变的病因诊断;④气胸和血胸的病因诊断及支气管胸膜瘘的诊断;⑤纵隔占位㊁心包疾病㊁横膈病变的诊断等㊂内科胸腔镜在治疗方面的适应证主要有:①胸膜粘连松解术;②急性脓胸的治疗;③气胸㊁血胸及乳糜胸的治疗;④恶性或良性顽固性胸腔积液行胸膜固定术;⑤支气管胸膜瘘的治疗等㊂1.2 内科胸腔镜的禁忌证 内科胸腔镜的绝对禁忌证:广泛的胸膜粘连㊁胸膜闭锁㊁肺包虫囊虫病㊂相对禁忌证:①全身一般状况差,存在恶液质或极度虚弱不能耐受手术者;②重症高血压㊁冠心病㊁心肌㊃0711㊃‘临床荟萃“ 2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2016,V o l 31,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.梗死急性期㊁严重心律失常者;③心肺功能明显减退而不能耐受手术者;④双侧胸肺疾病患者应慎重手术;⑤存在血小板减少㊁功能障碍㊁血友病等出血倾向者;⑥广泛胸膜粘连而胸膜腔消失者;⑦患者存在精神异常而不能配合手术者;⑧患者皮肤存在广泛感染者;⑨合并严重传染性疾病者如病毒性肝炎㊁艾滋病病毒携带者等,因多数内镜摄像系统不能进行高温消毒,目前尚无可靠的消毒方法,为了避免交叉感染不宜手术㊂2内科胸腔镜的临床应用进展2.1内科胸腔镜在疾病诊断中的应用进展2.1.1对恶性胸腔积液的诊断胸膜疾病常引起中到大量胸腔积液,其中恶性胸腔积液占大部分,其确诊有赖于病理学结果,传统的诊断方法有胸穿抽液细胞学检查㊁经皮胸膜盲穿活检等,这些检查具有盲目性㊁阳性率低㊁耗时长等缺点,严重制约胸膜疾病的诊断,很多患者在漫长的诊断过程中失去治疗机会[2]㊂内科胸腔镜的应用不仅可以观察胸膜腔全貌,并且可在直视下行多点活检,显著提高疾病诊断率㊂对于原因不明的胸腔积液,胸腔镜检查的确诊率高达94.1%[3]㊂而一项包含1369例患者的多项目研究分析表明内科胸腔镜诊断阳性率为92.6%[4]㊂根据病理结果,恶性胸腔积液的病因主要分为胸膜原发性肿瘤(主要是胸膜间皮瘤)及胸膜转移性肿瘤㊂(1)内科胸腔镜对转移性胸膜肿瘤的诊断:在转移性胸膜肿瘤中,肺癌胸膜转移最常见,占恶性胸腔积液疾病的三分之一,其次是乳腺癌及淋巴瘤[5-6]㊂对117例渗出性胸腔积液的患者行胸腔镜检查发现,胸膜转移性肿瘤的主要病理类型有腺癌(22.22%)㊁淋巴瘤4.27%及梭形细胞癌0.85%[7]㊂不同类型的转移性胸膜肿瘤在胸腔镜下表现不同,在胸腔镜下,转移性胸膜腺癌及转移性恶性淋巴瘤主要表现为胸膜结节㊁肿块及胸膜粘连,转移性胸膜鳞状细胞癌主要表现为胸膜结节,转移性胸膜小细胞癌主要表现为斑片样改变,转移性胸膜肉瘤主要表现为胸膜肿块及斑片样改变,转移性胸膜梭形细胞肿瘤主要表现为胸膜肿块,而大细胞神经内分泌癌胸膜转移比较少见,常见镜下表现为粘连较广泛且结节供血较丰富[8]㊂因此我们可根据胸腔镜下表现进行初步评估,确切诊断需要依赖病理检查结果㊂C T㊁M R I㊁正电子发射计算机断层显像(P E T-C T)等虽然能发现大部分肺癌的转移病灶,但一般不能明确肺癌的胸膜转移,而内科胸腔镜的临床应用能够准确的判断肺癌的胸膜转移,从而帮助临床明确肺癌分期㊂有研究发现,对24例伴有少至中量胸腔积液的肺癌患者行胸腔镜检查,其中12例确诊伴有胸膜转移,剩下的12例排除胸膜转移,15例腺癌患者中11例确诊伴有胸膜转移,而9例鳞癌及小细胞肺癌患者中仅有1例伴胸膜转移[9]㊂(2)对恶性胸膜间皮瘤的诊断:恶性胸膜间皮瘤是一类具有高度侵袭性的胸膜原发性肿瘤,近年来发病率正逐渐上升,且预后较差㊂恶性胸膜间皮瘤的诊断比较困难,容易误诊为其他良恶性疾病而延误了患者的治疗㊂R o z m a n等[10]研究发现,73例恶性胸腔积液患者中,胸膜间皮瘤有48例㊂同时有研究证实[11],406例恶性胸膜间皮瘤患者,其中80.8%通过胸腔镜活检确诊,6.2%通过外科手术确诊㊂恶性胸膜间皮瘤胸腔镜下可见大量血性胸水㊂局限型恶性胸膜间皮瘤常发生于纵隔胸膜和膈胸膜,通常为带蒂肿块;弥漫型胸膜间皮瘤多分布于壁层胸膜,早期可以出现孤立或多发的结节,大小不一,少数晚期患者肿瘤相互融合而出现胸膜增厚㊂在高度怀疑胸膜间皮瘤时,应及时行胸膜镜检查,通过胸膜活检可准确的获得病理学结果,对于下一步临床治疗,提高患者的生存率有重要作用㊂2.1.2内科胸腔镜对良性胸腔积液的诊断(1)对结核性胸腔积液的诊断:在我国渗出性胸腔积液中最常见病因是结核病,虽