中医骨科住院病历范文份

【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘××出生地：四川××性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号：510523****** 电话：186830*****发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。

在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。

入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。

既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。

系统回顾无其他病史。

个人史：出身于原籍。

近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。

婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。

家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。

望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。

舌质淡，苔薄白。

言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。

左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。

脉滑数。

体格检查T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。

完整住院病历（一）姓名成心日出生地湖南娄底性别男民族汉族年龄34岁职业农民婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡入院时间201 记录时间201 病史陈述者患者本人入院方式担架主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。

现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。

被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。

患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。

既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。

系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。

2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。

3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。

4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。

5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

完整住院病历（二）8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。

个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。

否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。

婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。

体格检查T：36.7 o C；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。

中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

骨科入院病历书写范文# 骨科入院病历。

一、一般项目。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 民族：汉。

5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：快递员。

7. 籍贯：XX省XX市。

8. 现住址：XX小区X栋X单元X室。

9. 联系电话：138xxxxxxxx。

10. 入院日期：[具体日期]11. 记录日期：[与入院日期相同或稍后日期]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

右小腿疼痛、肿胀伴活动受限3小时。

您不知道啊，就今天上午送快递的时候，那倒霉事儿就来了。

我骑着小电驴，正常行驶呢，突然从旁边窜出个小猫，我这一紧张就往旁边一拐，结果“哐当”一下就和路边的栏杆亲密接触了。

当时我就感觉右小腿像被人拿大锤子猛砸了一下，疼得我差点没从车上摔下来。

然后就发现这腿开始肿起来了，想动一下都难，这才赶紧来医院了。

三、现病史。

患者于3小时前因骑电动车躲避小动物时不慎撞到路边栏杆，伤及右小腿。

伤后即感右小腿疼痛剧烈，呈持续性刺痛，难以忍受，伴有局部肿胀迅速加重，受伤部位皮肤未见明显破损。

患者试图站立及行走时，右小腿疼痛加剧，无法承重，活动明显受限。

受伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌等不适症状。

由同事送至我院急诊，行右小腿X线检查后以“右小腿骨折”收入我科进一步治疗。

四、既往史。

1. 既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 否认有肝炎、结核等传染病史。

3. 否认有重大手术、外伤史。

4. 预防接种史随当地进行，无特殊。

咱这人身体一直倍儿棒，平时感冒都很少得，就这一撞，可算是把我给撂倒了。

五、个人史。

1. 生于本地，久居此地，未到过疫区。

2. 吸烟史10年，平均每天10支，偶尔饮酒，多为社交场合少量饮用啤酒。

3. 否认有药物、食物过敏史。

我这烟啊，知道对身体不好，可就是戒不掉。

这酒呢，也不是个酒鬼，就是朋友聚会的时候跟着喝点儿。

六、婚育史。

25岁结婚，配偶身体健康。

育有一女，5岁，体健。

三甲医院中医骨科电子病历模板.姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»首次病程记录2012年05月01日10:20，一名58岁男性患者以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。

现病史：该患者14小时前被车撞伤左肩，导致活动受限。

在职工医院接受X线检查后，诊断为左肱骨外科颈骨折。

未接受治疗，来到本院就诊。

伤后未出现呼吸困难、意识障碍或发热等症状。

既往史：患者否认高血压和糖尿病病史，没有肝炎、结核等传染病史，也没有手术、外伤及输血史。

预防接种史不详。

过敏史：无查体：患者体温为36.4℃，脉搏为80次/分，呼吸为18次/分，血压为160/100mmHg。

神志清楚，面色润泽，形态适中，语声清晰，言语流利，呼吸平稳。

舌质暗，苔白，脉弦。

左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

颅型正常，未触及包块，无压痛。

眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻腔无畸形，通气良好。

口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，未见颈静脉怒。

姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»体格检查：患者颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。

双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。

心前区无隆起或凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。

心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。

骨科病历书写模板病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________就诊日期：__________一、主诉患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。

