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内科胸腔镜的临床应用新进展广西河池市人民医院广西河池 547000随着电子胸腔镜技术的不断成熟及其在临床中的广泛应用，对于不明病因胸腔积液、胸膜病变及一些转移性病变的确诊提供一个诊断平台[1]。
内科胸腔镜是呼吸内镜的重要组成部分，特别是对于胸腔穿刺穿抽液化验两次以上仍不能明确病因者，应进行内科胸腔镜检查确诊。
本文从国内外研究现状出发，对常规治疗失败或复发性的顽固性胸腔积液、胸膜病变等疾病的诊断进行综述。
内科胸腔镜是呼吸系统疾病诊疗过程中常用的诊疗技术之一，主要用于不明原因的胸腔积液及胸膜疾病的确诊，具有创伤小、费用低廉、恢复快、确诊率高、并发症少等优点[2]。
1 内科胸腔镜在临床诊断方面的应用1.1 对胸腔积液的应用（1）对良性胸腔积液（结核性）的诊断在我国，结核杆菌引起的胸腔积液仍是最常见的病因之一［3］。
多数结核患者通过临床表现、胸部CT、胸水生化检查等也得以确诊，但仍有约25%甚至更多的患者不能明确病因[4]，导致误诊误治。
胸腔镜填补了这项领域的空白。
何利［5］等通过对49例不明原因胸腔积液胸腔镜下表现特征、活检病理结果、胸水腺苷脱氨酶进行分析，结果49例不明原因胸腔积液中确诊46例，结核性29例，确诊率达93.55%。
斯琴等［6］通过300例胸腔镜下活检病理检查结果中看出，干酪样或结节增生为主要表现的患者确诊率为98.2%。
（2）对恶性胸腔积液的诊断胸膜恶性疾病常产生大量胸水，其确诊依赖于病理学检查，传统方法采用胸腔穿刺抽液行细胞学检查、经皮胸膜盲穿活检等［7］，但这些检查手段阳性率仍要低，耽误了患者的诊治机会。
内科胸腔镜在直视下进行多点活检，明显提高了胸膜疾病诊断的阳性率。
杜玲等[8]经对286 例疑为恶性胸腔积液患者通过内科胸腔镜诊断检查，最后确诊确诊为恶性胸腔积液258例，阳性率达90.2%。
（3）对漏出液（肝病性）胸腔积液的诊断肝性胸水主要是在肝硬化失代偿的基础上而产生的，是肝硬化患者晚期常见的症状之一。
内科胸腔镜手术临床运用问题探讨摘要】内科胸腔镜作为一种侵入性的操作技术，对于无创诊断模式未能确诊的胸腔积液患者进行诊治，内科胸腔镜手术能够在直视环境直接观察患者的胸膜腔的变化，还能够对胸膜壁层以及脏层进行活检。
内科胸腔镜的技术对于诊断肺和胸膜疾病有着非常良好的效果，临床意义非常重要。
本文就内科胸腔镜手术临床运用问题进行了一定的分析和探讨。
【关键词】内科胸腔镜临床运用【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）29-0057-02内科胸腔镜起源于上世纪初，处于瑞典斯德哥尔摩的一位内科医生在对患者进行局部麻醉的情况下，对于患有渗出性胸膜炎的患者使用了胸腔镜进行检查和诊断。
这是人们所了解的最早期的“诊断性胸腔镜”。
随着医学的发展进步，现代的内科胸腔镜手术逐渐变得完善，下文就对内科胸腔镜手术临床运用问题进行来了分析。
一.内科胸腔镜的手术操作1.仪器设备内科胸腔镜的侵入性是比较小的，只需要在患者的胸壁处做出一个检查切口，需要用的设备装置包含有：胸腔镜、胸壁穿刺器套管、活检钳以及在手术之后进行引流的相关物品。
不同的医疗条件下医生所采用的胸腔镜也会有所区别，大体分为以下几种：（1）普通硬质胸腔镜，这种胸腔镜和外科胸腔镜是有所区别的，它将导光束、目镜和活检孔道这几部门全部集中在一根金属管里，医生在进行操作的时候能够直接使用硬质的活检钳开始对相应的病灶区域活检。
这种胸腔镜的工作孔道是比较粗的，活检钳型号和活检组织也较大，操作并不是很灵活，不方便转变方向，也不能够进行多角度的胸腔观察；（2）支气管镜。
在我国一些地区由于没有胸腔镜设备，医生使用的是支气管镜来代替胸腔镜，进行胸膜疾病的诊断工作。
同硬质的胸腔镜相比，支气管镜更加难以掌握，能够取材的或组织也相对较小。
（3）前端可弯曲电子胸腔镜。
这种设备是近些年流行的，它的硬质杆部能够使得操作变得方面，而且前端能够弯曲，操作人员能够从多角度来观察患者的胸腔病变，还能够和电子气管镜一同使用。
内科胸腔镜下胸膜活检术的应用进展内科胸腔镜下胸膜活检术常用于胸膜疾病的诊断和肿瘤的分期，内镜下新型成像技术的应用使胸膜病变更易于观察。
传统的内科胸腔镜下胸膜活检应用可弯曲钳夹检，获取标本小，组织结构挤压变形严重，耗时长，且部分组织获取困难。
近年来，部分学者使用新的活检方式在内科胸腔镜下对胸膜病变进行活检，获得优质的病理标本。
本文主要从冷冻、海博刀、IT刀及SB刀在内科胸腔镜下胸膜活检术中的应用进行综述，使临床医师了解并应用胸膜活检的新方法。
胸腔镜术最早是由爱尔兰人Francis-Richard Cruise在1866年开展的，1910年哥本哈根的内科医生Haus-Christian Jacobaeus首次发表了胸腔镜相关论文，成为公认的"胸腔镜之父"。
内科胸腔镜从20世纪60年代起得到广泛应用，特别随着半硬质胸腔镜及其配套器械的使用[1]，使人们对胸膜疾病有了更深刻的认识。
