医疗质量与安全管理目标考核指标 医技科室

三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断符合率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。

2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。

5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。

医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。

XX县人民医院医疗质量与平安管理组织架构与考核指标一、指导思想落实医院承当的各项功能任务，持续改良医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、标准化、管理水平，为患者提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，增强医院的竞争力。

特制定此持续改良方案。

二、制定依据㈠【广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细那么】〔2021年版〕㈡上级文件要求。

㈢本院相关规定。

三、医疗质量管理体系㈠院级管理组织设立医院质量与平安管理委员会，在医院质量与平安管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量平安管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与平安管理委员会职责：1.医院质量与平安管理委员会是医院质量和平安管理的专门组织，负责全院质量和平安管理工作的督导、检查与协调工作。

医院质量和平安管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2.在委员会主任的领导下，负责制定医院【医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案】、工作方案、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3.催促各管理委员会按照医院总体质量和平安管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改良方案，推动相关领域的质量与平安工作，实现质量持续改良。

4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作方案；及时研究解决医院质量与平安管理存在的问题，推动医院质量与平安管理持续改良。

5.定期开展质量与平安教育和培训工作，提高全员质量与平安意识。

㈡部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和平安管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

最新医院对科室质量与安全管理指标资料医院科室质量与安全管理指标医院的质量与安全管理指标是衡量医院服务质量的重要标准。

以下是___医务科制定的医疗、护理和医技方面的指标。

一、医疗质量与安全指标1.法定传染病报告率必须达到100%。

2.病床使用率必须达到85-90%，病床周转次数必须达到48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）。

3.入出院诊断符合率必须达到95%，入院病人三日确诊率必须达到90%。

4.手术前、后诊断符合率必须达到95%，手术与病理诊断符合率必须达到90%。

5.急危重症抢救成功率必须达到85%，治愈好转率必须达到90%。

6.麻醉死亡率必须低于0.02%，麻醉意外发生率必须低于0.5%。

7.活产新生儿死亡率必须低于0.5%，住院产妇死亡率必须低于0.02%。

8.2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率必须降低。

9.医疗安全（不良）事件报告率必须达到100%，履行对患者各种知情同意的告知率必须达到100%。

10.术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率必须达到100%。

11.危急值报告率必须达到100%，手术部位的标识识别合格率必须达到100%。

12.择期手术术前平均住院日必须低于3天，患者平均住院天数必须低于10天。

13.手术安全核查率必须达到100%，清洁手术切口甲级愈合率必须达到97%。

14.完成政府指令性任务比率必须达到100%，对口支援任务完成率必须达到100%。

15.院内急会诊到位时间必须低于10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故。

16.急救药品齐全，急救器械完好率必须达到100%，急诊留观时间必须低于72小时。

17.出诊医师必须具有副主任医师以上职称比例必须达到60%。

18.产前检查复诊预约率必须达到60%。

二、护理质量管理指标1.医疗器械消毒灭菌合格率必须达到100%。

2.急救物品完好率必须达到100%。

3.手术安全核对率必须达到100%。

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月编辑doc目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准编辑doc第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准编辑doc第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准编辑doc第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准编辑doc五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准编辑doc一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）编辑doc编辑doc编辑doc编辑doc第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）编辑doc编辑doc编辑doc编辑doc第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）编辑doc编辑doc编辑doc检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。

医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2０1６-01—18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标１、法定传染病报告率１00％2、病床使用率≥85-90%,病床周转次数≥4８次/年(每月一个床位周转4次,12个月共周转4８次)3、入出院诊断符合率≥95％,入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥９0%5、急危重症抢救成功率≥８５%,治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤０、0２％,麻醉意外发生率≤0、5％７、活产新生儿死亡率≤0.５%,住院产妇死亡率≤0。

