病案

病案管理条例最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本《病案管理条例最新版》。

本规定适用于我国各级各类医疗机构，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确病历保存的责任部门、责任人及保存期限。

2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。

纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的专用档案室内，确保病历安全。

电子病历应存储于医疗机构指定的服务器，采取加密、备份等措施，确保数据安全。

4. 医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

病历保存管理应纳入医疗机构内部质量管理体系，接受上级卫生行政部门的监督与检查。

5. 医疗机构变更名称、合并、分立、撤销或者解散时，应依法将病历档案移交至承接医疗机构或相关档案保管部门，确保病历的连续性和完整性。

6. 病历保存期满后，经医疗机构负责人审批，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。

本《病案管理条例最新版》旨在规范病历保存管理，提高医疗机构病历管理水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。

各级医疗机构应认真贯彻执行，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中及时书写病历，确保病历内容的实时、准确。

（2）客观性：病历书写应遵循客观、真实、全面的原则，不得篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历内容应包括患者基本信息、诊疗过程、检查检验结果、医嘱等，确保病历的完整性。

2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、表述准确。

（2）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用红色墨水或铅笔。

病案名词解释
病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。

病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。

高质量的病案是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。

病案工作总结（18篇）病案工作总结 1一、前言病案管理是医院重要的管理工作，必须科学体制、规范管理，并结合病例分析与评审，才能充分反映医院医疗水平和诊疗效果，提高医疗质量。

因此，我在试用期间认真学习和研究病案管理的相关知识，根据实际工作经验，做出了以下总结。

二、工作内容1.病历质量控制：在工作中，我积极参与了病案质量控制活动。

在审核病历的过程中，我认真辨别病历缺陷和病历格式问题，结合病理报告、检验结果以及其他医疗记录，确保病历质量，为后续工作奠定基础。

2.病案填写：在病案的填写过程中，我认真执行审核规程和要求，确保填写病历的正确性和完整性。

在病历缺陷和问题出现后，我也及时进行整改和调整，避免数据出错，使病历统计和报告达到精度和准确度。

3.病例分析与评审：根据医院规定和管理制度，对特殊的病例进行详细的分析，评估治疗方案和效果，并对病例质量进行审核和评审。

通过病例分析与评审，我了解了治疗病例的病因学知识、应用临床治疗流程的技能和知识，提升了自身的临床素养和专业能力。

三、工作中的收获在试用期间，我强化了病案管理的'意识，掌握2种以上病历录入系统操作，并熟悉各个科室的病种编码标准。

更重要的是，我培养了良好的工作风格和态度，增强了领导和同事对我的信任和认可。

同时，我也通过市场研究和调查，了解了当下病案管理的状况，深入了解当前行业的标准和技术要求，为以后的工作发展打下基础。

此外，我也广泛接触医学知识和学习了患者就诊流程，对病人有了更多的关注和了解。

四、工作中的不足之处在试用期的工作中，我发现自己的的知识技能还有待提升。

尤其是在病例分析和评审方面，还有待加强的地方。

此外，我在病历填写和整改方面还存在一些问题，需要不断总结和改进。

五、下一步工作计划针对工作中存在的问题和不足之处，我将进一步深入学习和掌握病案管理的相关知识，找准自己的薄弱环节，进行加强弥补。

同时，我也将积极参与医师疑难病例讨论，学习临床医学的实践经验和技术要求，不断提升自己的医疗水平和专业能力。

病案管理流程
病案管理是医院临床工作的重要组成部分，是全院管理工作中的一
项重要内容。

良好的病案管理工作不仅可以提高医疗质量，还可以为
医院的科研和教学提供重要依据。

下面将对病案管理流程进行详细介绍：
一、病案信息收集
病案管理的第一步是信息的收集。

在患者入院时，医务人员应及时
对患者进行登记并开立病案首页。

病案首页包括患者的基本信息、疾
病诊断、治疗方案等内容。

在患者治疗过程中，医务人员应及时记录
患者的病情变化、治疗效果等信息，确保病案信息的完整性和准确性。

二、病案质控
病案管理的第二步是病案质控。

医院需要建立完善的病案质控制度，对病案进行审核、评价和指导，及时发现和纠正错误和不规范之处。

通过对病案的质控，可以提高医疗质量，减少医疗风险，保障患者的
安全。

三、病案归档
病案管理的最后一步是病案的归档。

医院需要建立完善的病案归档
制度，将病案按照规定的程序整理、分类、存档。

归档后的病案要保
证安全，方便查阅，确保病案的完整性和保密性。

病案管理流程对医院的管理工作具有重要意义，不仅可以帮助医院提高医疗质量，还可以为医院的发展提供重要支持。

医院应加强对病案管理工作的重视，建立健全的管理制度，不断完善病案管理流程，提高管理水平，为患者提供更好的医疗服务。

病案的记录形式有
病案的记录形式包括以下几种形式：
1. 书面记录：病历纸质化学形式，按照规定的格式填写病人的个人信息、主诉、病史、体格检查、初步诊断、治疗措施等内容。