窄谱、荧光、红外及超声成像技术使良恶性病变的镜下表现更易区分，但确诊的主要途径仍是胸膜活检。
传统内科胸腔镜下胸膜活检术诊断不同疾病的阳性率参差不齐。
近年来，内镜下的活检设备得到了快速发展，弥补了传统胸膜活检技术的部分缺点，使内科胸腔镜的病理确诊率得到了进一步的提高，现将近几年内科胸腔镜下胸膜活检技术的应用综述如下。
一、冷冻胸膜活检术1．技术原理及设备要求：冷冻活检（cryobiopsy）是经内窥镜将冷冻探头尖端送至病变区域，通过制冷剂的快速释放吸收周围环境热量，从而使冷冻探头迅速降温，将探头周围的组织冷冻凝固，通过冷冻的黏附力，将探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取较大靶组织。
目前呼吸内镜常用冷冻探头直径有1.9和2.4 mm，前者的冷冻效能低于后者，获取相同大小的标本需要更长的冷冻时间。
1.9 mm探头冷冻时间为4 s，2.4 mm探头冷冻时间为3 s，如取得标本过小则再逐步增加时间以获得满意的标本[2]。
内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用目的：探讨内科胸腔镜在胸膜诊断中的临床应用。
方法：收集我院80例呼吸困难患者，随机分为观察组和对照组，每组40例，对照组患者采取常规胸腔穿刺检查，观察组采用内科胸腔镜检查，观察对比两组患者的胸膜疾病的诊断阳性率及不良反应发生率。
结果：观察组的阳性诊断率（85%）显著高于对照组的阳性诊断率（53%），观察组的不良反应发生率（10%）显著低于对照组的不良反应发生率（27.5%），两组差异均具有统计学意义（P＜0.01）。
结论：对具有呼吸困难症状的患者实施内科胸腔镜检查能有效的提高疾病的阳性诊断率，及时降低并发症的发生，值得进一步推广利用。
标签：胸腔积液；内科胸腔镜胸膜疾病是指由胸腔积液、气胸或胸膜增厚等胸膜本身的疾病或者全身性疾病引起的呼吸系统疾病，临床上常采用常规胸腔积液检查，微生物检查结合胸膜活检、细胞学方法进行诊断[1]，但有些患者不能够确诊，因此寻找更加有效的方法具有重要的意义。
内科胸腔镜检查作为一种新型的检查手段正逐步引入胸膜疾病的诊断中，它由医生在患者清醒的状态下在内镜室操作检查可以看到的胸膜病变，具有创伤小、并发症低、安全经济的特点[2]。
本研究对我院80例呼吸困难患者采取不同的方式进行诊断对比常规胸腔穿刺检查与内科胸腔镜检查的临床效果，现将结果报道如下：1资料与方法1.1临床资料收集2013年4月至2015年4月前来就诊的80例呼吸困难患者，年龄范围40岁～70岁，平均年龄50±2.5岁。
随机分为观察组和对照组，每组40例、所有患者经过X线、脑CT 及超声确诊为胸腔积液，对患者的呼吸困难程度进行分级。
所有患者均没有出血倾向或者严重的心、肝、肾功能障碍，均在知情并自愿的情况下参加本次研究。
本次研究选取患者在性别、年龄、病程、文化程度、遗传病史、呼吸困难分级等方面均无显著性差异，P>0.05，不具有统计学意义。
1.2方法两组患者在手术前均先进行常规的X线、脑CT 及超声检查明确胸腔积液的体积及胸膜厚度、位置。
胸腔镜检查在临床诊断上有哪些应用？胸腔镜检查为肺科医生提供了了解和治疗胸膜疾病的重要途径。
胸腔积液、气胸和胸膜增厚是临床常见病，虽然X线胸片可发现胸膜异常病变，但要确定其病因则有时会遇到困难。
据统计，在胸腔穿刺、胸腔积液检查和闭合性胸膜活检以后，仍有大约25%的胸膜异常难以确定诊断。
为确定病因，临床医生必须选择其他更有效的检查方法，而胸腔镜检查已成功地被应用于对原因不明的胸膜疾病和某些肺实质病变的评价。
腔镜检查对胸膜和肺疾病的病理学诊断是有帮助的，文献报道，在结核病和癌症中，舌检和刷检所得胸膜标本的诊断阳性率为93%～97%。
用胸腔镜获得的乳癌或卵激素受体测定可为治疗措施的确定提供重要信息。
对于支气管肺癌，胸腔镜检查答肿瘤是否已扩散到胸膜，或胸腔积液是否继发于静脉或淋巴管阻塞或是肺旁（parap-onic）积液。
因此可避免探查性胸廓切开术和确定是否适宜肺切除手术。
Weissberg 等用胸腔镜为45例肺癌和胸腔积液病人进行了检查，结果发现37例为肿瘤侵犯胸膜，3例纵隔疾病，其余5例没有明显的转移病变，因此也没有肺切除术的禁忌证。
（1）胸腔积液Algorithms 对原因不明胸腔积液进行研究，按常规先做胸腔穿刺，抽取的胸腔积液作生物化学，微生物学或细胞学检查。
大量胸腔积液的反复细胞学检查，理想情况是60%～80%的转移性恶性病得以诊断，但对间皮瘤病人的诊断率小于20%，而且阳性（0.5%～1.5%）。
如果反复胸穿不能确定诊断，那么可随后进行经皮胸膜活检。
恶性胸腔积液病人经胸膜活检的确诊率为59%。
文献报道，经过应用各种无创伤性技术的详细检查以后，仍有 20%的胸腔积液难以明确病因。
这些病例必须继续进行检查，而胸腔镜检查往往是有决定性意义的，尽管可能有并发症发生。
