病历封存与启封管理制度

门诊患者封存病历制度范本第一章总则第一条为了规范门诊患者封存病历工作，保障患者和医疗机构的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本院门诊患者病历的封存工作。

第三条病历封存应遵循及时、妥善、真实、完整的原则。

第二章封存范围和条件第四条发生医疗纠纷或者患者对诊断、治疗有异议时，患者或其代理人可以提出封存病历的要求。

第五条封存的病历包括门诊病历、检查报告、检验报告、治疗记录等相关资料。

第六条患者或其代理人提出封存病历要求时，应当向医疗机构的医务部门提出书面申请，并提供有效身份证明。

第七条医疗机构应当在患者或其代理人提出封存病历要求后的24小时内完成病历的封存工作。

第三章封存程序第八条医疗机构应当指定专门人员负责病历的封存工作。

第九条封存病历时，医疗机构应当与患者或其代理人共同在场，清点病历资料，并在封存清单上签字确认。

第十条封存清单应当包括封存病历的名称、页数、封存日期等内容。

第十一条封存病历的原件应当由医疗机构保管，患者或其代理人可以要求复印封存病历的副本。

第十二条封存病历的复印件应当与原件一致，并由医疗机构加盖公章确认。

第四章病历的启封和查阅第十三条封存病历应当在医疗纠纷处理完毕后或者患者死亡后一年内启封。

第十四条患者或其代理人可以查阅封存病历，医疗机构应当提供便利条件。

第十五条查阅封存病历时，医疗机构应当与患者或其代理人共同在场，确保病历资料的安全和完整性。

第五章法律责任第十六条医疗机构未按照规定封存病历的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。

第十七条医疗机构违反本制度，未妥善保管封存病历的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。

第十八条患者或其代理人损坏、篡改封存病历的，应当承担相应的法律责任。

第六章附则第十九条本制度自发布之日起施行。

第二十条本制度的解释权归医疗机构所有。

医疗机构病历管理规定(2024修订)文档一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，确保医疗质量和安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面作出详细规定，以促进医疗机构病历管理工作的规范化、制度化。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，明确责任人，实行分级负责、逐级审批制度。

3.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、医疗事故等，应适当延长保存期限。

4.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历电子化管理机制，实现病历的电子化存储、传输和查阅，提高病历管理效率。

7.医疗机构应建立病历信息安全保障制度，对病历数据进行加密、备份，防止信息泄露和损毁。

8.医疗机构应制定病历销毁程序，明确销毁条件、审批流程、销毁方式和责任人。

病历销毁时，应确保符合相关法律法规要求，防止病历信息泄露。

9.医疗机构应加强对病历保存管理人员的培训，提高其业务素质和职业道德，确保病历管理工作的顺利开展。

三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。

（4）病历书写应遵循医疗法规和医疗质量管理体系要求。

2.病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。

修改病历规定一、前言为加强病历管理，保障医疗质量和病案信息安全，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《修改病历规定》。

本规定旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

2. 保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、避光、防盗的专用病历库房内；电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。

3. 保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、破损。

对病历进行修改时，应遵循以下原则：（1）修改内容必须真实、准确，符合医疗规范；（2）修改者必须是具有执业医师资格的医务人员；（3）修改时，应在原记录处使用红色签字笔或蓝色圆珠笔进行标注，并在旁边注明修改日期、修改人姓名及修改原因；（4）不得采用粘贴、涂黑、覆盖等方式修改病历；（5）病历修改后，需由修改人及科室负责人签字确认。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有医院管理部门、病历保管部门及相关人员参加，并做好销毁记录。

5. 病历保管责任：各科室应指定专人负责本科室病历的保管工作，确保病历安全、完整、有序。

对病历丢失、损毁等情况，应立即报告医院管理部门，并按相关规定处理。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰；（3）病历书写应遵循医学规范和医疗质量要求，体现医疗水平和医疗服务的连续性；（4）病历内容应涵盖患者的就诊过程、诊断、治疗、病情变化及转归等。

2. 病历书写具体规定（1）门（急）诊病历：应包括就诊记录、检查检验报告、治疗记录等；（2）住院病历：应包括入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、出院记录等；（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应反映患者病情变化及治疗过程；（4）手术记录应由手术医师在术后24小时内完成。

医疗机构病历管理规定(标准版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

本规定明确了病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，旨在确保病历资料的完整性、真实性和安全性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。

2. 保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。

纸质病历应存放于专用病历柜中，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀；电子病历应存储于医疗机构指定的服务器上，确保数据安全。

