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学生出国（境）交流家长/监护人知情同意书
本人清楚项目相关要求与注意事项，同意子/女(姓名)于________年___月___日至________年___月___日赴(国家/地区)参加（项目名称）_________________________________________，并保证如下：
1、保证承担其出国（境）交流所需的一切费用，以及可能因自然灾害、疫情、当地治安等外部事件造成的任何损失。
如获得学校推荐资格或已被录取，除非不可抗力因素外，保证其不随意退出此项目；
2、保证其在国（境）外不从事有害国家利益与安全的任何活动；遵守集美大学和国（境）外项目单位的规章要求；遵守所在国家或地区的法律法规；尊重所在国家或地区的民情风俗，与当地人民友好往来；
3、保证其将或已购买涵盖在外期间的旅行保险，含医疗、意外保险等；期间如突发疾病、意外伤害或其他，将按照有关医疗保险制度处理，学校不承担补偿责任和其他连带责任；
4、保证其将严格遵守项目计划安排，如期回国（境）。
若其擅自改变交流计划安排，如延期、滞留等所造成的一切损失与后果均由学生本人和家长承担。
学生家长（签名）：与学生关系：
日期：年月日
家长联系方式：
家长联系地址：
学生声明：上述家长/监护人签名属实、有效。
申请学生签名：日期：年月日。
病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。
1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。
医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。
3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。
3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。
4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。
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2023版监护人知情同意书范文监护人：______________性别：______________身份证号：______________电话：______________ 与出行者的关系：______________性别：______________身份证号：______________电话：______________与出行者的关系：______________出行者：______________性别：______________身份证号：______________监护人______________知道且同意______________于________年________月________日至________年________月________日独自______________一同赴日旅游，在日旅游期间(出行者姓名)可自行照顾自己的生活、旅游等诸项事宜，并保证其在日期间遵守当地法律法规，按时归国。
特此说明。
父亲：______________母亲：______________（可删改）相关文章一(各银行贷款用)个人收入证明范文个人收入证明致交通银行支行(部)：________________兹证明______________先生/女士，系我单位(1、正式工;2、合同工;3、临时工)，已在我单位工作 ________年，现任职务，其身份证号码为_____________________，其个人月收入为人民币(大写) ________元，年总收入为人民币(大写) ________元，以上情况属实。
本单位对该证明的真实性负责!特此证明单位地址：________________单位电话：________________ 单位联系人：________________________年 ________月 ________日职业及收入证明中国______________公司_______支行：________________兹证明______________系本单位职工(有效身份证号码：________________)，性别_______，年龄______________岁，工作年限 ________年，现任______________职务，已获得______________职称，月收入为人民币(大写) ________元整。
特殊儿科治疗知情同意书
尊敬的家长/监护人：
感谢您对XXX医院的信任与支持。
在此，我们为您孩子的特
殊儿科治疗提供一份知情同意书，以便让您充分了解治疗过程、风
险及可能的后果。
请您在阅读并理解协议内容后，签署同意书，以
便我们为您孩子提供更好的医疗服务。
一、治疗概述
1. 疾病名称：XXX（请填写孩子当前所患疾病）