文献还报道，胸腔积液中结核杆菌的检出率为14%～59%，恶性胸腔积液中细学的阳性率为42%～73%，至于其他试验，即很少提供特异性诊断，在渗出性胸腔积的诊断和鉴别诊断中，胸膜组织的病理学检查发挥了重要作用。
内科胸腔镜技术临床应用指南内科胸腔镜（Medical Thoracoscopy,又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治.能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检,因此,这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义.一、内科胸腔镜的概念（一）内科胸腔镜的发展史20世纪90年代,由于内镜技术的发展和微创操作的要求,出现了“外科胸腔镜”,主要是我们现在看到的电视胸腔镜（Video-assisted thoracic surgery,VATS）.外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”.据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示,大约5％的美国肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病.在欧洲,胸腔镜技术包括在肺科培训计划中.在我国,近几年也有多家医院采用硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行诊断肺胸膜疾病.近几年,一种新型软硬结合的胸腔镜出现,它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的,比传统的硬质胸腔镜更易于操作.许多医生已开始在临床应用这种尖端可弯曲的内科胸腔镜（Flexirigid thoracoscopy,或称为semi-rigid thoracoscopy）.（二）内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会,并可能对病变进行诊断和/或治疗.对于内外科胸腔镜没有明确的概念,二者的主要区别在于以下几方面：①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成,而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行;②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检,患者容易耐受,外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作;③内科胸腔镜很少使用一次性用品,不需全身麻醉,因此费用明显低于外科胸腔镜;内科胸腔镜由于视野小,仅有一个观察切口,因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作.基于以上的不同,没有关于内、外科胸腔镜优略的评价,因为内、外科胸腔镜各有其不同的适应证.在此,我们主要介绍内科胸腔镜的临床应用,以便更多的呼吸科医生了解和使用这项技术.二、内科胸腔镜的技术操作（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作,仅需要在胸壁做一个检查切口,所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品.不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同,主要有以下三种：①普通胸腔镜,也就是外科胸腔镜所使用的硬质胸腔镜,有经验的医生同时使用可弯曲支气管镜观察胸腔内的变化.②支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法,它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断.与硬质镜比较存在一定的缺点,如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控,活组织取材较小.③前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变,并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景.（二）操作过程1选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间,至少6～10cm,通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作.如果没有足够胸腔空间,则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间,避免损伤肺脏.Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效又不需要进行术前的人工气胸,同时超声检查节省时间,因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸.通常患者取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间,常用6～7肋间.2局部麻醉：穿刺点处给予1％利多卡因5～20ml局部麻醉,疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静,并进行心、电、血压、血氧饱和度监测,保持患者自主呼吸良好.3切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口,钝性剥离皮下各层至胸膜,置入穿刺套管,将胸腔镜经套管送入胸膜腔,按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜.可疑病变可进行活检.遇到胸腔粘连,可采用电凝或电切进行粘连带的松懈,但需注意出血,由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠,所以分离时要特别注意宁慢勿快,比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管,可首先用去甲肾上腺素局部喷洒,多点分段电凝,慎用电切.遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术,常用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔.对于气胸患者,2～3ml滑石粉即可,术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引.4术后：操作完成后,经trocar置入胸腔闭式引流管,术后行X-ray了解置管位置及胸腔变化.三、适应证内科胸腔镜主要用于诊断,同时也可以进行部分胸腔内治疗.它的主要适应证为：①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;②肺癌或胸膜间皮瘤的分期;③对恶性积液或复发性良性胸水患者进行滑石粉胸膜固定治疗;④对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期,局部治疗也是内科胸腔镜的适应证;⑤其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例.Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中,胸腔积液所占比例可达90％,而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数,原因是由于影像技术的进步,如CT和MRI,肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少,通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变;另外VATS能够进行诊断性检查的同时清除病变;此外,弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展,部分疾病可以做出诊断,如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化.因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断,它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”.四、禁忌证内科胸腔镜是一项安全的检查.胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证,因此严重胸膜粘连不宜进行检查.相对禁忌证包括：①出血性疾病,有作者以血小板低于4万为临界值;②低氧血症;③严重心血管疾病;④持续的不能控制的咳嗽;⑤极度虚弱者.五、并发症及其预防常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症,这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正.活检后出血多数可以自行止血,对于相对微小地持续出血,可以采用电凝固来止血,Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出,由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预.