然我国结核病的发病率正逐年下降,但有研究发现在2010年,中国仍有约1亿的新感染的结核病病例,约占全球结核病发病率的11%[12]㊂通过典型的临床表现㊁胸部影像学检查㊁胸水化验及结核菌素试验等,大部分结核性胸腔积液可以确诊㊂但是有一部分患者临床表现不典型,影像学表现不明显,常导致误诊误治㊂内科胸腔镜术可以在为了证明或排除结核病的情况下应用㊂有研究发现在333例确诊为结核性胸膜炎的患者中,这些患者通过胸腔镜下活检病理为典型干酪样肉芽肿或发现结核分枝杆菌的最终确诊率为99.1%[13]㊂(2)对其他良性胸腔积液的诊断:肝性胸腔积液是指没有合并原发性心脏或肺部疾病的肝硬化患者,当胸腔积液量超过500m l时,可以称为肝性胸腔积液㊂肝性胸腔积液在临床中比较少见,它是慢性肝病的失代偿表现,肝硬化患者的并发症之一㊂肝㊃1711㊃‘临床荟萃“2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2016,V o l31,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.性胸腔积液常出现在胸腔右侧,胸腔左侧或双侧也可出现,甚至在没有腹水时也可以出现㊂肝性胸腔积液在胸腔镜下可见脏壁层胸膜光滑,一般无粘连带形成,有时可见膈肌小泡,小泡大小不等,可随呼吸及腹压的变化而变化㊂M o h a m e d等[7]研究发现,对117例胸腔积液患者行胸腔镜检查,仍有16例(13.68%)患者不能明确病因,病理诊断为慢性非特异性胸膜炎,对这部分患者经过1年的研究随访发现,4例(25%)患者进展为恶性胸膜间皮瘤,12例(75%)患者为良性过程㊂随后S k a l s k i等[14]也有相似的研究发现㊂内科胸腔镜术对于病因未明的胸腔积液,它的主要诊断价值在于排除恶性和结核性特异性胸腔积液,为临床治疗提供依据㊂2.2内科胸腔镜在疾病治疗中的应用进展2.2.1顽固性胸腔积液的治疗进展顽固性胸腔积液是指经抽液治疗仍持续发生的胸腔积液,具有增长迅速㊁易复发的特点,常见的病因有恶性肿瘤及结核性病变㊂顽固性胸腔积液治疗的传统方法有胸腔穿刺抽液㊁胸腔闭式引流及外科手术等㊂随着现代胸腔镜技术的成熟及普及,目前胸膜固定术已成为治疗顽固性胸腔积液有效方法㊂2010年英国胸科学会颁布的新版恶性胸腔积液治疗指南中指出,对于由恶性胸腔积液导致呼吸困难使生活质量下降的患者,推荐胸膜固定术作为首选治疗方案[15]㊂胸膜固定术是在胸腔镜下抽取胸腔积液,向胸膜腔内注入胸膜固定剂,使胸膜腔内发生胸膜粘连,从而达到控制胸腔积液的产生㊁使萎陷的肺充分复张等目的㊂在胸膜固定中选择何种胸膜固定剂是决定治疗效果的一个重要因素㊂根据胸膜固定剂的药理作用主要分五大类,包括抗癌药物㊁硬化剂㊁生物免疫㊁纤维蛋白类制剂㊁调节剂及医用粘胶剂㊂目前临床常用的胸膜固定剂主要有滑石粉㊁四环素㊁红霉素㊁强力霉素㊁硝酸银㊁高渗葡萄糖等㊂滑石粉因价格便宜㊁粘连效果好在临床应用比较广泛㊂一项研究发现,对611例恶性胸腔积液患者在胸腔镜下行滑石粉喷洒,胸膜粘连成功率有92%[16]㊂有研究认为,如果胸腔置管时间超过10天㊁积液p H较低㊁胸膜腔内肿瘤负荷较高,胸膜粘连的成功率较低,但V e r m a等[17]发现胸膜粘连的成功率与积液的p H㊁胸腔置管时间无关,与肿瘤负荷有一定关系㊂2.2.2气胸的治疗进展临床中常见的气胸多为自发性气胸,主要原因是多发性肺大疱破裂㊂多数气胸经胸穿抽气㊁胸腔闭式引流或持续负压吸引可治愈,但仍有部分自发性气胸患者容易复发㊂对于经胸腔闭式引流术治疗效果不佳及反复发作的气胸患者,胸腔镜是一种重要的治疗方法,在胸腔镜下可以松解胸腔粘连带㊁使用电凝或套扎处理肺大疱㊁向胸膜内注入胸膜硬化剂等㊂P a r r i s h等[18]一项回顾性研究发现,向气胸患者胸膜腔内注入滑石粉行胸膜固定术,气胸治疗成功率80%~95%,并且可显著降低气胸的复发率㊂2.2.3脓胸的治疗进展脓胸是一类具有较高并发症发病率及病死率的感染性疾病㊂胸科协会(A T S)将脓胸的病理变化主要分为3个时期:①渗出期(急性期);②纤维脓性期(亚急性期);③机化期(慢性期)㊂在临床中脓胸的各个时期并无明确的界限,是一个连续发展的过程[19]㊂脓胸的分期主要用于指导临床治疗,渗出期在没有分隔的情况下,应选择敏感抗生素㊁充分胸腔引流并配合全身支持治疗,此期病程一般2周,但超声提示已经形成分隔需早期采用胸腔镜手术治疗,此时病程一般2~6周;纤维脓性期需要早期采用胸腔镜手术治疗,此期病程一般2~6周;初期的机化期脓胸,胸腔镜手术治疗也能达到治愈目的,但对已形成坚硬纤维板的机化期脓胸,可考虑选择腔镜辅助或开胸纤维板剥脱㊁胸廓成形术㊂O