2. 治疗方案：XXX（请填写拟定的治疗方案，包括治疗方法、用药等）
3. 治疗目的：XXX（请填写治疗的目的和预期效果）
二、治疗风险及可能的后果
1. 治疗风险：请详细描述治疗过程中可能出现的风险和并发症。
2. 可能后果：请详细描述治疗失败或其他意外情况下可能产生
的后果。
三、治疗同意
1. 家长/监护人同意：本人已充分了解孩子所患疾病、治疗方
案及风险。
在此，本人同意孩子接受上述治疗方案。
2. 家长/监护人签字：____________________（家长/监护人姓名）
3. 日期：____年__月__日
四、其他
1. 如有疑问，请随时与主治医生沟通，我们将竭诚为您解答。
2. 治疗过程中，请家长/监护人密切关注孩子的病情变化，并
及时告知医生。
3. 家长/监护人应遵守医院相关规定，确保孩子按时接受治疗。
请您仔细阅读并充分理解本知情同意书。
签署后，即表示您已
同意孩子接受特殊儿科治疗。
再次感谢您对我们医院的信任与支持！
XXX医院
以上内容仅供参考，具体协议内容请以医院实际提供为准。
针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。
一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。
- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。
- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。
四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。
- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。
- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。
4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。
- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。
4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。
- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。
- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。
五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。
自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。
患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。
---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。
感谢您的配合！。
体检知情同意书
患者监护人：
为了进一步掌握了解患者的身体健康状况，便于针对性的制定今后的康复指导及干预措施，根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，决定对辖区内严重精神障碍患者提供一次免费健康体检，体检项目包括：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图，体检费用由卫生院全部承担。
为了得到你的支持与配合，请您做出如下选择并签字：
同意体检
本人或家属（监护人）签名：联系电话：
温馨提示：请您于年月日带上患者身份证或户口薄到地点接受健康体检。
体检当日不要吃饭喝水，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。
拒绝体检
本人或家属（监护人）签名：联系电话: 请说明拒绝体检原因：
1.患者病情不稳定□、患者走失□、患者外出务工□、患者已迁
往外地（地址）其他原因□
2.本年度已体检，请提供体检报告单。
3.本年度已有住院治疗史，请提供病历复印件或相关检查数据报
告单。
卫生院
告知人签字：告知日期：年月日。
科研用《儿童知情同意书》模板亲爱的家长/监护人：您好！感谢您对我们的科研项目表示出的兴趣和支持。
在您的同意下，我们希望邀请您的孩子参加我们的研究。
在孩子参与研究之前，我们非常重视您和孩子的知情同意。
本文档旨在向您说明有关研究的目的、过程、风险和益处。
请您仔细阅读以下内容，并在同意的前提下签署同意书。
研究目的我们的研究旨在提高对儿童发展和健康的理解。
通过参与研究，我们希望能够更好地了解儿童的认知、行为和情绪发展，并为改善儿童的生活提供有益的建议。
研究过程为了回答研究问题，我们将邀请您的孩子参与一系列测试和观察。
