工伤职工转诊转院申请表

附件 1：
江门市工伤职工转院申请表
日期：年月日姓名性别个人参保号
身份证号码工伤部位工作单位
联系人
工伤时间
拟转诊医院
联系电话
病情摘要：
转院（诊）理由：
申请人（单位）：
现就诊工伤定点医疗机构具有高级职称的医师或科主任意见：
年月日工伤定点医疗机构工伤保险管理部门意见（医务科）：
签名：盖章：
年月日年月日
所在单位意见：
盖章：
年月日社会保险经办机构审批意见：
签名：
年月日
说明： 1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。

2.急危重病人可先转院（诊），两个工作日内必须报社会保险经办机构备案。

3.此表格一次住院或门诊有效。

2。

工伤职工转诊转院申请表（表4-3）单位名称：
一式二联①经办机构留存②用人单位留存
工伤职工康复申请表（表4-4）单位名称：
一式二联①经办机构留存②用人单位留存
工伤保险关系变动表（表5-3）
年月日
单位代码：
单位名称（章）
用人单位制表人：经办机构审核人：经办机构（章）用人单位负责人：经办机构复核人：
一式二联①经办机构留存②用人单位留存
工伤医疗（康复）待遇申请表（表5-4）
单位代码：
单位名称：（章）单位：元
用人单位申报人：经办机构审核人：经办机构（章）
申报日期：受理日期：
一式二联①经办机构留存②用人单位留存。

吉林省工伤保险转诊转院申请表
温馨提示：
1、所需材料：①门诊病历或住院病历复印件（加盖有效印章）；②参保人医保卡；③经办人身份证原件、复印件。

2、此项业务需由两家具有转诊权限定点医疗机构（当地具有转诊权限定点医疗机构名称）专家会诊同意。

3.经同意转往统筹地区外治疗结束后报销费用所需材料：门诊：①门诊病例（加盖有效印章）；②有效票据（加盖有效印章）③门诊费用清单（加盖有效印章）；④单位授权委托书；⑤劳动能力鉴定表。

住院：①住院病例复印件（加盖有效印章）；②有效票据（加盖有效印章）；③住院费用汇总清单（加盖有效印章）；
④单位授权委托书；⑤劳动能力鉴定表。

吉林省社会保险事业管理局制。