相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血,也是引起死亡的主要原因,需要进行紧急开胸手术止血治疗,多家研究显示这一并发症罕见.活检后气胸、支气管胸膜瘘少见,选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症.人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞,发生率小于0.1%.胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小,即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出,由于胸腔与大气相通,等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔,使肺部不能完全复张.胸腔置管时间延长,Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1～10天）,给予胸膜固定治疗者为6.47天(1～19天).与Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似,132次诊断性检查术后置管时间为4.1±0.2天,诊断与胸膜固定治疗后的置管时间为5.6±0.4天.当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长,甚至需要外科治疗.此外,皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生,因此对于胸膜间皮瘤患者,胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植.总之,内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查,其并发症发生率报道不同,为3%～22.6%,但严重并发症少见,已报道的死亡率为0.01-0.6%.六、内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用（一）不明原因的胸腔积液临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查,包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因,对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断,由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性,它除了可以进行快速准确的直视下活检外,还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测.（二）癌性胸腔积液癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证.内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期.通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等,因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征;此外,对于胸水细胞学或胸膜活检确诊恶性积液的患者,胸腔镜可获得更大的组织进行组织学分型,Blanc的研究中16.7%的恶性胸膜间皮瘤经胸腔镜确诊为腺癌.对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤,由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织,因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期.另外,发现纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露,经胸腔镜肺活检或壁层胸膜的特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水,但需要排除其它诊断.对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低,大约30％的患者壁层胸膜常常不受累及,因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊.此外,由于胸腔镜活检的标本体积相对大,因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源.乳腺癌是引起转移性胸水最常见的病因,通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断.