这些测试可能包括问卷调查、认知测试、行为观察、影像扫描等。
测试过程将在专业的研究人员的指导下进行，并会在合适的环境中进行。
研究过程中，您的孩子将被保护得很好，我们将尽力确保所有测试和观察将在安全、舒适和受到适当道德规范的环境中进行。
风险和益处研究过程中可能发生一些风险，例如测试过程可能会耗费较多时间，有时也可能会让孩子感到无聊或疲劳。
然而，我们会尽一切努力减少这些不便对您的孩子造成的影响。
参与研究也有一些益处。
首先，通过参与研究，您的孩子有机会为科学研究做出贡献，并为改善儿童的生活贡献力量。
其次，您的孩子将接受专业人员的评估，这可能会帮助发现潜在的发展问题，并提供相应的建议和支持。
保密和匿名您的孩子的个人信息将被严格保密，只有研究人员有权访问这些数据。
在报告研究结果时，我们将使用匿名数据，确保不会揭示您的孩子的身份。
取消参与和撤回同意您有权在任何时候撤回您和您的孩子的同意参与研究。
即使您的孩子开始参与了研究，您可以在任何时候决定停止他们的参与，而无需提供理由。
您的决定对您和您的孩子将没有任何负面影响。
同意书我已经阅读并理解了以上的信息，并同意我的孩子参与这项研究。
我明白参与研究的风险，但认为这对儿童发展的理解和改善具有重要意义。
请您在下方签名表示同意：家长/监护人签名：__________日期：__________非常感谢您的参与和支持！如有任何疑问或担忧，请随时与我们联系。
心理发展学生家长知情同意书---知情同意书我，[家长姓名]，身份证号码为[身份证号码]，特此声明，我是以下学生的合法监护人。
学生信息：- 学生姓名：[学生姓名]- 学生年龄：[学生年龄]- 学生班级：[学生班级]我已经接受并了解以下内容：1. 心理发展是学生全面成长的重要组成部分，对学生的个人、社交和学业发展具有重要影响。
2. 为了更好地促进学生的心理发展，学校计划组织相关的心理发展活动和课程。
这些活动包括但不限于：- 听众合作活动- 情绪管理技巧培训- 压力管理讲座- 心理健康宣传活动等3. 这些活动将由专业心理发展教师和辅导员负责组织和指导。
4. 学校将采取必要的措施确保学生参与这些活动的安全性和私密性。
5. 参与活动是自愿的，学生可以选择不参与。
我理解并同意以下事项：1. 我同意学生参加学校组织的心理发展活动和课程。
2. 我将鼓励学生积极参与并配合活动的进行。
3. 如果我有任何疑虑或问题，我将与学校的心理发展教师和辅导员进行沟通，并寻求他们的建议和帮助。
4. 我将确保学生遵守学校制定的规范和政策。
5. 我了解学校会在必要时与我联系，向我报告学生的心理发展情况。
本知情同意书有效期为一学年，即从[起始日期]至[截止日期]，期满后可续签。
请您阅读并确认以上内容，并在下方签署。
---家长签字：_____________________________日期：______________________________学校代表签字：_____________________________日期：______________________________---感谢您使用我们的服务，如有任何问题，请随时与我们联系。
知情同意书
本人（监护人姓名）,性别：口男/□女，身份证号（监护人
身份证号）:
系天津商务职业学院学院专业班（学生姓名）同学（学生身份证号：）法定监护人。
本人在此声明，对（学生姓名）同学，因原因申请不参加就业事项已完全知情，对其毕业后不参加就业的报到证及档案去向事宜已完全知情，对其参加不就业所产生的一切影响已完全知情，经本人慎重考虑，同意学生不就业，自愿承担由此承担的一切后果，放弃对因不就业造成不良后果而对学校追究法律和民事责任的权利。
特此声明。
监护人签字：
（姓名上按右手拇指手印）
年月日。
广西工业技师学院学生自主联系单位实习监护人知情同意书尊敬的学生家长（监护人）：您好！根据《职业学校学生实习管理规定》、《职业学校学生岗位实习三方协议》等要求，您的孩子参加岗位实习、签订《三方协议》，应取得家长（监护人）签字的知情同意书。
您的子女，是系专业班的学生，现将于年月日至年月日到自主联系的实习单位参加岗位实习，需要您了解并同意，具体内容如下：一、本次实习是依据《规定》《三方协议》等规章制度具体开展的，您的孩子享受《三方协议》中的权利，同时也需要遵守《三方协议》中的义务。
二、实习单位是您的子女自主联系的，请你认真对该单位的资质、诚信状况、管理水平、实习岗位性质和内容、工作时间、工作环境、生活环境以及健康保障、安全防护等进行了实地了解，确定该单位符合《职业学校学生实习管理规定》(教职成〔2021〕4号)文件的要求。
三、岗位实习是教学的一部分，您的孩子应按学校要求按时提交实习日志、实习报告、实习总结等，如有违反实习规定的行为，经查实，会影响其实习成绩。
四、您的孩子在实习期间须定期向班主任和实习指导教师汇报实习情况，接受班主任和实习指导教师等相关管理人员的指导和相关要求，并按进度完成学校规定的各项教学实习内容。