3. 保存内容：包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、特殊治疗同意书等与患者诊疗相关的所有资料。

4. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存责任人，负责病历的收集、整理、归档和保管工作。

责任人应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单需由责任人签字确认，并报医疗机构档案管理部门备案。

6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历资料的连续性和完整性。

7. 病历保密：医疗机构及其工作人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者隐私信息。

违反规定者，将依法承担相应责任。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

各级部门应切实加强病历管理，确保患者权益，提高医疗服务质量。

三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

b. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

c. 病历内容应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

d. 病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗效果及转归等内容。

(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。

（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。

（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。

（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。

各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。

四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。

医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。

4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。

病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。

销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。

7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。

8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。

（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。

（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。

四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。

病历封存制度（2015）根据我国《医疗事故处理条例》中规定:“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封.封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管."特制订本制度。

1、当出现纠纷和医疗争议,患者本人及其代理人,请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。

2、在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。

复印地点：病案科。

3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。

（按照我院《病历复印管理》规定执行）4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。

5、根据《病历书写基本规范》第九条规定:“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。

对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历,而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存.6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时,必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用.7、封存的病历为复印件时,应当编顺序页码,并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸.然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。

同时做好封存笔录.9、封存的病历由病案科统一保管.封存病历的启封也需要医患双方在场。

任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。

10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。

医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。

特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。

3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。

病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。

5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。

6. 病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。

7. 定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

8. 人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。

三、病历书写1. 书写原则：a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。

b. 及时书写，确保病历内容的时效性。

c. 规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。

d. 完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。

2. 书写要求：a. 采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。

b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

c. 医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。

门诊病历管理规章制度一、前言为确保门诊病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本门诊病历管理规章制度。

本规定适用于本院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等工作。

二、病历保存管理1. 门诊病历应按照国家及医院的相关规定进行分类保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

特殊病例（如传染病、恶性肿瘤等）应按照国家相关规定延长保存期限。

3. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历的安全。

4. 医院应设立专门部门负责门诊病历的保存管理，配备专（兼）职人员负责日常维护、检查和监督。

5. 门诊病历的保存管理应实现信息化，利用电子病历系统对病历进行统一管理，确保病历资料的实时更新和查询。

6. 严禁任何人私自携带、外借、损毁、篡改、丢失病历资料。

如有违反，将按照医院相关规定严肃处理。

7. 医院应定期对门诊病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全和完整。

8. 门诊病历的销毁应严格按照国家及医院相关规定执行，经审批后方可进行，并做好销毁记录。

三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，不得涂改。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。

（4）病历书写应遵循医疗质量和病案管理相关规定，确保病历的规范性和一致性。

2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

（3）体格检查和辅助检查结果。

（4）诊断、治疗方案、药物处方等。

（5）病程记录、复诊记录、转诊记录等。

3. 书写时间（1）初诊病历应在就诊当日完成。

（2）复诊病历应在复诊当日或次日完成。

四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历完成后，由医生负责将病历资料整理齐全，交由病案室进行归档。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。

本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。

3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。

4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。

6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。

7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。

8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。

9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。

10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。

三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。

（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。

2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。

（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。

（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。

病历管理规定最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

病历管理规定最新版旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

2. 保存方式：病历应以纸质和电子形式同时保存。

纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的环境中，确保病历不受损坏。

3. 纸质病历的保存：病历应按照患者就诊顺序进行编号，便于查找。

病历柜应设置锁具，由专人负责保管，防止病历丢失、损坏或泄露。

4. 电子病历的保存：医疗机构应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全。

电子病历应实现实时备份，防止数据丢失。

医疗机构应定期对电子病历进行数据恢复测试，确保电子病历的可读性。

5. 病历保存的监督与检查：医疗机构应建立健全病历保存监督与检查制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有专人负责，确保病历不被泄露。

病历管理规定最新版对病历保存管理提出了明确要求，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性，为患者提供更优质的医疗服务。

在此基础上，医疗机构还需严格执行病历书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的规定，全面提高病历管理水平。

