转院审批表

镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。

等以上定点医疗机构，所转入医院须是上级或三乙以上专科定点医疗机构。

2.凡需转诊者，均须定点医院开具转诊审批表，并送参保地医保经办机构审批，未经批准而自行转诊的，医疗费用医保经办机构不予报销；急症病人可转入院后3个工作日内补办。

3.本表由转出医院填写并请医院医保科（办）工作人员准确告知患者亲属负责审批事务的医保经办机构名称及处所。

4.保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。

5.患者出院后3个月内持以下资料到参保地医保经办机构报销医疗费：
①有效住院费收费发票报销联原件（盖鲜章）及复印件；②住院费汇总明细清单原件（盖鲜章）；
③出院证明或死亡证明原件(盖鲜章)及复印件；④异地就医医保定点医院等级证明原件（盖鲜章）；⑤患者本人有效身份证开户的银行存折（卡）复印件；⑥患者有效身份证复印件；⑦“转院转诊申报审批表”；⑧住院病历复印件（盖鲜章）；⑨外伤病人受伤情况详细说明；⑩医保经办机构规定的其他资料。

基本医疗保险转诊转院审批表
1、本表一式二份，县医保局、参保患者各一份。

2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人，办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊、住院连续放化疗或者器官移植配型，年度内不需再办理转诊转院手续)
3、统筹地区外医药费先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、住院费用明细清单、疾病证明、首次入院记录、出院小结和医疗保险证（卡）复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料。

报账资料由本人自行复印存留。

4、城乡居民统筹地区内就医未办理转诊转院手续在现行三级报销比例的基础上下降15个百分点（即为45%）。

统筹地区外就医未办理转诊审批手续或不符合转诊条件的，按现行转往统筹地区外报账比例再下降10个百分点（即为40%）。

5、转赣州区外跨省（市）联网医院就医参保人员必须携带医保证（身份证）、卡、转院审批表（市内三级医院出具有效）到大余县医保局办理异地就医登记、实行刷卡结算。

宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。

宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。

禹州市城镇居民基本医疗保险住院（转院）审批表单位:
转入医疗机构协查情况
1.参保人员住院须由病人或家属按规定先办理入院审批手续方可入院(急救抢救病人可在三日内补
办审批手续),否则,所发生的医疗费用医保基金不予支付。

2.在本市住院的参保人员,入院时需携带医保IC卡和身份证,费用直接在就诊的定点医疗机构结算报销.转外就医人员出院后,应携带此审批表、医保IC卡、诊断证明、出院证、加盖医院公章的费用汇总清单、电脑打印原始发票及病历复印件，使用医用特殊材料的应提供国产或进口证明材料，每月按规定时间报医疗保险经办机构审核报销。

3.未按规定要求填写此表的，其医疗费用医保基金不予支付。