对于恶性胸水,治疗性胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术,这是传统的胸膜固定术的选择.这种方法也可有效的治疗淋巴瘤所致乳糜胸.对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者,如乳糜胸,也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗.（三）结核性胸腔积液有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70%～90%的阳性率,通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核.但是来自南非的40例研究显示：胸腔镜诊断率为98％,而胸膜活检阳性率为80％.因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值,此外,胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后有一定的影响.另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体,从而改善了症状.（四）脓胸对早期脓胸（发病2周内,无严重胸腔粘连）,内科胸腔镜可以进行有效的治疗,用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查.对于严重胸腔粘连和机化的病变,必需进行外科治疗.（五）自发性气胸对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变.根据镜下观察,按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常;Ⅱ期可见肺胸膜粘连;Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径<2cm）;Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）.虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘.通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定.滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发率低于10％,只有4％～10％的病例需要外科手术.Ⅳ期患者存在大量的肺大疱,需要行VATS或外科手术.（六）其它病因所致胸腔积液对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者,内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因,例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤.这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查,通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者,内科胸腔镜有助于确定诊断.当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时,如：肺纤维化或肺炎,胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断.（七）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检,仍有部分胸腔积液患者不能明确病因,病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）.Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究,91.7％为良性过程,仅8.3%进展为肿瘤,最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％,与Hansen报道相似（23%）.因此,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因,仅有部分患者无病因,临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”,病程呈良性过程.七、展望内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术,对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值.通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液,准确率几乎达到100％;有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案;此外,对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义;通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸水和复发性良性积液（如：乳糜胸）.相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术.。