三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，不得涂改。

（2）病历书写应采用医学专业术语，表达准确、简洁。

（3）病历书写应遵循事实、全面、及时、准确的原则。

（4）病历书写应使用规范的中文简体字，不得使用繁体字、异体字。

2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等内容。

病历封存和启封管理制度随着医疗信息化水平的不断提高，病历电子化已经逐渐成为医疗机构的基本需求。

然而，尽管病历电子化能够提高工作效率、减少纸质病历使用，但也带来了信息泄露和私人信息安全的风险。

为了保护医疗信息的安全性和隐私性，病历封存和启封管理制度应运而生。

本文将就病历封存和启封管理制度进行探讨，并提出有效的管理措施。

一、概述病历封存和启封管理制度是指对电子病历进行管理和控制，以保护医疗信息的安全性和隐私性。

病历电子化是医疗机构智能化管理的重要标志，而病历封存和启封管理制度则是其重要组成部分。

其目的在于规范病历封存和启封的流程，保护病人隐私，防止病历信息的泄露。

二、病历封存管理病历封存是指将病人的电子病历进行封存，使其不能再被未经授权的人员访问。

在实施病历封存管理时，应注意以下事项：1.权限控制：制定不同级别人员在病历封存方面的访问权限，从而确保只有授权人员可以进行病历封存的操作。

2.时间规定：应根据相关法律法规和医院的内部规定，制定病历封存的时间要求。

一般情况下，对于住院患者的病历，应在出院后的一定时间内进行封存。

而对于门诊患者的病历，则可以根据实际情况制定相应的时间规定。

3.封存标识：对于已经封存的病历，在系统中应有相应的标识，以便区分已封存和未封存的病历。

同时，还可以通过其他方式（如贴纸、印章等）在纸质病历上进行标识。

三、病历启封管理病历启封是指在获得授权后对封存的病历进行解封，使之可以再次被访问。

在实施病历启封管理时，应注意以下事项：1.授权管理：只有经过授权的人员才能对病历进行启封操作。

为了提高授权管理的安全性，可以采用双因素认证、密码管理等措施。

2.启封记录：对于每次启封操作，应有相应的启封记录。

启封记录应包括启封的时间、人员、理由等相关信息，以便后续的管理和追踪。

3.启封时限：对于启封的病历，应明确启封的时限。

一般情况下，启封后的病历应在一定时限内进行相关操作，并及时进行再次封存，以免信息泄露。

医疗机构病历管理规定(2024版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历资料的真实性、完整性和安全性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，对病历资料进行妥善保存。

2. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

涉及纠纷、诉讼、保险理赔等特殊情况的病历，应按照相关法律法规规定进行保存。

3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式。

纸质病历应放置在防潮、防火、防盗、防虫蛀的专用病历柜中，电子病历应存储在医疗机构信息系统中，并定期备份。

4. 病历保存要求：病历资料应保持清晰、整洁，不得随意涂改、折叠、撕毁。

如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，注明修改时间、修改人签名。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人审批后，可按照国家有关规定进行销毁。

销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单应详细记录并永久保存。

6. 病历保存管理责任：医疗机构应明确病历保存管理责任人，负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。

医务人员应严格遵守病历保存管理规定，确保病历资料的安全、完整。

三、病历书写1. 病历书写原则：a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果。

b. 完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。

c. 及时性：病历应及时书写，不得拖延。

d. 规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。

2. 病历书写要求：a. 字迹清晰、工整，不得使用缩写、简写。

b. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

门诊病历管理规定最新版一、前言为进一步加强门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等管理工作。

二、病历保存管理1. 门诊病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；电子病历按照国家相关规定执行。

2. 门诊病历应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历安全。

3. 门诊病历保存场所应保持干燥、通风、避光，并配备必要的安全设施。

4. 严禁将门诊病历携带出规定保存场所，确因工作需要携带的，需经相关科室负责人批准，并采取有效措施确保病历安全。

5. 门诊病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，经院领导批准后，由相关科室负责实施，并做好销毁记录。

6. 医务人员应加强对门诊病历的日常检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性、真实性和连续性。

7. 门诊病历的保存管理应纳入医院质量管理体系，定期进行质量检查，发现问题及时整改。

8. 严禁任何单位和个人非法获取、泄露患者病历信息，违者将依法承担相应责任。

三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应在诊疗活动结束后及时完成病历书写。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等全部内容。

（4）规范性：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，图表整洁。

2. 书写要求（1）首次病程记录应在患者就诊后24小时内完成。

（2）病程记录应包括病情变化、诊疗措施及效果评价等。

（3）医嘱应具体、明确，包括药物名称、剂量、用法等。

（4）病历中涉及到的签名必须由相关人员本人签署。

四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历应由医务人员在诊疗活动结束后进行整理。

（2）归档前，医务人员应对病历进行审核，确保内容完整、准确。

病案（病历）封存、启封制度[精选5]一、前言为加强病案（病历）管理，确保病案的真实性、完整性和安全性，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在明确病案封存、启封的程序和责任，规范病案保存、管理及查阅流程，保障医患双方的合法权益。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存。

