病历封存与启封制度

医疗机构病历管理规定(2024修订)文档一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，确保医疗质量和安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面作出详细规定，以促进医疗机构病历管理工作的规范化、制度化。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，明确责任人，实行分级负责、逐级审批制度。

3.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、医疗事故等，应适当延长保存期限。

4.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历电子化管理机制，实现病历的电子化存储、传输和查阅，提高病历管理效率。

7.医疗机构应建立病历信息安全保障制度，对病历数据进行加密、备份，防止信息泄露和损毁。

8.医疗机构应制定病历销毁程序，明确销毁条件、审批流程、销毁方式和责任人。

病历销毁时，应确保符合相关法律法规要求，防止病历信息泄露。

9.医疗机构应加强对病历保存管理人员的培训，提高其业务素质和职业道德，确保病历管理工作的顺利开展。

三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。

（4）病历书写应遵循医疗法规和医疗质量管理体系要求。

2.病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

病历（病案）封存及启封制度
1.当患方要求封存病历（病案）时，病历（病案）封存由主管医师报科主任、医务科工作人员，并由医护人员带患者或近亲属到医务科，在医患双方共同在场的情况进行封存。

2.原则上封存一份病历（病案）的复印件，并加盖医疗机构公章。

如患方要求封存病历（病案）原件时，医患双方各复印一份封存病历（病案）加盖医疗机构公章留存。

3.用档案袋封存病历（病案）原件或复印件，医务科负责人在档案袋正页写明病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封存口处盖医疗机构公章，病人或近亲属在封存处签字或按手印。

4.封存病历（病案）交医务科负责人保管，任何人不得私自拆封。

5.当患方要求启封封存病历（病案）时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历（病案）时，患方应表示同意并签字确认，在医患双方均在场的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历（病案）启封后恢复启封前的管理状态。

6.病历（病案）封存及启封流程（见附件1）
附件1：病历（病案）封存及启封流程。

医疗机构病历管理规定2024版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

特殊病例、罕见病例、死亡病例以及有医疗纠纷的病历，保存期限应相应延长。

3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。

4.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

5.医疗机构应制定病历销毁程序，经医疗机构负责人批准后，方可对达到保存期限且无保留价值的病历进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6.医疗机构应加强病历信息安全，防止病历信息泄露、篡改和丢失，确保患者隐私权得到保护。

7.医疗机构应建立健全病历保存管理责任制度，明确相关人员的职责和权限，确保病历保存管理工作落实到位。

三、病历书写1.病历书写原则（1）及时性：医务人员应在诊断、治疗、护理等医疗活动结束后及时书写病历。

（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理等情况。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范。

2.病历书写要求（1）字迹清楚，不得涂改、撕毁病历。

（2）病历内容应具体、详细，避免使用模糊不清的词语。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水。

（4）病历中的日期和时间应采用阿拉伯数字书写，精确到分钟。

门诊病历管理制度范文一、前言为加强门诊病历管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性及安全性，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本门诊病历管理制度。

本制度适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作，旨在规范医务人员行为，提高医疗服务水平。

二、病历保存管理1. 门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。

2. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式。

电子病历应存储在医院信息系统中，确保数据安全；纸质病历应放置在专门的病历柜内，由专人负责管理。

3. 病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能，确保病历的安全保存。

4. 病历管理人员应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性和准确性。

5. 严禁任何人非法篡改、销毁、泄露病历信息，一经发现，依法依规严肃处理。

6. 医务人员应严格遵守病历保存规定，确保病历的及时归档、准确查找和快速提取。

7. 对于患者要求查阅、复制病历的，应按照相关规定及时提供便利，并做好相关记录。

8. 病历保存管理工作的考核纳入医院质量管理体系，定期对医务人员进行培训和考核，提高病历管理水平。

三、病历书写1. 病历书写要求a. 书写内容应真实、准确、完整、规范，不得有遗漏、虚构和涂改。

b. 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，字迹工整，不得使用铅笔、圆珠笔。

c. 病历书写应采用医学专业术语，通俗易懂，避免使用地方性或行业性较强的词汇。

d. 医务人员应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。

2. 病历书写内容a. 初诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等。

b. 复诊病历应包括患者基本信息、就诊记录、病情变化、治疗效果、调整治疗方案等。

四、病历归档管理1. 归档流程a. 门诊病历应在患者就诊结束后，由医务人员及时整理、归档。

b. 归档时应检查病历内容的完整性、准确性，确保无误后进行归档。

中医门诊病历管理制度一、前言为加强中医门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本中医门诊病历管理制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。