h u c h i等[20]对29例伴有炎性胸腔积液或脓胸患者行内科胸腔镜术,其中23例患者手术成功并且不需要进一步的外科手术治疗㊂3术后并发症3.1疼痛伤口疼痛及胸痛是胸腔镜术后最常见的并发症,疼痛较轻时通过放松可自然缓解,疼痛较重的患者,可酌情给予止痛药物,一般可在2~3天后缓解,患者出现较严重疼痛,要警惕胸腔内出血或引流管置入胸腔太长触碰胸壁㊂3.2皮下气肿多见于组织较为疏松的老年患者㊂如出现胸壁皮下气肿,可能是引流管放置后缝合口不严密或胸腔内压力过高所致㊂嘱患者勿剧烈咳嗽等,数天后可自行吸收㊂3.3发热胸腔镜术后有时有低㊁中度发热㊂体温波动在37.5ħ~38.5ħ,嘱患者多饮水,一般可自行降至正常㊂如果发热持续不退,胸腔引流液颜色浑浊或呈脓性,可能有胸膜腔感染的可能,需使用抗生素治疗㊂3.4出血因术中对含血管丰富的粘连带松解所致,操作过程中止血不彻底㊂应注意监测血压㊁血常㊃2711㊃‘临床荟萃“2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2016,V o l31,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.规等,如果连续3小时每小时出血量超过150m l,应注意补充血容量,及时手术止血㊂3.5气胸及气体栓塞手术过程如果损伤肺泡,术后可发生气胸,出现时轻度可不予处理,严重时需进行胸腔闭式引流㊂气体栓塞多在建立人工气胸时出现,是胸腔镜手术严重的并发症,如果出现应立即停止注气,取左侧卧位㊁头低脚高,使气泡从右心室进入肺动脉,最后由呼吸道排出㊂4小结内科胸腔镜是一项安全㊁有效㊁创伤小㊁操作简便且花费较少的诊疗技术,它对胸膜和肺疾病的诊断及治疗有重要意义㊂随着操作技术及设备的改进,内科胸腔镜得到了快速发展,在临床中有了广泛的应用,并且具有广阔发展前景㊂我们应该加强对内科胸腔镜技术的认识及学习,相信随着手术经验的积累以及治疗原则的规范化,内科胸腔镜会得到更好的应用与发展㊂参考文献:[1] M a r c h e t t i G P,P i n e l l i V,T a s s i G F.100y e a r s o f t h o r a c o s c o p y:h i s t o r i c a l n o t e s[J].R e s p i r a t i o n,2011,82(2):187-192.[2]刘伟,金发光,傅恩清,等.内科胸腔镜对大量胸腔积液的诊断价值[J].临床肺科杂志,2012,17(2):175-176.[3] M e t i n t a sM,A kG,D u n d a rE,e t a l.M e d i c a l t h o r a c o s c o p y v sC Ts c a n-g u i d e dA b r a m s p l e u r a l n e e d l eb i o p s y f o rd i a g n o s i so fp a t i e n t sw i t h p l e u r a l e f f u s i o n s:ar a n d o m i z e d,c o n t r o l l e dt r i a l[J].C h e s t,2010,137(6):1362-1368.[4] R a h m a n NM,A l i N J,B r o w n G,e ta l.L o c a la n a e s t h e t i ct h o r a c o s c o p y:B r i t i s h t h o r a c i c s o c i e t yp l e u r a l d i s e a s e g u i d e l i n e2010[J].T h o r a x,2010,65(S u p p l2):i i54-60.