02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低９、医疗安全(不良)事件报告率１0０％,履行对患者各种知情同意得告知率100％10、术前病例讨论,疑难、死亡病例讨论率1０0％1１、危急值报告率１00%,手术部位得标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤３天,患者平均住院天数≤１0天13、手术安全核查率100％,清洁手术切口甲级愈合率≥９7％1４、完成政府指令性任务比率100％,对口支援任务完成率１0０%１5、院内急会诊到位时间≤10分钟,全年无定性为完全或主要责任得医疗事故1６、急救药品齐全,急救器械完好率100%,急诊留观时间≤7２小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥6０％18、产前检查复诊预约率≥６０%二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率１００%３、手术安全核对率1０0％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率0７、护理文书合格率≥９5%三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其她辅助科室)１、医技科室检查报告科学性与准确率≥9５%2、检查报告误诊率≤3%3、报告及时性≥95%４、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤４8小时５、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤３0分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时,细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告:急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥9５%9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.５％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥９5％4、大型Ｘ光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥６0％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥９0%检验科:１、临床化学室间质评全年平均及格(VＩＳ≥8０)2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％４、尿沉渣异常复检率达１０0%5、报告单审核率达１00％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%病理科:1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科:1、处方复核率≥95%２、调配处方出门差错率≤１/10００0３、中药处方饮片误差≤±５％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤３0％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％９、每100张处方使用抗菌药物得比例≤15％1０、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥9０%四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％２、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤２0％5、抗菌药物使用强度力争控制４0DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤２4小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤２0%五、院感质量管理指标１、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥9７％３、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰４、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰５、血管导管所致血行感染率≤４‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100%3、输血适应证合格率≥9０％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率１00％6、输血时效控制:血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格(省级)七、病案质量管理指标１、申请单书写合格率≥95%2、报告单合格率≥9５%3、处方合格率:≥95％4、病历归档时间≤7天５、甲级病历合格率90％,无丙级病历八、临床路径:1、40种临床路径管理病种２、临床路径管理入组率＞50%3、临床路径管理入组完成率〉9０%4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、每月底召开科室质控小组会议,内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目5、有“三基"培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录6、临床路径落实规范7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、有运行病历自查情况记录 (每月至少 5 份)2、有终末病历自查情况记录(每月至少 5 份)3、住院病历书写规范4、门诊病历书写规范5、门诊处方书写规范1、缺科室质量管理小组及制度扣 1 分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复浮现无改进扣 1 分1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0 。

5 分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0。

5 分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0.5 分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5 分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0。

5 分1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分1、无“三基"培训计划扣0.5 分2、无“三基"培训落实记录扣 1 分3、无“三基"操作考核记录扣0。

5 分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0。

5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0。

5 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0。

5 分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分1、无运行病历自查情况记录扣 1 分2、记录不完善扣 1 分3、无终末病历自查情况记录扣 1 分4、记录不完善扣 1 分1、单项否决病历及≤75 分病历不能出科室,每出科一份病历扣 0.5 分2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内,到病案室进行修正,超期一例扣 0.5 分.1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 0。

