颈椎病诊疗常规

颈椎病诊疗常规[定义]颈椎病，又称“颈椎综合症”。

因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉或交感神经引起颈痛和其他综合症状。

[检查程序]1.问诊。

仔细询问患者病史、颈肩部及上肢疼痛的性质、伴随症状、既往病史、职业等。

是否有不良习惯。

2.望诊。

患者表情是否痛苦，颈部能否正常活动。

颈部有无皮肤损伤，有无红肿。

3.查体。

（1）触诊。

颈椎棘突是否偏歪，棘突、患侧肩胛骨内上角有无压痛，是否可摸到条索状硬结，上肢肌力有无减弱或肌肉萎缩。

（2）颈部活动度。

颈部是否僵直，前曲、后伸、左右侧弯、旋转是否受限。

（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如臂丛牵拉试验、压顶试验是否阳性。

病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。

4.X线正位摄片显示，颈椎关节有无增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度是否改变，椎间隙是否变窄，有无骨质增生或韧带钙化，斜位摄片有无椎间孔变小。

CT、MRI有无阳性提示。

[诊断依据]1.有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。

2.多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或姿势不良者，往往呈慢性发病。

3.颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。

4.颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

5.X线正位摄片显示，颈椎关节增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C 型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。

CT、MRI对定性定位诊断有意义。

[证候分型]1.风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。

3.痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不红，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4.肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少津，脉弦。

5.气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。

[分型]1.颈型颈椎病：也称局部性颈椎病，是指具有头、颈、肩臂疼痛和相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变，椎间不稳和轻度增生等变化。

此型临床上极为常见，是最早期的颈椎病。

和神经根型颈椎病的主要区别在于没有手指串麻、肌肉萎缩等神经根刺激和压迫症状，有时二者不易截然分开。

由于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作时病情加重，不少反复落枕的病人多属于此型。

鉴别诊断落枕：颈部一侧的肌肉因扭伤（如夜间睡眠姿势不良、枕头不合适等），或感受风寒而引起痉挛，产生肿胀、疼痛；头部偏向患侧，下颌歪向健侧，头部活动受限，动则疼痛加剧。

疼痛呈牵掣状，可涉及肩背部和上肢，患处有肌紧张和压痛，多于起床后突然发病，轻者数日可愈，但也有拖延数周不愈和反复发作者。

反复落枕者和颈型颈椎病不易区别，二者治疗基本相同。

颈部扭伤：有颈部外伤史。

颈部活动受限，局部肌肉痉挛，并有压痛。

2.神经根型颈椎病：以神经根受累为主要临床表现。

（1）多数在30岁以上发病。

起病缓慢，病程较长，反复发作。

（2）颈、肩部疼痛。

可向前臂放射。

手指呈神经根性分布的麻木及疼痛。

症状多为单侧。

可伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症。

（3）颈部僵直，活动受限。

棘突、棘突旁或沿肩胛骨内缘有压痛点。

（4）影像学检查：X线正位片可见颈椎侧弯，钩椎关节不对称、增生，棘突侧偏，椎间隙狭窄。

侧位片可见颈椎生理曲线变直、中断、成角、反张。

CT、MRI检查有助于了解椎间盘突出，骨刺对椎管和椎间孔的侵占情况，以判断脊髓或神经根受压的程度。

（5）鉴别诊断颈椎间盘突出症：多发生于青壮年，有明确外伤史，X线检查可能没有明显的退行性改变。

脊髓空洞症：①起病年龄较早，多为20～30岁；②一侧或双侧上肢乃至上胸部呈一致性的痛温觉丧失，而触觉和深感觉无改变；③常合并有脊柱后凸、颅底压迹等先天性畸形，而无椎体增生及椎间隙狭窄等退行性改变；④下肢椎体束症状出现较晚，霍夫曼反射多为阴性；⑤手部肌肉萎缩明显，出现较早，可呈鹰爪状；⑥植物神经功能紊乱者以迷走神经功能障碍明显，多有胃酸缺乏。

腕管综合症：①疼痛麻木主要发生于桡侧手掌和拇、中、食指，以夜间发作为主，影响睡眠，常在反复甩手后缓解；②指压腕横韧带近侧缘，保持腕关节背伸位30～60秒，或侧血压时，仅将气压加至收缩压以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛发作或加剧；③无颈神经根压痛和放射性疼痛、麻木，压颈试验等阴性，颈椎X线片无改变；④腕管封闭后症状明显消退。

胸廓上口综合征：常由于第七颈椎横突过大或颈肋所致，X线片可以显示。

可见上肢麻木、疼痛、肿胀；锁骨上窝前斜角肌附着点区有压痛，并放射到手。

斜角肌试验阳性（即医生摸住患者桡动脉，让患者深呼吸，同时头后伸，下颌转向患侧，桡动脉减弱或消失者为阳性，应与对侧比较）。

1.交感性颈椎病：以头颈、上肢交感神经功能异常为主要临床表现。

（1）多数病例有轻微的颈、肩痛等神经根刺激征。

头痛、枕部痛、头胀、视物模糊、眼发涩或流泪、双侧瞳孔或睑裂大小不等，眼窝部胀痛等；耳聋、耳鸣；一侧面部无汗或多汗；手麻木、肿、发凉；心率不齐，心动过速或过缓等。

（2）有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈椎病的X线征象，则可确定诊断。

无合并神经根刺激征的病例诊断比较困难，需同耳科、眼科、神经科共同会诊。

4.椎动脉型颈椎病：临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、双目视物不清，甚至猝倒，但无意识障碍。