2. 电子病历：利用电子设备记录病人的信息，通过电子化的方式存储、检索和共享病历资料，以提高医疗服务质量和效率。

3. 录音记录：医生将与病人的面谈或诊断过程录音，以备日后回顾或病例研究。

4. 录像记录：医生将手术过程或特殊检查的全程录像，以备医学教学或病例研究使用。

5. 定期报告：将病人的病情、治疗进展等信息通过报告的形式进行定期汇报，以便于医疗团队间的协作和沟通。

病案记录的形式多种多样，医疗机构一般会根据具体情况与要求采用合适的方式进行记录，以确保病人的信息完整、准确和保密。

病案报道格式范文一、引言病案报道是医学领域重要的学术交流方式，通过对典型病例的详细描述和分析，有助于医生之间分享经验，提高诊疗水平。

本文将展示一份规范的病案报道范文，以供参考。

二、病例基本信息患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、咳痰一周三、现病史患者一周前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有寒战。

咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性。

无胸痛、胸闷。

自行服用感冒药无效，遂来我院就诊。

既往体健，无传染病史，无手术史。

四、体格检查体温：38.5℃；脉搏：100次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神差，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。

心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛。

五、辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。

2.胸部X线片：双肺纹理增多、模糊，可见片状密度增高影。

3.痰液培养：肺炎链球菌阳性。

六、诊断与治疗诊断：社区获得性肺炎（肺炎链球菌感染）治疗：给予患者抗感染治疗，首选青霉素类抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾。

同时给予解热镇痛、止咳化痰等对症治疗。

密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

经过一周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

复查血常规正常，胸部X线片示炎症吸收良好。

患者病情稳定，予以出院。

七、讨论与总结本例患者为中年女性，以发热、咳嗽、咳痰为主要表现，结合体格检查和辅助检查结果，诊断为社区获得性肺炎（肺炎链球菌感染）。

通过规范的抗感染治疗及对症治疗，患者病情得到有效控制，最终康复出院。

这一病例的成功治疗体现了规范诊疗流程的重要性。

同时，也提醒广大医务工作者在面对类似病例时，应仔细询问病史、认真进行体格检查、合理选择辅助检查，以确保诊断的准确性和治疗的有效性。

此外，医生之间应积极分享典型病例和治疗经验，共同提高诊疗水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

病案十三条内容
1. 患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、id号码、职业、住址、联系电话等。

2. 入院日期、时间、方式等信息。

3. 主要症状、既往病史、家族病史等重要病史资料。

4. 诊断，包括主要诊断和次要诊断，以及其它可能有关的病情说明。

5. 治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施及其疗效和并发症等。

6. 医疗费用情况，包括医疗费用总额、自费部分、医保支付部分等。

7. 住院期间的医学检查、检验结果和影像学资料，如实验室检查、X光、CT、MRI等检查结果等。

8. 住院期间的病情变化，包括身体状态、生命体征、实验室检查结果、治疗效果等情况。

9. 疾病治愈情况及随访资料，包括疾病治愈、缓解、复发等情况，以及出院后的随访情况等。

10. 病例讨论和治疗总结，包括疾病诊断和治疗过程中出现的问题和解决方案等。

11. 医学实验室的测试记录和结果，如血液、尿液、体液、组织样本等的检验结果。

12. 与疾病治疗有关的其他事件记录，如药物过敏、传染病状况、手术记录、治疗过程中的不良反应等。

13. 住院期间的医疗护理记录，包括患者的护理情况、医护人员的工作情况等。

病案撰写方法病案是医院管理和医学科研的重要依据，病案的撰写方法直接关系到医学质量和医院管理水平。

因此，正确的病案撰写方法对医生和医疗机构来说至关重要。

一、病案的内容和格式病案应包括病历、医嘱、检验报告、诊断证明等资料。

病案的格式应按国家卫生部颁布的《病案管理规定》执行，包括病案首页、入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录、手术记录、出院记录等内容。

二、病案的撰写方法1.病案首页的填写病案首页是一份重要的医疗文书，应在患者入院时填写。

病案首页应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、教育程度、婚姻状况、住址、入院日期、诊断等信息。