医疗机构应当采取有效措施，确保病历的物理安全和信息安全。

2. 保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，可适当延长保存期限。

3. 保存方式：病历应当采用纸质和电子两种方式进行保存。

纸质病历应当放置在防潮、防虫、防尘、防火、防盗的专用柜内，并按照规定进行编号、登记。

电子病历应当保存在医疗机构信息系统中，确保数据安全。

4. 保存场所：医疗机构应当设立专门的病案室，用于保存病历。

病案室应当具备以下条件：保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防尘、防火、防盗；配备符合国家标准的病案柜、消防设施和监控系统；实行24小时值班制度，确保病历安全。

5. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存的责任人，建立病历保存管理制度，确保病历保存工作落实到位。

责任人应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。

销毁过程应当有相关人员监督，并做好销毁记录。

特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，不得销毁。

三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时，不得伪造、篡改、隐匿。

（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔。

（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用简写、缩写。

（4）病历书写应当注明书写日期、签名及书写人姓名。

2. 书写内容（1）门急诊病历：包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

门诊病历管理规定一、前言为确保门诊病历的完整性、连续性和准确性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定旨在规范门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作，保障患者和医务人员的合法权益。

二、病历保存管理1. 门诊病历由医务人员负责保存，患者就诊结束后，应立即将病历放入指定地点，确保病历安全、整洁、有序。

2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

如遇特殊情况，需延长保存期限的，应报请院领导批准。

3. 门诊病历保存场所应具备以下条件：（1）防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）保持室内清洁、干燥、通风；（3）设立专门的病历柜或病历架，分类存放，便于查找；（4）指定专人负责管理，确保病历安全。

4. 门诊病历保存过程中，禁止以下行为：（1）随意更改、涂抹、撕毁病历；（2）将病历借给他人使用；（3）私自将病历带出保存场所；（4）其他可能损害病历完整性和真实性的行为。

5. 门诊病历管理人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时报告并处理。

同时，应做好病历保存环境的维护，确保病历质量。

6. 门诊病历的销毁应按照相关规定进行，经院领导批准后，由专人负责监督实施。

销毁过程应有详细记录，并存档备查。

遵循本规定，切实加强门诊病历的保存管理工作，有利于提高医疗服务质量，保障患者权益，为构建和谐医患关系奠定基础。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历内容应规范、清晰，不得随意涂改、撕毁；（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔；（4）病历书写过程中，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（2）主诉：患者就诊时的主要症状和伴随症状；（3）现病史：患者本次发病的症状、体征、病程、治疗经过等；（4）既往史：患者既往重大疾病、手术、过敏史等；（5）家族史：家族中遗传性疾病、恶性肿瘤等；（6）体格检查：全身各系统检查结果；（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等；（8）诊断：初步诊断和最终诊断；（9）治疗：治疗方案、药物使用、治疗经过等；（10）医嘱：对患者治疗、护理、复查等方面的指示。

医院关于病历封存、启封流程的规定
各临床病区、病案室以及广大患者：
根据《医疗事故处理条例》第十六条、《医疗机构病历管理规定》的相关规定，进一步规范我院对病历封存、启封的流程，特制定本规定，请临床各病区及病案室知悉并执行。

一、复印、复制病历的相关流程，由病案室依据《医疗机构病历管理规定》自行制定并执行。

二、封存病历应提交书面申请。

三、有权提交书面封存病历申请人员的范围
（1）患者本人；
（2）患者本人书面授权的委托代理人；
（3）患者为无民事行为能力、限制民事行为能力人或者因病情无法到场完成封存、解封的，可以由患者直系近亲属代为完成。

四、病历的封存及解封必须在医患双方共同在场的情况下进行。

五、为不影响正常临床治疗活动，封存的病历可以是复印件，封存后由医疗机构保管。

六、封存的病历应为完整病历。

如因患者治疗未终止导致病历未完结，或按病历书写规范，部分病历内容尚未完成（主要包括：抢救记录、死亡讨论、出院小结等），应当向患方
示明，并就现有病历资料进行封存，其余病历资料待完成后可另行封存。

病历封存与启封管理制度
根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》（国卫医发（2013）31号）文件修订。

一、依法需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，在医院或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认,签封病历复制件。

二、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

三、医院病历室负责封存病历复制件的保管。

四、封存后病历的原件可以继续记录和使用。

五、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

病历封存与启封流程图。