五、您的孩子在实习期间须严格遵守国家法律法规，以及学校和实习单位的各项规章制度。
六、您的孩子在实习期间须与班主任和实习指导教师保持通讯畅通，更换联系方式时应及时告知，否则一切后果自行承担。
监护人知情同意书回执单广西工业技师学院：我们已经充分知悉、理解并同意《三方协议》各项条款及上述知情同意书内容。
实习期间，我们将与学校保持密切联系，并及时掌握孩子的思想动态，督促孩子在实习期间遵守学校及实习单位的各项规章制度，保障自身安全，主动关注校方通知，并配合校方工作，协助本次实习活动顺利完成，承担安全责和后果。
签名（手印）：与学生关系：联系电话：日期：年月日。
知情同意书（监护人版）尊敬的家长或法定监护人：您的孩子将被邀请参加一项研究：xxxxx。
首先，我们希望您了解，您的孩子是否参加这项研究完全出于自愿。
第二，您需要知道的是，您的孩子在研究中所接受的治疗与研究之外的医疗护理之间存在重要差异：研究不同于医疗护理，医疗护理的目的在于改善您孩子的健康状况，而研究的目的是收集信息，参加本项研究不能代替您孩子的医疗护理。
本知情同意书向您提供关于该研究的重要信息。
在决定参加研究之前，请您仔细阅读本同意书。
如有任何问题或不明白的地方，请询问该试验项目的研究医生。
您的孩子也会以适合他年龄的方式被告知本试验的相关信息。
在您作出决定之前，研究团队将会全面回答您所提出的所有问题。
本项研究由 xxxx 申办，由[插入主要研究者姓名] 及其团队在[插入医院名称]医院开展。
1.本项研究的目的是什么？包括国内、国外研究进展；研究方案说明，如果是有对照试验需要说明何为“对照试验”及对照药物情况；如果是随机试验需要解释“随机”的含义；如果是安慰剂对照需要解释“安慰剂”含义；如果是不同剂量组需要说明不同剂量的临床意义；需要说明试验药物和对照药物的生产单位等――语言要求通俗易懂。
2.本项研究还有多少名其他患者一起参加？至少有xx例儿童和成人患者入组本项研究。
该研究将在大约xx个研究中心进行，而本研究中心将至少招募xx例患者。
若为竞争入组，请解释该概念。
3.参加本次研究将持续多长时间？您的孩子参加完成本研究大约需要xxx。
4.研究开始之前需要做什么？如果您和您的孩子决定参加本项研究，我们会在进行研究相关活动之前，先要求您签署本知情同意书。
5.研究期间需要做什么？筛选访视签署本知情同意书之后研究开始，首先进行筛选访视。
筛选访视的目的是为了查明您的孩子是否符合参加本项研究的各项要求。
罗列筛选应该做的检查。
筛选访视结束时，研究医生将会确定您的孩子是否有资格继续参加研究。
如果您的孩子不能继续参加研究，研究医生也会向您解释原因，并与您讨论其他治疗方案。
研究步骤本项研究中，您的孩子将完成以下几项检查和步骤或评估：详细、具体介绍整个研究过程，每次访视应该做的事情及注意事项等。
6.本项研究中可能存在的风险和不适有哪些？生物样本的采集的风险描述：描述生物样本，如说明血液/尿液/骨髓/组织标本等样本采集的操作将有相关的护士、专科医生操作，操作过程将严格按照规范要求，描述常规样本采集过程的风险，如果需要额外增加样本采集量，则需要补充描述增加采集量的风险，如可能增加倾入性操作时间、延长操作时间导致的出血倾向等，描述应包括疼痛、局部青紫、出血、局部感染等生理不适，以及儿童的疼痛感觉、心理害怕、离开家人的孤独感等心理不适。
病史采集可能带来风险的描述：如：对于您孩子来说，与我们进行沟通、交谈可能会有些心理不适。
新药临床试验的风险描述：如：试验药物已预知及未预知的不良反应、试验过程中的检查等可能造成的风险与不适。
7.除了参加本研究外还有哪些其他的治疗方案可用？参加本研究可能改善或不能改善您孩子的健康状况。
您的孩子可以不参加本研究，继续接受医生的常规治疗。
常规治疗的介绍。
8.参加此项研究可能有哪些益处？药物临床试验受试者可能直接受益的描述：如果是试验药物组，试验药物可能会治愈疾病或减缓疾病的发展，但是我们（申办者|研究者）不能对此做出保证。
如果对照组且是证明疗效的药物则可能给受试者带来直接受益，如疾病治愈或缓解等，如果是安慰剂对照或几乎等同于安慰剂的低剂量组等则需要明确说明没有直接受益受试者没有直接受益，则需要描述本研究或临床试验预期对受试者和/或及其所代表的群体将来可能带来的受益。
如果受试者或其代表的全体将来也没有预期受益，社会将可能从研究中受益，则研究风险必须低于最小风险并对该受益情况有明确的描述。
如：参加本研究可能不会使您孩子的健康状况得到改善，您的孩子可能不会直接获益，但研究的相关信息将有助于获得相关于***疾病的重要信息，您的参与可能会给未来遭受同样痛苦的患者带来益处。
9.如果我的孩子因参加本次研究而受到损害，则可能会面临什么？您的孩子在参加研究期间发生伤害或用药治疗期间发生不良事件，请与您的研究医生联系，您的孩子将得到及时治疗；任何与与本研究或本试验用药存在因果关系的伤害，申报者将承担医疗费用并按国家有关法律、法规规定给您相应的经济补偿。
即使您已签署这份知情同意书，您仍然保留您所有的法定权益。