医技科室医疗质量考核评分标准医技科室医疗质量考核评分标准一、引言医技科室是现代医疗体系中的重要组成部分，承担着诊断、治疗和监测等重要职责。

为了保证医疗质量和患者安全，医技科室的工作质量需要进行考核评估。

本文将从以下几个方面阐述医技科室医疗质量考核评分标准。

二、评分标准1. 服务质量(1) 诊疗流程：评估医技科室是否建立了标准化的诊疗流程，包括患者就诊、检查、治疗、报告等各个环节。

流程应当明确、规范且具备时间控制，以确保患者在适当的时间内获得诊断和治疗。

(2) 人员素质：评估医技科室的医务人员是否具备专业知识和技能，是否能够按照标准操作流程进行工作。

人员素质包括医师、技师、护士等，并要求其持续学习和专业培训。

(3) 设备管理：评估医技科室的设备是否处于正常运转状态。

设备采购、维护和更新应当按照规定操作，并定期进行检测和校准。

2. 报告质量(1) 诊断准确性：评估医技科室的诊断的准确性和可靠性。

报告应当包括详细的患者信息、病理特征和诊断结论等，以帮助临床医生进行治疗决策。

(2) 报告的及时性：评估医技科室报告的及时性，包括检查结果的录入、审核和报告发出的时间。

报告应当能够在合理的时间内送达给临床医生，确保医疗决策的及时性。

(3) 报告的完整性：评估医技科室报告的完整性，包括是否提供了全面的检查结果和诊断意见。

报告应当能够准确描述患者的病情和诊断结论，帮助临床医生进行治疗。

3. 质量管理(1) 质量控制：评估医技科室是否建立了有效的质量控制体系，包括质量检测、质量评价和质量改进等措施。

质量控制应当能够及时发现和纠正工作中的问题，确保医疗质量的稳定和改进。

(2) 不良事件处理：评估医技科室对不良事件的处理能力。

医技科室应当建立完善的不良事件报告和处理机制，及时调查和处理不良事件，并采取相应的措施以避免再次发生。

(3) 资源利用：评估医技科室对资源的合理利用和管理。

医技科室应当优化资源配置，减少浪费，提高工作效率。

医院医疗质量管理考核标准医疗质量是医院的生命线，直接关系到患者的健康和生命安全。

为了持续提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本医院医疗质量管理考核标准。

一、医疗质量管理组织与职责1、成立医院医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室主任为成员。

委员会负责制定医院医疗质量方针和目标，审议医疗质量管理相关制度和措施，协调解决医疗质量管理中的重大问题。

2、各临床、医技科室成立医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、医疗骨干等。

小组负责本科室医疗质量的日常管理工作，制定并落实本科室医疗质量控制计划，对本科室医疗质量进行自查、分析和整改。

二、医疗质量管理制度1、医疗质量管理制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。

医院应定期对各项制度的执行情况进行检查和评估，确保制度的落实。

2、建立医疗质量监测指标体系，包括医疗效率指标（如平均住院日、病床使用率等）、医疗质量指标（如治愈率、好转率、病死率等）、医疗安全指标（如医疗差错发生率、医疗事故发生率等）等。

