扎兰屯市人民医院死亡病例讨论登记本(编号2014008)

死亡病例讨论
记录本
科室：
年度：
填写说明
一、对科室的死亡病例（包括入院不足24小时死亡者）在患者死亡一周内进行讨论；参加医师可为本科室、邀请的本院或外院医师；当月无患者死亡时应标明本月无死亡病例。

记录内容如下：
1、患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称；
2、主管医师汇报的病情摘要、临床诊断、诊疗抢救及死亡经过、死亡诊断和死亡原因，不能仅写详见住院病历；
3、分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。

发表讨论意见的医师不少于三位；
4、主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的死亡诊断、死亡原因及经验教训），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见；
二、记录者和主持医师签名并注明职称；
三、死亡病例讨论记录在科室内保存二年。

（一）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待接到病理报告后1周内进行讨论。

（二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医师、护士长/责任护士和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

（三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

（四）讨论记录应详细记录在《死亡讨论记录本》中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见记入病历中。

姓名：科别：床号：住院号：
死亡病例讨论
讨论日期：
主持人：
参加人员：（姓名、专业技术职务）
讨论意见：
××医师：（报告病例）
发言人：
主持人总结意见：
主持人签名/记录者签名
姓名：科别：床号：住院号：
死亡记录
姓名：入院日期：
性别：死亡时间：记录到分钟
年龄：住院天数：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
死亡原因：
死亡诊断：
×××/×××（手写签名）
姓名：科别：床号：住院号：
死亡报告（一式两份，一份存病历，一份交家属）姓名：性别：年龄：职业：
入院时间: 死亡时间：
入院诊断：
死亡诊断：
病理解剖诊断：
并发症：
病情及治疗经过摘要：
死亡原因：
医护工作检查：（死亡讨论情况）
科主任：主任/副主任医师：主治医师：住院医师：
注1：页面设置上下：1.8㎝左右：1.8㎝每页行数：27行
注2：标题加粗，正文不加粗。

死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录.一、内容包括讨论日期、主持及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及记录者签名等。

二、要求⑴各科应建立专用死亡讨论记录本，进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录.⑵死亡讨论记录本应指定专人保管,未经主管院长或医务科同意,科室外任何人员不得查阅或摘录。

⑶经治医师根据讨论发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后，另立专业附在病历上，并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录"【示例】死亡病例讨论记录时间:××××年××月××日10：00 地点：内科医生办公室参加人员：李××主任医师冯××副主任医师孙××主治医师郝××医师张××医师进修医师及实习医师主持人:李××主任医师病例报告（张××医师）:患者郭××。

女，5710d”之主诉入院.10d前，患者摔跤后头部撞地，随后感头痛,以右侧额顶部为甚，呈钝痛，恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，量不多，无眼球胀痛及视力减退，无肢体活动障碍及意识丧失，无眩晕、耳鸣。

在当地卫生所按“胃炎”给予“输液治疗”无效。

逐前来我院就诊，行头颅CT检查显示：右侧颞、顶部硬膜下血肿,量约10ml。

收住入院治疗。

病程中，患者无发热、胸闷、心悸、气短，无咳嗽，咳痰，无腹痛，大、小便，食欲欠佳,夜间休息差.有高血压、脑梗塞病史10年.入院查体:T：36。

7℃，P;90次/分，BP:140/100mmHg。

神志清晰，精神差,表情痛苦，自动体位,查体合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，颈软,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音.腹软，全腹无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未闻及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿，肌张力正常，右侧肢体肌力V 级，左侧肢体肌力V级，膝腱反射正常，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。

XXXXX中医院
疑难、危重病例讨论记录本
脑病科
说明
1、疑难病例包括未能及时确定诊断，涉及多脏器严重病理生理异常，
涉及重大手术以及治疗效果不佳的病例。

2、科内讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，主持人负责讨论总结。

3、按要求项目认真书写。

4、此记录至少保存3年。

疑难病例讨论记录
XXXXX中医院
死亡病例讨论记录本
脑病科
死亡病例讨论记录内容及要求
一、所有死亡病例均须进行死亡讨论，讨论时经治医师负责将讨论内容完整地
记录于《死亡讨论记录本》，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。

