耳鼻咽喉头颈外科手术同意书

温州长庚耳鼻喉医院手术同意书附页
患者姓名性别年龄科别床号住院号
耳部手术可能发生的风险
1.耳部、颞部感觉异常，感觉障碍，耳廓软骨膜炎，耳前瘘管分支过多，术后有复发的可能，耳廓畸形、瘢痕形成，术后外耳道狭窄、闭锁。

2.术后移植物脱落，继发性鼓膜穿孔，鼓室腔粘连、鼓室硬化。

3.术中面神经损伤，内耳损伤，术后面瘫，舌肌运动障碍，迷路瘘、迷路炎发生。

术后眩晕、耳鸣、感音神经性聋。

4.乙状窦损伤致出血，鼓室盖损伤引起脑脊液耳漏，颅内感染。

5.术后听力无明显改善甚至听力下降、失聪，长期不干耳。

6.胆脂瘤残留及复发，继发性胆脂瘤发生，肿瘤、囊肿复发，留置管脱出或堵塞，味觉减退或丧失，颞颌关节功能紊乱及感染，张口困难、腮腺漏。

7.有分期手术的可能，其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。

8.术中改变术式。

患者或近亲属或法定代理人签字医生签字年月日年月日。

温州长庚耳鼻喉医院手术同意书附页
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
咽喉部、食管手术可能发生的风险
1、牙齿松动或脱落，咽部黏膜破溃，环杓关节脱位；
2、颞颌关节功能紊乱，舌体麻木，舌肌麻痹，舌咽神经痛，咽干、咽部异物感，不能解除因慢性咽炎引起的咽痛，术中腺体残留，术后症状改善不明显，舌根淋巴组织增生、肥大；
3、出血、感染、发生窒息、气胸等意外，拔管困难、咽瘘，肺部感染，颈部皮下气肿，纵隔气肿，应激性溃疡，病灶性疾病急性发作；
4、饮食呛咳、腭咽关闭不全、鼻逆流、吞咽不适、开放性鼻音、软腭麻痹；
5、耳鸣、三叉神经痛、渗出性中耳炎；
6、声音嘶哑、发音改善不理想、息肉、小结、肿瘤复发，食道损伤、穿孔、狭窄、感染或异物不能取出及滑入胃内。

术后声带粘连、喉狭窄导致呼吸困难，甚至行气管切开，由此产生气管切开一系列并发症。

咽、喉、气管异物；
7、其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等；
8、术中改变术式。

患者或亲近属或法定代理人签字：医师签字：
年月日年月日。

耳鼻喉手术的知情同意书本同意书是在医生和病人之间，为确保病人充分了解耳鼻喉手术的风险和后果而制定的。

请您仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本同意书。

1. 手术的目的和对象手术的目的是为了改善病人的耳鼻喉疾病。

相关手术的具体内容、操作方法以及相关风险将由主刀医生做详细解释。

2. 手术的风险和后果任何手术都存在一定的风险，耳鼻喉手术也不例外。

主刀医生将在详细解释中列举可能出现的风险和后果，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现较多出血，有可能需要采取额外措施进行止血。

- 感染：手术后可能出现感染，包括局部感染和全身感染。

医生将采取适当的预防措施，但无法完全保证感染不会发生。

- 麻醉反应：接受手术需要使用麻醉药物，可能出现麻醉反应，如过敏反应、低血压等。

- 瘢痕：手术后可能留下瘢痕，影响外观。

- 功能影响：手术后可能影响耳鼻喉的功能，如听力减退、嗅觉改变等。

以上只是可能存在的风险和后果的简要说明，详细解释将由主刀医生进行。

3. 替代方案在同意接受手术之前，您应该了解可能存在的替代方案。

主刀医生将向您详细介绍可行的替代方案，以及每个方案的优缺点。

4. 同意手术的自愿性您明确了解手术的性质、风险和后果，并自愿选择接受手术。

5. 后续治疗和注意事项手术后，您需要按照主刀医生的要求进行后续治疗和注意事项。

6. 同意书的撤销您有权在手术前撤销此同意书。

如有撤销，请及时通知医院方面。

请您务必阅读本知情同意书并确保充分了解手术的风险和后果以及替代方案。

如有疑问，请在手术前与医生进行进一步沟通和解释。

病人签名：__________________ 日期：______________医生签名：__________________ 日期：______________。

目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5常规鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书14部分喉切除术知情同意书15颈部良性肿物切除术知情同意书17支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书19气管切开术知情同意书20中耳炎手术知情同意书21鼓室置管术（穿刺）23外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术24耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）25耳、鼻部清创19特殊操作27各项活检：27鼻骨骨折复位28扁桃体周围脓肿切开术29环杓关节复位术同意书30电子耳蜗手术同意书30平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等32气管食道异物手术同意书34喉外伤清创35扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书36鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。

常德市第一人民医院手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前诊断喉癌拟施手术喉（部分/全）切术1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。