定期收集和分析相关数据，及时发现问题并采取措施加以改进。

三、医疗服务过程质量1、门诊医疗质量优化门诊流程，减少患者排队等候时间。

严格执行挂号、分诊、就诊、检查、治疗、缴费、取药等环节的服务规范。

提高门诊医师的诊疗水平，确保诊断准确、治疗合理。

加强门诊病历书写管理，保证病历内容完整、准确、规范。

2、住院医疗质量规范住院患者的收治标准，严格掌握入院指征。

加强住院患者的病情评估，制定个性化的诊疗方案。

严格执行医嘱制度，确保医嘱的准确性和及时性。

做好护理工作，落实基础护理和专科护理措施，预防并发症的发生。

3、手术医疗质量严格手术分级管理制度，医师应在授权范围内开展手术。

术前做好充分的准备工作，包括患者评估、手术方案制定、术前讨论等。

医疗质量管理指标为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。

序号质量与安全管理指标目标监管部门信息科病案室1 入出院诊断符合率≥95%2 门诊与出院诊断符合率≥90%3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%4 手术前后诊断符合率≥95%5 病床使用率 85～93%6 住院三日确诊率≥90%7 病床周转次数≥19次/年≥1.6次/月8 治愈好转率≥90%9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5%12 住院产妇死亡率≤0.02%13 麻醉死亡率≤0.02%14 平均住院日≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90%17 药品收入占医疗收入比例≤40%质控科18 住院超30天患者病情分析率≥100%19 临床路径入组率≥50%20 手术安全核查率 100%21 非计划再次手术台次统计指标22 门诊病历书写合格率≥90%23 甲级病案率（无丙级病历）≥90%24 急诊留观时间≤48小时统计数据25 核心制度落实率--医疗 100%26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90%27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天32 检验报告合格率 100%33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%34 POCT项目比对达 100%35 输血前检测率 100%36 输血申请单审核率 100%37 大量用血报批审核率 100%38 诊断（常规及快速）准确率≥95%39 常规切片优良率≥90%40 CT、MRI检查阳性率≥70%41 常规X线检查阳性率≥70%42 各种辅助检查报告单合格率≥95%43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟44 甲片率＞40%45 废片率＜2%46 抗菌药物使用强度≤40DDD47 门诊患者抗菌药物使用率≤20%48 急诊患者抗菌药物使用率≤40%49 住院患者抗菌药物使用率≤60%50 门诊处方合格率≥95%51 住院医嘱合格率≥95%52 不良事件上报例数-医疗统计指标53 病危患者访视率（医疗） 100%护理部54 分级护理合格率≥90%55 基础护理合格率≥90%56 危重患者护理合格率≥90%57 急救设备完好率 100%58 消毒灭菌合格率 100%59 护理文书合格率≥90%60 医嘱正确执行率 100%61 病人腕带佩戴率 100%62 优质护理服务病房覆盖率 100%63 核心制度落实率--护理 100%64 “三基三严”考核合格率--护理（80分合格）≥90%65 住院患者投诉率≤1%66 严重差错发生率≤0.5/百床67 跌倒、坠床、压疮发生率统计指标68 管道滑脱率统计指标69 不良事件上报例数-护理统计指标70 病危患者访视率（护理） 100%院感科71 医院感染发生率≤10%72 院内感染漏报率≤10%73 清洁手术切口感染率≤1.5%74 医院感染病例微生物送检率＞50%75 手卫生依从性≥90%76 医务人员洗手正确率≥95%77 环境卫生学监测合格率≥95%78 呼吸机相关肺炎例数统计指标79 中心静脉置管血液感染例数统计指标80 留置导尿管相关感染例数统计指标81 手术部位感染例数统计指标82 细菌耐药性监测统计指标83 不良事件上报例数-院感统计指标84 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%85 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%86 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥50%87 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥80%行风办88 临床对医技满意度≥90%89 住院患者满意度（医疗、护理）≥90%90 出院患者随访率（医疗、护理）≥80%保健科91 法定传染病报告率≥100%二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1. 法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2. 应急预案与流程的员工知晓率达到100％3. 完成政府指令性任务100％4. 患者对医疗服务满意度≥95％5. “三基”考核合格率≥100％6. 继续医学教育学分完成率100％7. 医务人员对患者安全目标的知晓率100％8. 上级医师对诊疗方案考核标准100％9. 医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10. 设备操作与技能操作考核合格率100％11. 每百张床年不良事件报告≥10件12. 临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13. 医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14. 平均住院日≤10天15. 病床使用率≤93％16. 临床用血适应症合格率100％17. 院内急会诊到位时间≤10分钟18. 住院患者疼痛评估率≥90％ 19. 手术前后诊断符合率≥95％20. 手术核查、风险评估制度执行率100％21. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100％22. 手术标本病理送检率100％23. 离体组织送检率100％24. 术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25. 纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1. 急救物品完好率100％2. 仪器设备完好率100％3. 急诊留观时间≤72小时4. 急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5. 设备操作与技能考核合格率≥70％6. 收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1. 转入转出患者与标准的符合率≥80％2. 入住患者疾病严重程度评估率100％3. 入住患者疼痛评估率≥90％4. 急救物品完好率100％5. 器械、仪器完好率100％6. 院感发生率≤10％7. 病历书写合格率≥95％8. 抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1. 门诊处方合格率≥99％2. 门诊病历书写合格率100％3. 门诊日志登记合格率100％4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5. 门诊预约率≥20％6. 门诊抗菌药物处方比例≤20％7. 收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8. 门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9. 危重患者实行三先三后执行率100％10. 危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11. 出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1. 医院感染发生率≤10％2. 医院感染漏报率≤20％3. 无菌手术切口感染率≤1.5％4. 医疗器械消毒灭菌合格率100％5. 医务人员手卫生知晓率100％6. 医务人员手卫生依从性≥80％7. 医务人员洗手正确率≥80％8. 医疗废物处理合格率100％9. 重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10. 多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1. 处方复核率≥90％2. 处方合格率≥99％3. 调配室年出门差错率≤0.01％4. 住院患者抗菌药物使用率≤60％5. 抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7. 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9. 一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10. 围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11. 抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1. 优质护理服务病房覆盖率≥50％2. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3. 临床一线护理人员占护理总数≥95％4. 护理技术操作合格率≥95％5. 基础护理合格率≥90％6. 健康教育覆盖率达到100％7. 护理表格书写合格率≥95％8. 一人一针一管执行率达100％9. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10. 高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率≥90％11. 高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12. 病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1. 检查报告科学性和准确率≥95％2. 检查报告误诊率≤3％3. 报告及时性100％4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5. B超、心电查完即发报告6. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1. CT检查阳性率≥60％2. 大型X光机检查阳性率均≥50％3. 常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4. 设备运行完好率≥95％5. 医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平均及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平均及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录完整率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下：（一）法定传染病报告率100％。