3. 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历保存期限不得少于15年。

自患者最后一次就诊之日起计算。

4. 病历保存要求：（1）病历应按照患者姓名、病历号等顺序进行分类、编号，便于查找。

（2）病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能。

（3）病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免强光直射。

（4）病历管理人员应定期对病历进行检查，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历丢失处理：若发生病历丢失，应立即报告院领导，并积极查找。

同时，向患者做好解释工作，按照相关规定进行处理。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范。

（2）病历内容应全面反映患者的就诊经过、诊断、治疗及病情变化。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。

（2）主诉：患者就诊时的主要症状和体征。

（3）现病史：患者就诊时疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。

（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

（5）个人史：生活习惯、饮食嗜好、家族病史等。

（6）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统检查。

（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等。

（8）中医诊断：包括病名、证型等。

新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。

纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。

4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。

销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。

6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。

7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。

借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。

8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。

三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。

b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。

2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。

b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。

c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。

3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。

病例保存管理制度一、前言病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，是医疗质量评价、医学研究、法律诉讼的重要依据。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历保存管理制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：医疗机构应按照规定，对病历实行分类保存，确保病历的安全、保密、便于查阅。

2. 病历保存方式：纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）医疗机构应指定专人负责病历的保存管理，确保病历的安全、完整、有序。

（2）病历保存管理人员应定期对病历进行整理、清点，发现问题及时报告并处理。

（3）病历保存管理人员应严格遵守病历保存管理制度，不得随意借阅、泄露、销毁病历。

（4）病历保存管理人员应定期对病历保存环境进行检查，确保病历保存条件符合规定。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程中，应确保病历内容的不可恢复性，并做好销毁记录。

6. 病历保存管理制度的修订：医疗机构应定期对病历保存管理制度进行评估和修订，以适应医疗业务发展和法律法规变化的需要。

本病历保存管理制度旨在规范医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益。

医疗机构应认真贯彻执行，确保病历保存管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写规范：（1）病历书写应使用规范的医学术语，文字清晰，表述准确，不得涂改、撕毁。

（2）病历书写应遵循及时、完整、真实、准确的原则，不得伪造、篡改。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，易于辨认。

2. 病历书写内容：（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

医疗病历管理条例一、前言为保证医疗病历资料的真实性、完整性、及时性，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《医疗病历管理条例》。

本制度适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守，确保病历资料的正确保存、管理和使用。

二、病历保存管理1. 病历资料的保存应遵循以下原则：真实、完整、准确、及时、安全。

2. 住院病历应按照以下要求进行保存：（1）住院病历由各临床科室负责保管，指定专人负责，确保病历的安全、整洁、完整。

（2）住院病历应按照患者出院时间的先后顺序进行排列，便于查找。

（3）住院病历保存期限不得少于30年。

3. 门诊病历应按照以下要求进行保存：（1）门诊病历由各门诊科室负责保管，指定专人负责。

（2）门诊病历保存期限不得少于15年。

（3）患者就诊结束后，应将病历及时归档，确保病历的安全、整洁、完整。

4. 特殊病历资料的保存：（1）涉及医疗纠纷、重大医疗事故的病历资料，应永久保存。

（2）死亡病历资料应永久保存。

5. 病历资料的保存方式：（1）纸质病历应采用防火、防盗、防潮、防虫蛀等措施，确保病历的安全。

（2）电子病历应按照国家相关要求进行备份，确保数据安全。

6. 病历资料的销毁：（1）达到保存期限的病历资料，经院领导批准后，方可进行销毁。

（2）销毁病历资料时，应做好记录，由销毁人、监销人共同签字确认。

（3）禁止擅自销毁病历资料，违者将按相关规定予以处理。

本《医疗病历管理条例》旨在规范病历资料的保存管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。

全体医务人员应严格遵守，共同维护医疗秩序。

后续章节将继续阐述病历书写、归档管理、查阅管理、复制管理、封存和启封、质量管理等方面的内容。

三、病历书写1. 病历书写的基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范医学术语，避免使用缩写、简写。