颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书

颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
我了解到，我患有颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，这可能导致脑梗死、脑缺血和其他相关症状。

为了改善血运并降低脑梗死风险，医生建议我接受颈动脉球囊扩张支架成形术。

手术需要在麻醉下进行。

在手术前，医生告知我可能发生的风险和对策。

我理解手术麻醉本身就存在风险，同时任何药物都可能产生副作用。

这些副作用可能轻微，如恶心和皮疹，也可能严重，如过敏性休克，甚至危及生命。

医生告诉我，手术可能会引起介入诊疗共同部分的风险，例如麻醉意外、心、脑血管意外、心律失常等。

围手术期也可能会出现各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染和泌尿系统感染等。

此外，手术还可能与X 射线相关损害有关。

尽管医生已经告知我可能发生的风险和对策，但我仍然可以与医生讨论手术的具体内容和我个人的情况。

如果我有任何特殊问题或疑虑，我也可以与医生商量。

胰动脉球囊扩张支架成形术知情同意书尊敬的患者/亲属（以下简称"患者"），我们将在进行胰动脉球囊扩张支架成形术之前，请您仔细阅读下列内容，并在完全理解并同意的情况下签署本同意书。

1. 手术目的和方法：胰动脉球囊扩张支架成形术是一种常见的治疗胰腺疾病的方法。

手术通过在胰动脉中放置球囊，然后扩张球囊，使胰动脉扩张，同时放置支架以维持动脉通畅。

该手术旨在改善胰腺血液循环和缓解胰腺疾病相关的症状。

2. 手术风险：胰动脉球囊扩张支架成形术存在一定的风险，包括但不限于以下可能的并发症：- 出血：手术中可能发生出血，严重时可能需要输血或其他干预措施。

- 感染：手术可能导致感染，可能需要使用抗生素治疗。

- 血管损伤：手术过程中可能损伤其他血管，可能需要进一步治疗。

- 手术失败：手术可能无法达到预期效果，或者在术后复发。

- 其他：手术过程中可能发生其他不常见的并发症。

3. 术后恢复：手术后，您可能需要留院观察一段时间。

术后可能存在不适感、疼痛和恶心等症状，但这些症状通常会随时间逐渐好转。

术后恢复的具体时间因个体差异而异。

4. 替代方案：除了胰动脉球囊扩张支架成形术之外，目前还存在其他可选择的治疗方法。

您的医生已经与您讨论过这些替代方案，并最终确定了胰动脉球囊扩张支架成形术作为最适合您的治疗方法。

5. 预期效果：胰动脉球囊扩张支架成形术的预期效果是改善胰腺血液循环、缓解相关症状，并提高生活质量。

手术效果因个体差异而异，不能保证完全达到预期效果。

6. 后续随访：手术后您将需要定期进行随访，以确保手术效果和恢复情况的监测。

请密切遵循医生的建议，前往指定的医疗机构接受后续随访。

7. 其他注意事项：在签署本同意书之前，请确保您已经详细阅读并理解了手术内容、风险和预期效果，并向医生提出了您的疑问和意见。

您有权随时撤销同意并选择其他治疗方案。

请您在完全理解并同意上述内容后，签署以下同意书：患者姓名：__________________签署日期：__________________患者亲属（如有）：___________签署日期：__________________备注：请患者或患者亲属在完成手术知情同意书签署后，将一份副本交予医生保存。

肺动脉球囊扩张(+支架)成形术知情同意
书
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 诊断：[患者诊断]
手术目的和方法
肺动脉球囊扩张(+支架)成形术是一种治疗肺动脉狭窄或闭塞的介入手术。

手术过程中，医生将通过血管导管将球囊导入肺动脉狭
窄或闭塞的部位，然后扩张球囊，以改善血液流通。

在某些情况下，医生还可能会植入支架来保持肺动脉的通畅。

手术风险和并发症
虽然肺动脉球囊扩张(+支架)成形术是一种相对安全的手术，但仍存在一定风险和可能的并发症，包括但不限于：
- 出血
- 血栓形成
- 心律失常
- 动脉损伤
- 感染
- 过敏反应
术后护理和康复
术后患者需要密切观察和护理，以确保身体恢复正常。

医生会
提供详细的术后护理指导，包括药物使用、饮食要求和身体活动限
制等。

患者应按照医生的建议进行康复训练，并遵守定期随访和复
查规定。

知情同意
我已经详细了解了肺动脉球囊扩张(+支架)成形术的目的、方法、风险和并发症以及术后护理和康复情况。

我明白该手术存在一定的
风险，但我愿意接受该手术，希望通过手术改善我的健康状况。

我
已经提出了我所关心的问题，并得到了医生详细的解答。

患者（签名）：_____________________ 日期：
_____________________
医生（签名）：_____________________ 日期：_____________________。