医院职能科室医疗质量与安全管理目标第一部分：门诊部质量管理目标一、质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。

3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二、相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.门诊病历合格率≥90％。

3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标一、具体目标（一）临床护理质量1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。

护理部每月组织全院护理质量检查。

科室每月开展自查并有活动记录。

2、基础护理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月护理质控检查综合评分≥85分。

5、病人对护理工作满意度≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、护理技术操作合格率≥90%。

（二）护理安全1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。

2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。

3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。

医疗质量与安全指标医疗质量和安全是医疗机构最重要的指标之一。

以下是一些指标和目标，以确保医疗质量和安全的管理。

1.质量和安全管理：各临床科室应确保医疗质量和安全管理的执行。

2.病床使用率：每年病床使用率应超过25次。

3.病床周转次数：每张病床的周转次数应超过12次。

4.平均住院日：每个病人的平均住院日应少于12天。

5.入院病人三日确诊率：每个病人的入院三日确诊率应高于90％。

6.入院和出院诊断符合率：每个病人的入院和出院诊断符合率应高于95％。

7.手术前后诊断符合率：每个手术前后的诊断符合率应高于95％。

8.临床主要诊断与病理诊断符合率：每个病人的临床主要诊断与病理诊断符合率应高于60％。

9.常规会诊到位时间：每个常规会诊的到位时间应少于24小时。

10.急诊会诊到位时间：每个急诊会诊的到位时间应少于10分钟。

11.甲级病历率：每个病人的甲级病历率应高于90％。

12.限制使用的抗菌药物患者标本送检率：每个科室的限制使用的抗菌药物患者标本送检率应高于30％。

13.特殊使用的抗菌药物患者标本送检率：每个科室的特殊使用的抗菌药物患者标本送检率应高于50％。

14.药物不良反应每月上报例数：每个月的药物不良反应上报例数应高于80％。

15.临床试验、药品试验、医疗器械试验：每个科室应开展临床试验、药品试验和医疗器械试验，并且合格率应高于80％。

16.履行患者告知率：每个科室的履行患者告知率应达到100％。

17.危急重症抢救成功率：每个科室的危急重症抢救成功率应高于80％。

18.急救物品完好率：每个科室的急救物品完好率应高于100％。

19.急诊留观时间：每个急诊病人的留观时间应高于95％。

20.院外急救岀车时间：每个院外急救岀车的时间应高于90％。

21.开展成分输血比例：每个科室应开展成分输血，并且比例应高于120％。

22.全血和成分输血适应症合格率：每个科室的全血和成分输血适应症合格率应高于90％。

23.投诉管理办公：每个科室的投诉管理办公应达到100％。