[5] A b u m o s s a l a m AM,A b d e l g a w a d T T,S h e b lAM.M a l i g n a n tp l e u r a l e f f u s i o n:R e l a t i o n s h i p b e t w e e nt h o r a c o s c o p i cf i n d i n g sa n d t y p e o fm a l i g n a n c y[J].B M BR e p,2014,64(2):399-404.[6] K a s t e l i kJ.M a n a g e m e n to f M a l i g n a n tP l e u r a lE f f u s i o n[J].B e i t räg eZ u rK l i n i kD e rT u b e r k u l o s e,2013,191(2):165-175.[7] M o h a m e d S A,S h a b a n MM.D i a g n o s t i c y i e l d o f m e d i c a lt h o r a c o s c o p y i nd i a g n o s i so fe x u d a t i v e p l e u r a le f f u s i o n:O n ey e a r p r o s p e c t i v e s t u d y[J].B M BR e p,2014,63(4):897-905.[8] A b u m o s s a l a m AM,A b d e l g a w a d T T,S h e b lAM.M a l i g n a n tp l e u r a l e f f u s i o n:R e l a t i o n s h i p b e t w e e nt h o r a c o s c o p i cf i n d i n g sa n d t y p e o fm a l i g n a n c y[J].B M BR e p,2014,64(2):399-404.[9]薛克营,柯明耀,吴雪梅,等.内科胸腔镜在合并胸腔积液肺癌患者分期诊断中的价值[J].中国内镜杂志,2012,18(9): 955-957.[10] R o z m a nA,C a m l e kL,K e r n I,e t a l.S e m i r i g i d t h o r a c o s c o p y:a ne f f e c t i v e m e t h o df o rd i a g n o s i n gp l e u r a l m a l i g n a n c i e s[J].R a d i o lO n c o l,2014,48(1):67-71.[11] R a y n a u dC,G r e i l l i e rL,M a z i e r e sJ,e ta l.M a n a g e m e n to fm a l i g n a n t p l e u r a l m e s o t h e l i o m a:a F r e n c h m u l t i c e n t e r r e t r o s p e c t i v es t u d y(G F P C0802s t u d y)[J].B m c C a n c e r, 2015,15(1):1-6.[12] W a n g L,Z h a n g H,R u a nY,e t a l.T u b e r c u l o s i s p r e v a l e n c e i nC h i n a,1990-2010;al o n g i t u d i n a la n a l y s i so fn a t i o n a ls u r v e yd a t a[J].L a n ce t,2014,383(9934):2057-2064.[13] W a n g Z,X uL L,W uY B,e t a l.D i a g n o s t i c v a l u e a n d s a f e t y o fm e d i c a lt h o r a c o s c o p y i n t u b e r c u l o u s p l e u r a l e f f u s i o n[J].R e s p i rM e d,2015,109(9):1188-1192.