临床肺科杂志２００９年４月第１４卷第４期４９９・综述・内科胸腔镜的临床应用进展张海旺综述吴宏成审校１９１０年，瑞典内科医师Ｊａｃｏｂａｅｕｓ将单筒胸腔镜应用于临床，通过制造人工气胸、松解胸膜和肺脏的粘连使肺脏萎陷来治疗肺结核，开创了胸腔镜的临床应用。
２０世纪３０年代，有人用带光源的单筒胸腔镜诊断和治疗胸膜疾病。
近些年来，由于电子内窥镜及电视摄像技术的进步，胸腔镜技术不断得到发展。
目前，硬质胸腔镜、可弯曲胸腔镜和半硬质胸腔镜已经被广泛应用于内科临床之中。
内科胸腔镜术是相对于外科电视辅助的胸腔镜手术（ｖｉｄｅｏ．ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）而言的。
内科胸腔镜术与ＶＡＴＳ相比，它可以在内镜室局部麻醉，患者自主呼吸且神志清楚的状态下进行，不需要全麻单肺机械通气，不必有麻醉医师的参与，所以内科胸腔镜术花费相对便宜，同时对患者生命体征的干扰较小。
但是，内科胸腔镜术胸腔视野小，患者耐受时间相对较短，不能进行长时间较复杂的操作。
内科胸腔镜术术前一般行人工气胸，以免置胸腔镜时损伤肺脏。
内科胸腔镜术可以直接观察胸腔内的胸膜、肺、纵隔、膈肌等病变，对胸腔内的病变取病理活检，对肺、胸腔内病变的诊断治疗提供依据。
难治性胸腔积液、常规治疗失败或复发性气胸、是胸腔镜术的首选适应症。
随着内科胸腔镜术的技术进步，它当前的主要适应症已经扩展到治疗脓胸和肺活检…。
一、内科胸腔镜术对胸膜疾病的诊治胸膜常见病变可以是胸膜的原发性疾病，也可以是肺实质的病变累及脏、壁层胸膜，或是胸膜的转移性病变。
胸腔积液常常是临床上各种胸膜疾病的表现形式之一。
内科胸腔镜术可以抽取胸腔积液，直接观察胸腔内病变，获取胸膜病变组织，还可以对胸膜病变行粘连术等处理。
一、内科胸腔镜术对胸腔积液的诊治１内科胸腔镜术对恶性胸腔积液的诊治：恶性胸腔积液临床常见，但部分恶性胸腔积液诊断甚为困难，传统方法是反复胸穿抽液、胸膜盲穿活检，其确诊率较低。
内科胸腔镜术时，可以抽取胸腔积液，直视观察，获取胸膜病理组织，提高确诊率。
Ｂｏｕｔｉｎ等。
２１对１５０例恶性胸腔积液患者进行胸腔积液细胞学检查、胸膜穿刺活检或两者相加检查，阳性结果分别为２２％、３５％及４０．６％。
此研究显示胸腔镜胸腔积液确诊率达８０～９７．５％，而对于恶性胸腔积液，胸腔镜诊断准确率达９０—１００％。
内科胸腔镜术出现假阴性可能与操作者的经验不足，导致的胸膜活检部位不准确，或活检不足有关，也与胸膜粘连导致无法进入病变部位取材有关。
内科胸腔镜术可以抽出胸腔积液，减少对肺、心脏等的压迫，改善患者的症状。
抽完胸腔积液后，可以在胸腔内喷药作者单位：３１５０４０宁波大学医学院附属医院李惠利医院呼吸科物，行胸膜固定术，控制胸腔积液的产生，使萎陷的肺充分复张，从而改善患者的症状，提高其生活质量。
胸腔镜下滑石粉喷洒法是治疗恶性胸腔积液的安全有效的方法¨１。
Ｓｉｍｐｓｏｎ等Ｈｏ对６７例恶性胸腔积液患者在内科胸腔镜下喷洒滑石粉行胸膜固定术，有９２．５％的患者胸腔积液消失，不再需要胸腔积液引流。
２内科胸腔镜术对良性胸腔积液的诊治（１）内科胸腔镜术对结核性胸腔积液的诊治：我国是结核病的高发国家，结核性胸腔积液在临床上较常见。
通过临床表现、胸部影像学检查、胸水化验及结核菌素试验等，大部分胸腔积液可以确诊。
但是许多病人临床表现不典型，胸水结核菌培养率低，影像学表现不明显，经皮胸膜盲穿活检阳性率不高，常导致误诊误治。
考虑到结核病疗程较长，结核性胸膜炎应该在细菌学检查或病理检查确诊后进行治疗＂。
内科胸腔镜术可以在为了证明或排除结核病，而针刺活检显示阴性的情况下应用。
Ｓａｋｕｒａｂａ等。
６１对１３８例胸腔积液患者行内科胸腔镜术，总诊断率为９７．１％（１３４／１３８），其中结核性胸膜炎确诊率９３．８％（３０／３２）。
内科胸腔镜术不仅有助于诊断，而且可以充分抽干胸腔积液，消除粘连带，解除肺脏和心血管的压迫，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。
抽液后可以减轻毒性症状，体温下降，有助于被压迫的肺迅速复张。
通过正规抗结核药物治疗，患者疗效满意。
（２）内科胸腔镜术对肝性胸腔积液的诊治：肝性胸腔积液主要是在肝硬化失代偿的基础上继发的，它是肝硬化病人的并发症之一。