2.入院记录的撰写入院记录是医生在患者入院后，对其进行详细检查和评估的记录。

入院记录应包括患者的主诉、病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查等内容。

3.病程记录的撰写病程记录是医生对患者在住院期间的病情变化和治疗情况的记录。

病程记录应包括患者的病情变化、治疗方案、用药情况、护理情况等内容。

4.医嘱单的填写医嘱单是医生对患者进行治疗和护理的指导单。

医嘱单应包括患者的姓名、住院号、医生姓名、医嘱内容、执行时间等信息。

5.护理记录的填写护理记录是护士对患者进行护理的记录。

护理记录应包括患者的护理计划、护理措施、护理效果等内容。

6.手术记录的撰写手术记录是医生对患者进行手术治疗的记录。

手术记录应包括手术名称、手术部位、手术时间、手术过程、手术后处理等内容。

7.出院记录的撰写出院记录是医生对患者在住院期间的治疗和护理情况的总结。

出院记录应包括患者的出院日期、治疗效果、用药情况、建议等内容。

三、病案的注意事项1.病案的填写应准确无误，避免填写错误或遗漏。

2.病案的填写应规范化，遵循国家卫生部的相关规定。

3.病案的保密性应得到保障，避免泄露患者个人信息。

4.病案的管理应规范化，避免丢失或损坏。

正确的病案撰写方法对医生和医院来说至关重要。

只有规范化的病案管理才能提高医疗质量和医院管理水平，保障患者的健康和权益。

中医病案分析报告范文6篇病案一：慢性胃炎主诉患者李某，女性，45岁，主诉脘腹不适、食欲减退、恶心、嗳气三年。

现病史患者三年前开始出现脘腹不适感，伴有食欲减退、恶心、嗳气等症状，经常感觉胀气不顺，影响生活质量。

辨证分型中医辨证：脾虚湿困型。

治疗方案1.调整饮食：忌辛辣油腻食物，宜清淡易消化饮食。

2.中药调理：益气健脾、祛湿化痰。

治疗结果经过一个月中药调理，患者脘腹不适明显减轻，食欲有所增加，嗳气减少，大便规律。

病案二：失眠症主诉患者王某，男性，38岁，主诉失眠近半年，入睡困难、多梦、早醒，白天疲倦。

现病史患者近半年来每晚入睡困难，常多梦、早醒，导致白天疲倦无力，工作效率下降。

辨证分型中医辨证：心火亢盛型。

1.调整作息：规律作息，保证充足睡眠时间。

2.中药调理：清热安神、养心安神。

治疗结果经过一个月中药调理，患者入睡时间缩短，多梦减少，早醒明显改善，白天疲倦感明显减轻。

病案三：痛经主诉患者张某，女性，22岁，主诉经期腹痛伴腰腿酸痛、情绪波动，持续三年。

现病史患者经期腹痛伴腰腿酸痛、情绪波动三年，每次月经来潮前后1-2天出现上述症状。

辨证分型中医辨证：气血虚弱型。

治疗方案1.调节情绪：保持心情舒畅，避免情绪波动。

2.中药调理：补气养血、理气止痛。

治疗结果经过一个月中药调理，患者经期腹痛明显减轻，腰腿酸痛症状改善，情绪波动减轻。

病案四：慢性咳嗽主诉患者刘某，女性，60岁，主诉反复慢性咳嗽伴痰，咳嗽持续两年。

现病史患者两年前开始出现咳嗽伴有痰，经常感觉喉部有异物阻塞，痰液为白色粘稠。

中医辨证：肺热痰壅型。

治疗方案1.忌烟酒刺激：避免吸烟、饮酒等刺激性食物。

2.中药调理：清热化痰、润肺止咳。

治疗结果经过一个月中药调理，患者咳嗽明显减轻，痰液变少，喉部异物感减轻。

病案五：一侧头痛主诉患者陈某，男性，50岁，主诉右侧头痛伴眩晕，持续三个月。

现病史患者三个月前开始出现右侧头痛，头痛部位固定在右侧头部，伴有眩晕、恶心。

病案相关医学知识点病案，作为医院患者管理和医学研究的基础，对于医学工作至关重要。

在医学界，病案是记录患者病情和治疗情况的重要档案，它包含着丰富的医学知识。

下面，我们将从病案的基本结构、病历文书的书写规范和临床医生需要了解的病案常识三个方面，介绍一些与病案相关的医学知识点。

一、病案的基本结构病案由多个部分组成，其中包括基本患者信息、就诊历史、病情记录和治疗方案等内容。

首先是基本患者信息，它包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况等个人信息，同时还包括患者住院号、就诊科室和床位号等住院信息。

在就诊历史部分，记录了患者的首次就诊时间、主诉、现病史和既往史等内容。

病情记录是病案的核心部分，包括近况、体征、实验室检查、影像学检查等内容，它们用于对患者病情进行全面的描述和评估。

最后是治疗方案，记录了医生针对患者病情制定的治疗方案和随访计划。

二、病历文书的书写规范在医疗机构中，医生需要按照一定的规范来书写病历文书，以确保患者的病情和治疗情况能够被准确记录和传递。

首先，医生需要书写清晰的患者基本信息，包括姓名、性别和年龄等。

其次，医生在记录诊断时需要使用准确的术语，避免使用模棱两可或引起歧义的表达。

此外，医生需要详细记录患者的病史、过敏史、手术史等内容，并在关键词处加上时间范围。

对于实验室检查和影像学检查报告，医生需要将重要结果和诊断结论明确记录在病历中。

最后，在书写医嘱和治疗方案时，医生需要准确记录用药剂量、用药频次和治疗时长等细节，以确保患者得到正确的治疗。

三、临床医生需要了解的病案常识作为临床医生，透彻了解和运用病案是提高医疗质量和诊疗效果的重要手段之一。

首先，医生需要了解病历文书的组成和要求，熟悉病案的基本结构和填写规范。

只有这样，医生在编写病历时才能全面准确地记录患者病情和治疗情况。

其次，医生需要学会阅读和解读病案中的医学术语和检查结果。

对于常见疾病的病案，医生应该能够熟悉相关病理生理学知识，并能够结合病历中的各项指标来做出准确诊断。