本记录本应逐项填写，不得遗漏。

二、科主任为本记录本第一管理责任人，每月检查1次并签字，医务部每季度
检查1次本记录本并签字确认，质管部每季度抽查1次。

三、如果各临床科室与主管部门未尽到相应职责，由质管部按相关规定处罚。

主管部门：医务部
管理责任人：
保管负责人：
保存期限：3年
备注：管理责任人为科主任，保管负责人为科室副主任。

死亡病例讨论记录。

死亡病例讨论记录时间：2014年10月28 地点：神经外科示教室主持人：徐辉记录人：谭帮春参加人员:患者姓名：孔连才性别:男科室；神经外科床号：20 住院号:0023165 死亡时间:2014年10月24日04:40诊断：1、脑疝 2、右顶叶脑内血肿并溃入脑室 3、梗阻性脑积水 4、肺部感染 5、血小板减少症当班护士杨琳陈述主要病情及抢救经过：患者，男，53岁，因“头痛伴呕吐5+小时,昏迷2+小时"于2014年10月23日21：40入院，体温：37.3℃脉搏：116次/分呼吸：21次/分血压：171/91mmHg；呈深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射消失；颈阻（+），双下肢见片状瘀斑，四肢肌张力增高；立即予大抢救一次，予口咽通气管开放气道并吸痰，吸出约10ml带鲜红色血性痰液，氧气吸入3L/分，建立静脉双通道，遵医嘱予速尿40mg静推，导尿，引出尿液呈深黄色，首次放尿850ml,纳洛酮0。

8mg静推，地塞米松10mg静推，急查血Rt、凝血、肾功、电解质、血糖及尿Rt，并予甘露醇250ml速滴后床旁心电监护示:窦性心动过速，律齐，SPO2为92%.22：00患者烦躁，遵医嘱予地西泮10mg静推后安静休息,呼吸平稳。

22：35检验科报危急值：PLT 14×109/L，经血液科会诊后遵医嘱行合血小板拟输血小板治疗；02：00患者出现心率增快至130次左右，遵医嘱予床旁心电图示：窦性心动过速,偶发室性早搏，严密观察病情变化，03：41患者血压为202/98mmHg,左侧瞳孔为2mm,右侧瞳孔为3.5mm，对光反射均消失，遵医嘱予速尿20mg静推，04:00患者呼吸为13次/分，血压为193/104mmHg，心率为133次/分，SPO2为99％,左侧瞳孔为2mm,右侧瞳孔为4mm，光反射均消失，遵医嘱予纳洛酮0.8mg静推，04：11患者呼吸为7次/分，血压为188/96mmHg，心率为151次/分,SPO2为99%，左侧瞳孔为2mm，右侧瞳孔为4.5mm，光反射均消失,遵医嘱予洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静推，04:16患者无自主呼吸，血压为98/50mHg，心率为128次/分，SPO2为88％，左侧瞳孔为3mm，右侧瞳孔为5mm，遵医嘱予洛贝林3mg，尼可刹米0.375g静推，并予球囊辅助呼吸，调节氧流量为8L/分，04：19患者仍无自主呼吸，血压测不出,心率为71次/分,SPO2为0，双侧瞳孔直径约为5mm,光反射消失,遵医嘱继续予洛贝林0.3mg、尼可刹米0.375g静推，并球囊辅助呼吸，04:29患者仍无自主呼吸，血压测不出，心率为0次/分，SPO2为0,双侧瞳孔直径为6mm,光反射消失，固定,遵医嘱予肾上腺素1mg静推，并予胸外心脏按压，遵医嘱反复予洛贝林、尼可刹米、肾上腺素静推，04：40患者仍无自主呼吸、心率，床旁心电图示一直线,医生宣布患者临床死亡，抢救结束。