二、现病史患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。

近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。

四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。

体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。

2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。

患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。

患肢远端感觉、血运、肌力正常。

五、实验室检查1. X线检查：显示__________（检查结果）。

2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。

3. 其他相关检查：__________。

六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。

七、治疗方案1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。

2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。

3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。

八、注意事项1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。

2. 定期复查，如有不适，及时就诊。

3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。

中医骨折的住院病历首程
患者信息
- 姓名： [患者姓名]
- 性别： [患者性别]
- 年龄： [患者年龄]
- 住院号： [住院号]
- 就诊日期： [就诊日期]
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
[患者既往史]
体格检查
- 身体一般情况：[身体一般情况]
- 皮肤情况：[皮肤情况]
- 活动受限情况：[活动受限情况]
- 骨折部位：[骨折部位]
- 骨折类型：[骨折类型]
- 骨折程度：[骨折程度]
- 其他体格检查所见：[其他体格检查所见]
诊断
- 主要诊断：[主要诊断]
- 次要诊断：[次要诊断]
辅助检查
- X光/CT检查结果：[X光/CT检查结果]
治疗计划
- 中药治疗方案：[中药治疗方案]
- 针灸治疗方案：[针灸治疗方案]
- 物理治疗方案：[物理治疗方案]
- 保守治疗方案：[保守治疗方案]
长期治疗计划
- 长期康复目标：[长期康复目标]
- 长期康复计划：[长期康复计划]
其他
- 注意事项：[注意事项]
- 饮食要求：[饮食要求]
- 出院指导：[出院指导]
以上为患者住院病历首程相关内容，仅供参考。

病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

家族史：无特殊。

体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。

辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。

诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。

病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。

家族史：无特殊。

体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。

左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。

辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。

诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。

病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

骨科病历范文骨科病历范文如下：病历编号：XXXXXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号： XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉出现膝关节疼痛和肿胀，伴有活动受限，持续近1个月。

现病史：患者1个月前无明显原因起病，出现右膝关节疼痛和肿胀，伴有弯曲、活动受限。

初时症状轻微，但逐渐加重并持续至今。

患者无明显外伤史、病史、慢性病史等。

既往史：患者无手术史，无重大疾病史，无药物过敏史。

家族史：患者无家族史（包括遗传病、遗传疾病等）。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体力处于一般状态，无发热。

皮肤黏膜：患者无发黄、发白、发黑，无皮疹、瘀斑等。

心肺听诊：患者心率正常，呼吸音正常。

腹部触诊：腹壁无明显压痛，蠕动波正常，脏器无明显异常。

查体：以右膝为主要检查部位。

右膝关节：肿胀明显，触摸局部结节样硬块，压痛明显，局部温度升高，受累关节活动度明显受限。

辅助检查：血常规：WBC 9.5×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 250×10^9/L尿常规：正常血生化：肝肾功能正常膝关节X线（正位）：骨质疏松，关节腔变窄，骨质增生症状明显。

膝关节MRI：膝关节滑膜异常增生，关节腔积液，骨质增生明显。

初步诊断：右膝关节骨质增生引起的炎症性关节病（待进一步检查确认）治疗计划：1. 给予病患适当的休息，并建议暂停患侧重负荷活动。

2. 给予非甾体类抗炎镇痛药缓解疼痛和肿胀症状。

3. 配合物理治疗如局部热敷、体育锻炼，增强肌肉力量等。

4. 患者需要进行进一步检查和评估，如关节液检查、关节镜检查等，以明确诊断和制定更精确的治疗计划。

后续随访：患者将定期随访，根据临床症状和检查结果调整治疗计划。

如症状无明显缓解，可能需要考虑外科手术治疗。

患者需注意休息、适当运动，避免过度活动以减轻关节负担。

中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。

病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。

查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。

诊断：左腿胫骨骨折。

治疗：中医住院治疗。

给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。

同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。

复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。

CT检查确认骨折已愈合。

出院：2021年3月10日出院。

建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。

第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。

病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。

之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。

入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。

查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。

诊断：下腰椎间盘突出症。

治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。

采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。

通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。

疗效持续较好。

复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。

出院：2021年5月18日出院。

建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。

第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。

病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。

查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。

诊断：膝关节骨关节炎。