10.参加本项研究是自愿性的吗？是的，参加本项研究的决定权在于您和您孩子。
您或您的孩子可以选择不参加。
您或您孩子可以改变主意，稍后退出研究。
退出研究也不会遭到罚款，并且您也不会失去您现在获得或有权获得的利益。
如果我们知道了一些可能影响您决定孩子是否参加本研究或是否继续本研究的新信息，我们会告知您。
而如果您想要您的孩子退出研究，也应该告知我们。
我们将确保他/她能够以最安全的方法结束本研究。
如果发生以下几种情况，无需征得您的同意，研究医生或申办方就可以决定让您的孩子退出研究：●您或您的孩子没有遵循项目团队的指导；●研究医生认为，该研究不能让您的孩子获得最大益处；●该研究被研究申办方、机构审查委员会（IRB）或独立伦理委员会（IEC）（审查研究以保护您的权益的一些人）或某一监管机构停止；为了帮助您孩子安全地退出本研究，研究医生可能会要求他/她进行检查。
13. 如果我的孩子参加了本项研究，我需要支付哪些费用？如果您的孩子参加本项研究，您无需支付任何费用。
研究药物、研究相关的步骤以及研究访视均免费提供。
14. 参加此项研究，我会获得一定的补助吗？我们将支付您和您孩子因参加本研究而产生的合理交通费用，（具体金额与补助方案）。
15. 如果我的孩子参加此项研究，他/她的隐私将受到怎样的保护？我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您和您孩子的个人隐私。
任何有关本项研究结果的公开报告不会披露您和您的孩子任何的个人信息。
本研究的病例资料可能被研究者、xx医院伦理委员会、研究申办者（XX）、政府机构或监督本研究执行的机构查阅。
您孩子的所有研究相关的文件将使用代码来区分，因此本研究的所有报告和论文都不会以任何方式标识出您孩子的身份。
所有数据与您和您孩子隐私信息的关联编码由研究者所在单位（部门）的安全地方保管，保存地点为xxx医院，研究数据将会保留xx年。
研究期间，任何与您孩子健康有关的有意义的新进展或新医疗信息，我们将及时联系您，如建议您孩子进行些检查来确定这些新信息等。
任何可能影响您选择是否继续让您的孩子参加研究的所有新信息，我们也会及时告知您。
17. 关于我孩子的权利方面，或者是如果我有疑问，我应该联系谁？在您签署本文件之前，您应该就您所不明白的任何方面提出问题。
项目团队将会回答您在研究之前、研究期间和研究之后的所有问题。
如果您认为您的问题回答不全面，或者是对回答的内容不明白，请继续询问，直到您满意为止。
如果您对您孩子作为研究参与者的权利存在疑问，或者是您想要获取信息或提供信息，或者是您希望与不直接参与研究的某人对话，您应该联系：伦理委员会名称：浙江大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会地址：浙江省杭州市滨江区滨盛路3333号电话：0571-********18. 签名我已阅读并理解本知情同意书中的信息。
我已有机会提出问题，并且我对所有问题的答复感到满意。
我已被给予足够的时间和机会询问关于研究的细节内容并考虑是否参加研究。
我自愿让我的孩子参加本项研究。
签署本知情同意书不代表我会放弃我的任何法定权利。
我已被告知，我将会收到附有签名和日期的本文件副本。
患儿姓名（正楷） _______________________父母亲/法定代表人的姓名（正楷）______________________________父母亲/法定代表人的签名__________________________签名日期联系电话_____________________知情同意获取人声明：我确认已向受试者监护人解释本项研究的详细情况，包括其权利以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。
知情同意获取人姓名（正楷）_____________________知情同意获取人签名_____________________签名日期_________________________ 联系电话______________________不识字的父母亲/法定代表人的同意书受试者的父母/法定代表人已表明他/她不识字，则由项目团队的一位成员或多位成员向研究参与者的父母/法定代表人阅读本知情同意书，并与研究参与者的父母/法定代表人进行讨论，同时给予受试者的父母/法定代表人提问的机会。
中立见证人的姓名‡（正楷）__________________________中立见证人的签名__________________________签名日期_________________________ 联系电话______________________不适用（如不需要中立见证人的签名，请勾选此复选框。
如果受试者或受试者的法定代表人不识字，则需要中立见证人的签名。
）‡中立见证人：与本研究无关，且不受研究相关人员的不当影响，如果受试者或受试者的法定代表人不识字，其会参与知情同意书签署过程，宣读知情同意书或受试者应该了解的其他书面信息。
