冠脉分叉病变支架术式

分叉病变Provisional术式介绍及支架选择分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。

治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。

分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。

在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。

其中Provisional术式是最常用的一种。

Provisional术式的操作步骤如下：1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。

2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。

3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。

4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。

然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。

5.最后，撤回支架导管，完成手术。

在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。

目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。

药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。

DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。

自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。

自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。

现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。

然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。

那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。

一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。

只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。

那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。

因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。

此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。

一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。

2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。

开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。

狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。

一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。

3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。

4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。

因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。

然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。

分叉病变支架植入方式分类目前分叉病变支架植入的方式繁多，常用的类型包括必要时支架术、T型支架术、裙裤型支架、V型支架术和Crush 支架术，在上述各种类型支架植入方式的基础上，还有很多改良的方式。

(1)必要时支架术(provisionalstenting)又称跨越性支架术、必要时T支架术，即首先在主干植入支架，再根据情况决定是否在分支内植入第二枚支架(图23-4A)。

当主干植入支架后，分支出现急性闭塞或濒临闭塞时，则分支植入支架，分支支架植入前先行把主干支架网孔打开，己便让分支支架通过。

该类型支架术的优点是相对简单、避免不必要的分支支架、有较好的远期疗效和较低廉的费用，缺点为需要再通过，个别患者主干支架后分支闭塞，导引钢丝再通过失败，导致心肌梗死或将来有心绞痛发作。

少数患者会出现球囊导管或支架再通过失败。

该类型支架术主要用于分支开口末受累的非真分叉病变。

(2)T型支架技术该处理方式的操作方法为：首先植入分支内支架，再植入主支内支架，最后进行对吻扩张(图23-4 B)。

这种处理方式主要用于真分叉病变(主支和分支均受累)，主支与分支成角较大(T形分叉)且分支血管极其重要时。

其优点为很适合分支开口和主血管成90度的情况，可很好覆盖主血管;缺点为定位较困难，有可能不能充分覆盖分支开口。

其技术要点是要进行分支支架精确定位，力求完全覆盖分支开口。

(3)裙裤型支架技术又称Y型支架技术，在主干和分支血管内分别植入支架，两支架近端相互重叠(图23-4C)。

具体操作为:导引钢丝送进主干血管，先植入主干支架，第二根导引钢丝通过支架网孔，球囊导管把网孔打开，送进第二枚支架从主干跨到分支。

抽出主干导引钢丝，释放第二枚支架，导引钢丝通过第二枚支架网孔到主干血管远端。

球囊导管把网孔打开，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。

Y型支架技术的优点是完全覆盖病变，缺点是操作复杂，技术要求较高，个别患者会出现再通过困难。

裙裤型支架技术适用于主干与分支夹角<70度的分叉病变(Y型分叉)。

一、C r u s h技术现在大都采用我国学者陈绍良教授提出的DK-Crush技术或Mini-Crush技术。

其主要优点：主支与分支保持通畅，无分支闭塞风险；导丝再进入分支比较容易。

但该技术也存在自身一些缺点，尤其是再进入导丝进入边支时位置不合适，容易导致边支支架变形，进而影响患者的远期预后。

左图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支近端网眼进入分支，对吻扩张后，会导致金属分叉脊延长，内皮化不全；同时对吻扩张后，分叉脊处边支支架会存在贴壁不良。

这些因素均会导致支架血栓和支架再狭窄发生。

右图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支远端网眼进入分支，导丝容易在分叉脊处行走于支架与血管壁之间的缝隙进入边支，此时进入球囊会比较困难，暴力送入球囊进入边支对吻时，会导致边支支架变形，甚至会导致边支闭塞风险；也是导致支架血栓和支架再狭窄的重要因素。

一项研究显示（附表），DK-Crush技术从分支近、中、远端网眼再进入导丝至分支时，最终对吻成功率（FKBI）、对吻不满意率（KUS）与边支再狭窄发生率的比较，可见，导丝从分叉中间网眼进入边支远期效果最佳。

从个人经验看，如果导丝再进人边支位置适合，2.5mm直径已预扩张球囊进入边支最终对吻扩张时，两个球囊近端在主支内重叠越短越好，如果近端主支较长，对吻扩张后，采用更大的球囊在近端主支内进行后扩张（主支近端优化技术，POT）；尽可能采用非顺应性球囊对吻扩张；先分支高压扩张，后主支高压扩张，最后中等压力对吻扩张；边支扩张时间要接近60S。

二、Culotte技术包括经典和改良Culotte技术，尤其是我国学者陈良龙教授提出的DK-mini-Culotte技术可能具有更好的远期预后效果，适用于主支与分支血管直径相似的真性分叉病变。

缺点是操作相对费时。

技术要点：边支支架进入主支2-3mm，当边支支架释放后，回撤支架球囊进入主支2-3mm，以更大的压力扩张主支内的分支支架，使分支支架充分贴壁主支，以保证导丝再进入主支时不会通过分支支架与主支之间缝隙通过。

分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。

与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。

在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。

即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。

多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。

但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。

对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。

一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。

T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。

标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。

TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。

T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。

采用Provisional策略时，常选择此技术。

但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。

在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。

适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。

同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。

冠脉分叉病变介入技巧首先，冠脉分叉病变的介入治疗需要通过冠状动脉导管放置来进行。

在介入治疗前，需要进行冠脉造影来了解病变的程度和位置，确定介入治疗的方案。

在冠脉分叉病变介入治疗中，常用的技术是双支架技术。

这种技术可以同时治疗两个分支的狭窄或阻塞，恢复心肌的血供。

在操作时，首先需要放置一个主支架，然后在分支出口放置一个分支架。

放置支架时，需要注意支架的选择和大小适配，保证支架能够覆盖病变部位，并且保持血流通畅。

支架可以选择药物洗脱支架，可以减少血管内再狭窄的风险。

另外，对于一些复杂的冠脉分叉病变，可能会采用多支架技术。

这种技术可以同时治疗多个分支的狭窄或阻塞。

在操作时，需要放置多个支架来覆盖各个分支的病变部位。

放置多支架时，需要注意支架的交叠和排列，保证各个支架之间的血流通畅，并且避免支架嵌塞。

在冠脉分叉病变介入治疗中，还可以采用球囊扩张技术。

这种技术可以通过球囊扩张病变部位，打破狭窄或阻塞的血管壁，恢复血流通畅。

在操作时，需要选择合适大小和长度的球囊，并且确保球囊扩张的压力和时间适当，避免血管的损伤和血流受阻。

此外，冠脉分叉病变的介入治疗还可以采用药物洗脱技术。

这种技术可以在支架表面涂覆药物，通过药物的释放来防止再狭窄的发生。

在操作时，需要选择合适的药物，根据病变部位和严重程度来确定药物的用量和时间。

最后，冠脉分叉病变的介入治疗后，还需要进行术后抗血小板治疗。

这种治疗可以通过抗血小板药物的使用，来防止血栓的形成和再狭窄的发生。

在术后抗血小板治疗中，常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷等。

总之，冠脉分叉病变的介入治疗是通过导管放置、支架植入等技术来恢复冠脉血流通畅，保护心肌功能。

在介入治疗中，可以采用双支架技术、多支架技术、球囊扩张技术和药物洗脱技术等方法。

术后还需要进行抗血小板治疗。

这些技术和治疗措施的选择和操作，需要根据病变的特点和患者的具体情况来确定，以达到最佳的治疗效果。