宫颈扩张球囊促宫颈成熟知情同意书【患者信息】患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【病情介绍和治疗计划】孕产史： _________ 末次月经：_______ 孕周：_________ 诊断：____________【治疗目的及可能达到的效果】1、促宫颈成熟；2、其他目的:_______________________________________【替代医疗方案】1、前列腺制剂；2、小剂量缩宫素点滴；3、其他___________。

【治疗方案可能出现的并发症、治疗风险】在进行宫颈扩张球囊促宫颈成熟治疗时，产妇通常耐受性好，也有可能出现发生以下（但不仅限于）危险、并发症和意外情况：□引产失败需要剖宫产；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血□胎膜破裂，需要取出球囊；□孕妇不适感□子宫过度刺激；□胎儿窘迫；□子宫胎盘循环受损；□心动过速；□子宫破裂；□胎盘早剥；□羊水栓塞；□盆腔疼痛；□胎盘滞留；□重度生殖道出血；□休克；□胎儿心动过缓；□胎儿死亡以及母亲死亡。

□促宫颈成熟失败、需要使用其他的方法；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血除上述情况外，本治疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如如果本器械处于在位的状况下出现羊膜自发破裂，建议缩瘪两只球囊并取出器械。

以进行活跃分娩期的自发性宫缩。

【拒绝治疗可能发生的后果】______________________________________________________。

【知情选择】□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，治疗指征、禁忌症和此次治疗可能发生的并发症和医师不可预见的风险、可能存在的其他治疗方法及恢复期可能存在的问题，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我理解我应提供真实的病史材料，否则可能影响手术效果。

□我知道我有权拒绝或者放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。

精品文档
东莞市虎门医院
子宫颈扩张球囊使用知情同意书
姓名: 年龄: 床号: 住院号:
目前诊断:
尊敬的孕妇及家属, 为积极响应卫计委的号召, 高效降低剖宫产率, 现经医生全面分析、慎重考虑, 认为您有使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产的医学指征。

使用子宫颈扩张球囊绝大多数情况下是安全有效的, 但仍存在以下风险因素存在( 极少见):
1、极个别孕妇可出现反应不适: 如发热、心慌、胸闷等反应;
2、宫颈损伤;
3、宫颈过紧不能插入球囊;
4、使用子宫颈扩张球囊过程中可能出现自然破膜, 严重者可导致胎盘早剥、脐带脱垂(极罕见);
5、使用子宫颈扩张球囊的目的是促进宫颈成熟, 因此大约有80%的患者球囊取出后宫缩不明显, 建议子宫颈扩张球囊撤出后一定时间内静滴催产素引产( 常规剂量);
6、分娩并发症同自然临产, 如胎儿窘迫、难产、羊水栓塞、子宫破裂等;
7、引产失败;
8、子宫颈扩张球囊属于一次性医用耗材, 收费以东莞物价局规定为准;
9、根据文献报道, 促宫颈成熟成功率达92%, 剖宫产率为13%。

本人清晰理解医生的解释, 经慎重考虑同意使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/ 引产。

孕妇签名:身份证号码:时间
时间家属签名:身份证号码:
谈话医生签名:时间:
使用子宫颈扩张球囊前请再次确认以下项目，确认后请打“
1、胎盘位置( ) ;2 、是否有明显头盆不称( );3, 胎儿体重是否>4500g( );
4、胎监反应( );5 、白带情况( );6 、是否曾有宫颈手术史( )。

宫颈扩张球囊使用知情同意书
宁波XX医院
姓名：年龄：岁床号床住院号：
宫颈扩张球囊使用知情同意书
孕妇因妊娠周于年月日入院待产。

根据您的母体和胎儿条件，经综合分析建议自然分娩。

但目前宫颈条件不成熟，（Bishop评分分），直接使用催产素引产耗时长，成功机率低。

建议先用宫颈扩张球囊促宫颈成熟，待宫颈Bishop评分达到6分时有50%产妇可直接进入产程。

如若不然必要时再加用催产素引产。

经过慎重考虑，我们接受宫颈扩张球囊促宫颈成熟引产。

我们知晓：宫颈扩张球囊是自费药品，价格为643元/枚。

宫颈扩张球囊使用过程中还可能会出现下列不良反应：
1.使用过程中可能会出现胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜自发性破裂，临产。

2.使用宫颈扩张球囊可能会有球囊脱出、球囊自发性破裂。

3.宫颈裂伤、出血致宫颈机能不全。

4．宫颈扩张失败或胎儿宫内窘迫需行剖宫产
此外医生也向我们介绍了针对不良反应所采取的预防及治疗措施，由此可导
致生育费用增加。

对此我们表示理解。

产妇本人签字医生签字
或产妇家属签字与产妇的关系
年月日
1。