[14]S k a l s k i J H,A s t o u lP J,M a l d o n a d oF.M e d i c a l t h o r a c o s c o p y[J].S e m i nR e s p i rC r i tC a r eM e d,2014,35(6):732-743.[15] R o b e r t sM E,N e v i l l eE,B e r r i s f o r dR G,e t a l.M a n a g e m e n t o fam a-i g n a n t p l e u r a l e f f u s i o n:B r i t i s h T h o r a c i cS o c i e t yp l e u r a ld i se a s e g u i d e l i n e2010[J].T h o r a x,2010,65(S u p p l2):i i32-i i40[16] C a r d i l l oG,F a c c i o l oF,C a r b o n e L,e t a l.L o n g-t e r mf o l l o w-u po f v i d e o a s s i s t e d t a l c p l e u r o d e s i s i nm a l i g n a n t r e c u r r e n t p l e u r a le f f u s i o n s[J].E u r JC a r d i o t h o r a c S u r g,2002,21(2):302-305.[17] V e r m aA,T a h aA,V e n k a t e s w a r a nS,e t a l.E f f e c t i v e n e s so fm e d i c a l t h o r a c o s c o p y a n d t h o r a c o s c o p i c t a l c p o u d r a g e i np a t i e n t sw i t he x u d a t i v e p l e u r a l e f f u s i o n[J].S i n g a p o r eM e d i c a l J o u r n a l,2015,56(5):268-273.[18] P a r r i s hS,B r o w n i n g R F,T u r n e rJ F,e ta l.T h er o l ef o rm e d i c a l t h o r a c o s c o p y i n p n e u m o t h o r a x[J].J o u r n a l o f t h o r a c i cd i se a s e,2014,6(S u p p l4):S383-391.[19]S h i nJ A,C h a n g Y S,K m T H,e t a l.S u r g i c a l d e c o r t i c a t i o na st h e f i r s t-l i n et r e a t m e n tf o r p l e u r a le m p y e m a[J].J T h o r a cC a r d i o v a s c S u r g,2013,145(4):933-939.[20] O h u c h i M,I n o u e S,O z a k i Y,e t a l.S i n g l e-t r o c a rt h o r a c o s c o p y u n d e r l o c a l a n e s t h e s i a f o r p l e u r a l s p a c e i n f e c t i o n[J].G e nT h o r a cC a r d i o v a s c S u r g,2014,62(8):503-510.收稿日期:2016-09-19编辑:王秋红㊃3711㊃‘临床荟萃“2016年11月5日第31卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2016,V o l31,N o.11Copyright©博看网. 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