肝性胸腔积液通常出现在胸腔右侧，但也可以出现在胸腔左侧或双侧，甚至在没有腹水时也出现。
肝性胸腔积液的形成机制目前还不十分明确，有许多种不同发病机制来解释，目前对膈肌小孑Ｌ这个发病机制比较重视。
膈肌小孔即膈肌缺损，由于膈肌发育异常和腹压升高等因素，膈肌可形成凸向胸腔的张力性小泡，在患者咳嗽、用力等造成腹压突然升高时，导致这些小泡破裂形成膈肌小孑Ｌ，于是腹水通过膈肌小孑Ｌ进入胸腔。
传统治疗肝性胸腔积液的方法很多，如用利尿剂、穿刺抽胸水、保肝、补充血浆制品及支链氨基酸等，但许多患者经上述治疗收效甚微。
胸腔镜下喷洒滑石粉行胸膜粘连术是治疗顽固性胸腔积液的有效的方法。
在胸腔镜直视下先吸净胸腔积液，再用医用灭菌滑石粉均匀喷洒在胸膜表面。
Ｍｉｌａｎｅｚ【７等对１８例肝性胸腔积液患者行胸腔镜下抽胸水喷滑石粉术，直接有效率达到４７．６％，配合胸腔镜下缝合膈肌小孔，有效率能达６０％。
内科胸腔镜术对其他一些病因未明的胸腔积液，它的主要诊断价值在于排除恶性和结核性特异性胸腔积液。
自从使万方数据５００临床肺科杂志２００９年４月第１４卷第４期用内科胸腔镜之后，特异性胸腔积液诊断率提高。
对一些非恶性复发性胸腔积液的患者也可以在内科胸腔镜下行滑石粉胸膜粘连固定术。
３内科胸腔镜术对胸膜间皮瘤的诊治胸膜间皮瘤的常规诊断手段除临床资料外，主要依靠胸水细胞学及胸膜组织病理学检查。
胸腔镜在胸膜间皮瘤的诊断中能够在直视下准确取得标本，故诊断正确性极高。
高兴林等‘８１对２１例胸膜间皮瘤患者连续３次行胸水细胞学及经皮胸膜活检后实施内科胸腔镜检查，胸水细胞学、胸膜活检及胸腔镜３种检查方法在胸膜间皮瘤中的诊断阳性率分别为１４．３％（３／２１）、５７．４％（１２／２１）和１００．０％（２１／２１）。
Ｓａｋｕｒａｂａ等’６ｏ对１０例恶性胸膜间皮瘤患者行内科胸腔镜术，确诊率１００％。
胸膜粘连术是胸膜间皮瘤顽固性胸腔积液的主要治疗方法之一，通常使用顺铂、博莱霉素等细胞毒药物。
此类药物除有抗肿瘤作用外，还具有明显的化学性致炎作用。
进行胸膜粘连术时主要通过此类药物的化学性致炎作用，而控制胸液，故用药前胸腔积液的量直接影响胸膜粘连的疗效。
内科胸腔镜术可保证胸腔引流管正确的位置，胸水能尽可能地引流干净，以达到好的治疗效果。
二、内科胸腔镜术对气胸的诊治气胸特别是自发性气胸很容易复发，此时，只安放胸腔引流管对于治疗自发性气胸和预防复发效果欠佳。
内科胸腔镜下可以直接观察病变状况，采取相应的治疗措施。
内科胸腔镜术不仅可以行胸腔排气，还可以处理肺大泡、粘连带及用滑石粉行胸膜固定术。
Ｔｓｃｈｏｐｐ等‘９１对１０８例原发性自发气胸患者分别做内科胸腔镜下滑石粉胸膜固定术（６１例）与保守排气治疗（４７例）比较，发现内科胸腔镜术明显优于后者。
胸腔镜术６１例患者中只有１例需要行再次胸腔镜术，而４７例保守排气治疗的患者中，有１０名排气７天后还漏气。
随访的５年中，５９例行胸腔镜术患者只有５％复发气胸，而保守排气治疗４７例气胸患者复发率达到３４％。
对于复发性气胸或者持续性气胸患者，胸腔镜下滑石粉胸膜粘连固定术是一种安全、经济、有效的方法¨…。
三、内科胸腔镜术对脓胸的诊治胸腔镜不仅能够收集细菌标本，也能够进行组织病理学检查；胸腔镜能够提供好的视野，清除脓腔，即使对于进展期的脓胸患者，也能建立有效的胸腔引流¨“。
内科胸腔镜术能够打通分隔，将多个小脓腔变成一个大腔，以利于灌洗和引流。
它能够在直视下将胸腔引流管放在最恰当的位置。
内科胸腔镜术可以应用于脓胸早期，尤其适用于虚弱患者且有很高的手术风险的情况下…。
Ｂｒｕｔｓｃｈｅ等¨引对１２７例脓胸患者在内科胸腔镜配合超声波分层扫描术下治疗脓胸，初步成功率达到９１％。
有４例需要放置另一个引流管或要求再次内科胸腔镜术，最终９４％患者在非开胸手术下被治愈。
化脓性脓胸胸腔镜手术治疗时间一般在发病后２～６周为宜…。
对于晚期、胸膜广泛粘连增厚的脓胸，是外科治疗的绝对适应症。
四、内科胸腔镜术在肺活检的临床应用胸腔镜肺活检由于对胸部肌肉无损伤、对病人肺功能影响小，同时胸腔镜亦能切下较大体积的肺组织供诊断用，尤其是胸腔镜器械的进步，直线切割闭合器能够在切割的同时使肺脏残面闭合，大大减少了术后的并发症，因此，胸腔镜已经逐渐替代开胸来进行肺活检。
Ｖａｎｓｔｅｅｎｋｉｓｔｅ等［１３１内科胸腔镜下在２４例间质性肺疾病患者取得１１８个病理标本，其中２３例患者标本质量好，１１８个病理标本中７８％的病理标本质量好。
病理结果、临床特征和高螺旋ＣＴ确诊１８例患者，另外４例患者需要进一步检查能够诊断。
因此，呼吸科医生应该掌握这项简单、有效、安全的技术…。
目前，内科胸腔镜术已经被越来越多的用于临床。
但是内科胸腔镜术是一项有创介入诊治技术，可能出现出血、脓胸、伤口感染、持续漏气、肺水肿、肿瘤转移、空气栓塞、皮下气肿、术后发热等并发症，严重者可能致死。
我们应该提高认识，加强监护，谨慎操作，及时发现和处理并发症。
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