2：实施该手术过程中及手术后存在下列风险及可能出现的意外和并发症：（1）：手术需在局部麻醉或全麻下进行，有麻醉药过敏、麻醉意外危及生命可能。

有关全麻事项由本院麻醉师作术前谈话。

（2）：术中突发呼吸道梗阻窒息死亡的可能。

（3）：术中、术后出现心、血管意外危及生命可能，尤其是老年患者。

（4）：术后有出血、感染、咽瘘，切口延期愈合可能。

（5）：术需鼻饲饮食一段时间。

如发生咽瘘，鼻饲时间将会延长。

（6）：全后术后颈部气管需行气管造口行永久性呼吸道改道。

（7）：术后失去正常发音功能或声哑加重。

（8）：部分喉切除术后有进食伧咳需长期带管可能。

（9）：术后有肿瘤复发及转移的可能（10：术后根据病情需要行其他辅助治疗的可能。

（11）：肿瘤范围广泛或涉及重要结构，术中有肿瘤残留的可能(12)：咽瘘形成后需多次手术修复，导致医疗费用增高和住院时间延长。

（13）：术中必要时需行颈淋巴结清扫术。

3：其他难以预料的意外情况。

4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。

对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。

请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。

院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------谈话地点-------------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。

患者（病人）意见：_________________患方签字：------------------与患者的关系：-----------------签字时间2010年---月---日---时---分。

中心医院耳鼻喉科手术知情同意书（鼻）住院号____________________________________________________________________________________ 姓名：性别：年龄科别床号手术日期术前诊断手术名称麻醉方式____________________________________________________________________________________ 由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1、麻醉意外（包括麻醉时损伤）。

2、局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停手术。

3、发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术。

4、术中出血、休克、死亡。

5、诱发隐匿性疾病发作。

6、脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。

7、心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。

8、术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术。

二、术后：9、术后出血、休克，需再次手术止血或清除血块。

10、术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症。

11、鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连。

12、一过性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症。

13、脑脊液漏、剧烈头痛。

14、移植组织坏死。

15、术后效果不理想、术后复发，需再次手术。

16、目前医学不能解释和解决的以外。

三、其他：以上项已告知患者和家属或单位代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者签字___________________ 家属签字___________________与患者关系_________________ 委托人签字_________________主管医师签字副主任或主任签字。

Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。

鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。

（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。

个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。

（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。

（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。

患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。

（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。

（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。

若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。

过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。

温州长庚耳鼻喉医院手术同意书附页患者姓名性别年龄科别床号住院号
鼻部手术可能发生的风险
1.鼻中隔血肿，鼻中隔脓肿形成，鼻中隔穿孔，外鼻塌陷或畸形，面部疤痕影响美容，鼻
腔粘连，鼻塞，鼻腔感觉障碍，鼻腔通气过度，继发萎缩性鼻炎，术后鼻部感觉异常，术后术中出血，术后嗅觉无改善。

2.鼻腔干燥不适，上颌窦牙龈瘘管，面部感觉异常及麻木，牙齿感觉异常及麻木不适。

3.窦口瘢痕粘连闭锁，窦腔迁延性炎症，窦腔积脓，术后症状无明显改善或复发，冲洗管
移位，脱出，肿瘤转移。

4.面部肿胀，纸样板损伤，眼眶血肿、气肿、瘀斑，眼眶蜂窝织炎，眶内脓肿，内直肌损
伤，眼球运动障碍，斜视，复视。

5.视神经损伤，视力障碍，鼻泪管损伤阻塞致术后溢泪，脑脊液鼻漏。

6.其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。

7.术中改变术式。

患者或近亲属或法定代理人签字医师签字年月日年月日。

手术知情同意书（耳鼻咽喉科）
病区耳鼻咽喉科床号605-7 住院号746
患者夏水英性别女年龄31岁经诊断患有
双侧慢性化脓性中耳炎（残余性）需进行左耳鼓膜修补术
手术，手术过程及手术后可能出现下列风险及并发症：
1、手术在局部麻醉下进行，有麻醉药过敏可能。

2、手术以清理病灶及修补鼓膜为主，根据术中病变情况，术
后听力可能有提高、无变化或下降。

3、术后可能有眩晕、耳鸣可能，有味觉部分缺失或异常可能。

4、有分期重建听骨链手术可能。

5、有移植鼓膜生长不良，病灶复发以及鼓膜再穿孔可能。

6、有术中出血和术后感染、耳流脓的可能。

7、术中术后，特别是老年患者有发生心、脑血管意外的可能。

对医师阐明的上述情况，患者及家属表示理解，如与事实无误，同意手术，请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。

受术者签名：身份证：日期：年月日
委托人签名：与病人关系：身份证：日期：年月日
医师签名：日期：年月日（本同意书由医院保存）。

鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。

4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。

5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。

6、其他罕见的意外并发症。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

患者签名日期:___________家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________谈话医师:日期: 年月日慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。