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中医内科学讲稿脾胃第八节痢疾痢疾【概说】一、概念痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症的疾病，是夏秋季常见的肠道传染病。
二、名词解释（一）滞下：即痢疾，就排便阻滞不畅而言。
（二）重下：即痢疾，就排便时肛门处疼痛而言。
（三）大瘕泄：指痢疾，《难经五十七难》：“大瘕泄，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。
大瘕泄多指痢疾而言，部分指似痢之泄泻。
（四）肠氵辟：指痢疾，肠内积滞，排出时氵辟氵辟有声，故名。
（五）蛊痢：下痢脓血，间杂瘀黑有片，谓之蛊痢。
（六）疫痢：指痢疾之传染性强而病情严重者，多因疫毒过盛，壅滞肠道，气血受伤所致。
（七）噤口痢：指痢疾伴有不能食，或呕不止者。
三、沿革（一）《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，对其病因及临床特点作了简要的论述，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。
《素问[MeMeX1]·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之。
……入五脏则月真满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。
”《素问·至真要大论》又说：“少阴之胜，……呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。
”（二）《难经》称之为“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，数而圊而不能便”。
（三）张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，其治疗痢疾的有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。
（四）晋、南北朝方书称“滞下”。
《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”（五）严用和《济生方》首创“痢疾”病名。
“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。
四、讨论范围本篇所讨论的相当于现代医学的急慢性细菌性痢疾，阿米巴痢疾。
部分炎症性肠病（急性血吸虫感染，血吸虫肉芽肿，肠结核，慢性非特异性溃疡性结肠炎，克隆氏病，过敏性结肠炎，肠癌等）表现为类似痢疾的临床表现者，可参考本篇内容辨治。
【病因病机】一、病因（一）外感时邪感受湿热之邪湿热郁蒸侵入肠胃热毒壅盛，气血阻滞，化为脓血，发为痢疾感受疫毒之邪疫毒弥漫（二）饮食不节嗜食肥甘厚味湿热损伤脾胃寒湿——肠中气机壅阻，腐浊相搏结，化为脓血，而致痢疾恣食生冷瓜果食积二、病机（一）发病机理为湿热或寒湿与食滞交阻大肠，传导失司，气血壅滞，脂络受损，滞下脓血。
痢疾【定义】由于邪蕴肠腑，气血凝滞，大肠脂膜血络损伤，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证称为痢疾。
是一类或具有传染性的疾病。
多发于夏秋季节。
西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病。
【病因病机】一、病因1.外感时疫邪毒夏秋季节，暑湿秽浊、疫毒易于滋生。
湿热或暑湿之邪内侵肠道，湿热郁蒸，气血与之搏结于肠之脂膜，化为脓血而成湿热痢；疫毒之邪侵及阳明气分，进而内窜营血，那么进迫下焦厥阴、少阴，而致急重之疫毒痢。
2.内伤饮食假设平素嗜食肥甘厚味，或误食馊腐不洁之物，酿生湿热，湿热毒邪，直趋肠道，那么成湿热痢或疫毒痢。
假设其人平素恣食生冷瓜果，伤及脾胃，中阳缺乏，寒湿内蕴，如再贪凉饮冷或食不洁之物，寒湿食积壅塞肠中，而成寒湿痢。
上述病因虽有外感时疫邪毒与内伤饮食之分，但两者常相互影响，往往内外交感而发病。
二、病机痢疾的根本病机为邪蕴肠脏，气血凝滞，传导失司，脂膜血络受伤而成痢。
湿热、疫毒、寒湿、食积等内蕴肠腑，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血滞，肠络受损，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，故见腹痛，里急后重。
本病的病位在肠，与脾胃关系密切，可涉及肾。
痢疾根本病变在肠，因肠与胃密切相连，肠病及胃，故常曰在肠胃。
病理性质有虚、实、寒、热之不同，且演变多端。
暴痢多属实证。
外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，或疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，或湿热、疫毒之气上攻于胃，胃气逆而不降，噤口不纳者，皆属实证、热证寒湿阴邪所致者为寒证。
下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。
如疫毒热盛伤津，或湿热内郁不清，日久那么伤气、伤阴，或素体阴虚邪恋，而成阴虚痢者；久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食者，而成噤口痢虚证；脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，日久化源缺乏，累及肾阳，关门不固，下痢滑脱，形成虚寒痢；如痢疾迁延，邪恋正衰，脾气更虚，或治疗不当，收涩过早，关门留寇，那么成久痢，或时愈时发的休息痢。
痢疾1.病因1）外感时邪疫毒、饮食不节。
2）感邪有三：疫毒、湿热、夏暑感寒伤湿。
2.病机其病位在肠，与脾胃关系密切，可涉及肾。
病理因素以湿热疫毒为主病理性质分寒热虚实湿热、疫毒、寒湿之邪壅塞肠中，气血与之相搏结，使肠道传导失司，经络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。
气机阻滞，腑气不通，所以腹痛，里急后重。
痢久不愈，或反复发作，不但损伤脾胃而且影响及肾，导致脾肾亏虚，形成下痢不止。
3.诊断要点1）症见腹痛，腹泻，里急后重，排赤白脓血便。
2）发病前有不洁饮食史，或疫痢病人接触史，或有疫痢反复发作史，多因饮食不洁、情志不畅、劳逸过度或房事不节而诱发。
辨证论治1.湿热痢主症：痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，腹部疼痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损。
治法：清肠化湿，调气和血。
代表方：芍药汤加减。
常用药：芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、黄芩、黄连、肉桂、金银花。
2.疫毒痢主症：起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。
证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。
治法：清热解毒，凉血除积。
代表方：白头翁汤加减。
3.寒湿痢主证：痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，腹痛拘急，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。
治法：温中燥湿，调气和血。
代表方：不换金正气散加减。
4.阴虚痢主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。
证机概要：阴虚湿热，肠络受损。
治法：养阴和营，清肠化湿。
代表方：驻车丸加减。
5.虚寒痢主症：痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
1）湿热痢：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损－清肠化湿、调气和血－芍药汤金银花白芍15-20大黄6黄芩9黄连5-9当归9官桂2-5槟榔5甘草5木香5
2）疫毒痢：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血－清热解毒，凉血除积－白头翁汤合芍药汤白头翁15黄连6黄柏12秦皮12；金银花、地榆、牡丹皮、芍药、甘草、木香、槟榔
3）寒湿痢：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司－温中燥湿，调气和血－不换金正气散
藿香、苍术、半夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实
4）阴虚痢：阴虚湿热，肠络受阻－养阴和营，清肠化湿－黄连阿胶汤合驻车丸
黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草当归、干姜、生地榆
5）虚寒痢：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑－温补脾肾、收涩固脱－桃花汤合真人养脏汤桃花汤赤石脂25 干姜6 粳米25g
真人养脏汤人参9当归6白术9肉豆蔻6肉桂3炙甘草6白芍15木香4.5煨诃子12罂粟壳15
6）休息痢：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利－温中清肠、佐以调气化滞－连理汤
人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。