症状的出现常与头颈转动有关。

诊断比较困难。

需要结合临床综合分析确立诊断。

鉴别诊断美尼尔病：突然发作的剧烈眩晕，伴恶心呕吐；发作时出现规律性水平性眼震；有明显的缓解期；前庭功能减弱或迟钝；电测听检查，可有重震现象。

神经系统检查无异常发现。

5.脊髓型：以颈部脊髓受压迫为主要临床表现的颈椎病。

（1）颈肩痛伴有四肢麻木、力量减弱或僵硬。

行走笨拙或双脚如踩棉花，甚至不能站立与行走。

病程较长，逐渐加重或反复发作。

（2）感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见；手部肌肉萎缩；四肢肌张力增高；腱反射亢进，可引出病理反射。

（3）脑脊液常规检查及生化检查正常，少数蛋白稍高。

（4）颈椎X线平片所见与神经根型颈椎病相同。

CT、MRI检查可以进一步判断对脊髓受压的程度及部位的确定。

[治疗方案]一、急性期（一）临床表现1.颈、肩背疼痛剧烈、头痛头晕较甚，颈部僵硬，上肢麻木、疼痛明显，难以入睡。

2.颈部活动功能严重受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结。

3.臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

4.X线正位摄片显示，颈椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C 型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

（二）治疗急性期患者应首先低枕仰卧休息3～５天，减少颈部活动。

如病人属脊髓型颈椎病，保守治疗无效时，应及时建议手术治疗。

患者在卧床休息的同时，应采用以下治疗方法：1.静脉滴注2.口服VB1、VB6 等神经营养药物。

痛甚可服用少量的镇痛药，如扶他林、芬必得等。

3.配合远端穴位，针灸止痛或远端穴位按摩止痛。

针灸选穴：后溪、外关、落枕穴、绝骨等；按摩选穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等。

每日1次。

4.内服中药：颈肩痛方。

温服，150ml，Bid。

5.病变局部进行中药离子导入，每日1次。

6.颈部局部封闭。

7.小剂量牵引。

二、慢性期患者急性期卧床休息3～5天，进行上述治疗，症状基本缓解后，进入慢性期（缓解期）。

（一）临床表现1.颈、肩背疼痛、头痛头晕尚可忍受，颈部僵硬，上肢轻度麻木。

2.颈部活动功能某些方位受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结；3.臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

4.X线正位摄片显示，颈椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

（二）治疗方法慢性期主要采用以下治疗方法：1.静脉滴注：用颈椎静滴2（以颈部疼痛为主），或颈椎静滴3（以眩晕为主）。

2.推拿治疗（1）基础手法①患者取俯卧位，医生站立于其旁，用双手拿揉颈部及两肩部，反复施术，时间2分钟，以放松肌肉为主。

②医生用双手拇指拨揉项韧带，由轻而重，重点施术于阳性反应物，反复施术，时间2分钟。

③医生用双手拿提两侧斜方肌，反复施术，时间2 分钟。

④医生用掌跟部沿脊柱两侧（胸1-胸7）做揉法，反复施术，时间2分钟；若局部有压痛点，可用双手拇指重点按压。

⑤医生用拇指揉点风池、风府、哑门、肩外俞、膏肓，各穴约1分钟。

⑥患者取仰卧位，医生用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做揉法，反复施术3-5遍；随后点按颈中穴（风池与翳明连线中点下2寸，胸锁乳突肌后缘处），时间约1分钟。

⑦医生用双手拇指连续按压锁骨下缘3-5遍（由内向外），随后沿左右上肢桡侧做拿揉法；点按内关穴，时间约1分钟。

⑧若颈椎侧弯、棘突偏歪，则采用颈椎定位扳动法（坐位）。

以右侧为例，医生用右手拇指顶住向右偏歪的棘突，左手扶于头部左侧，嘱患者颈部前屈30°左右，左手向右侧推扳，此时可听到响声。

颈椎侧弯手法同前。

若颈椎间隙狭窄，采用颈部拔伸法，可听到响声（仰卧、坐势均可）。

（2）对症处理①颈型：点按肩，曲池、天宗，时间各1分钟。

②神经根型：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各1分钟。

③交感型：医生用双手拇指连续按压郗门至内关，反复施术3-5遍；随后点按肝俞、肾俞。

④椎动脉型：推桥弓3-5遍，随后点按膈俞、太渊，时间各1分钟。

若头晕明显者，则加点按百会、率谷、后溪，时间各1分钟。

⑤脊髓型：重症患者建议转院治疗；轻症患者对症处理。

如伴有下肢症状，则点按鹤顶、阳陵泉、委中、血海，另参照膝关节骨性关节炎手法进行加减。

3.中药内服颈肩痛方（药物略）功用：祛风散寒，舒经通络止痛。

适用于颈肩背痛。

用法用量：温服，150ml，Bid。

同时，可服用颈复康、根痛平、颈痛灵。

4.中药腾洗用中药腾洗颈部腾洗方（药物略）用法：上药共为粗末，每150g一袋，将药装入长15厘米，宽10厘米的布袋内，将袋口缝好，放入盆中加水4000～5000毫升，煎煮20～30分钟后取出，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60℃左右，皮肤能耐受为适）后可以浸药将药袋置于患处热敷，每次30分钟，每日一次，每袋药可用2～3天。

功用：舒筋活血，散风通络。

适用于颈部疼痛及各种损伤中、后期，余肿未消，关节屈伸不利，疼痛，僵硬。