关节置换术后感染诊疗

关节置换术后如何预防感染并促进康复关节置换术是一种常见的治疗严重关节疾病的方法，如髋关节置换术和膝关节置换术等。

然而，术后感染是一个严重的并发症，可能会导致手术失败、延长住院时间、增加医疗费用，甚至对患者的健康造成长期影响。

同时，促进术后的康复对于恢复关节功能和提高生活质量也至关重要。

接下来，我们就详细探讨一下关节置换术后如何预防感染以及促进康复。

一、预防感染1、术前准备（1）身体评估：在手术前，医生会对患者的整体健康状况进行全面评估，包括控制糖尿病、高血压等慢性疾病。

如果患者存在感染病灶，如牙龈炎、肺炎等，应先进行治疗，待感染得到控制后再进行关节置换手术。

（2）皮肤准备：手术前一天，患者需要清洁皮肤，特别是手术部位。

医生可能会建议患者剃除手术区域的毛发，以减少细菌滋生的机会。

2、术中操作（1）无菌技术：手术过程中，医护人员会严格遵守无菌操作原则，包括使用无菌器械、敷料和手套，以及对手术区域进行严格的消毒和铺巾。

（2）手术室环境：手术室需要保持清洁和无菌，定期进行消毒和空气净化，以减少空气中的细菌数量。

3、术后护理（1）切口护理：保持切口清洁干燥是预防感染的关键。

医生会定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗液等异常情况。

患者自己和家属也要注意，避免切口沾水和受到污染。

（2）引流管护理：如果手术中放置了引流管，要注意保持引流管通畅，避免扭曲、受压。

同时，要观察引流液的颜色、量和性质，如有异常应及时告知医生。

（3）抗生素使用：医生通常会根据患者的情况在术后预防性使用抗生素，以降低感染的风险。

患者应严格按照医嘱按时按量服用抗生素，不要自行增减药量或停药。

4、个人卫生（1）口腔卫生：保持良好的口腔卫生对于预防感染很重要。

每天早晚刷牙，饭后漱口，定期进行口腔检查和清洁。

（2）呼吸道卫生：深呼吸和有效咳嗽有助于预防肺部感染。

患者可以在医护人员的指导下进行呼吸功能锻炼。

（3）会阴部卫生：对于留置尿管的患者，要注意保持会阴部清洁，定期进行尿道口消毒，尽早拔除尿管，以减少尿路感染的机会。

左侧人工髋关节置换术后感染清创假体取出骨水泥旷置术术中诊断：左侧人工髋关节置换术后：低度感染、假体松动、髋臼股骨近端骨溶解骨缺损；老年性骨质疏松术中所见：左髋后外侧切口瘢痕长约20cm，术痕及左髋部皮肤无皮疹。

左髋部手术切口深层阔筋膜张肌下可见约20ml脓性积液及坏死组织，且有通道与关节腔相通，髋关节腔内有约10ml黄色浑浊坏死组织，聚乙烯内衬与金属臼杯之间有脓性分泌物。

聚乙烯内衬部分磨损；股骨近端髓腔假体周围明显骨溶解破坏、股骨柄假体轻微松动、股骨近端前侧后侧壁骨质部分缺失、股骨小粗隆部分缺失，其间充满炎性及坏死组织，股骨髓腔内有中量黄色浑浊液，坏死组织及少量炎性肉芽组织。

髋关节周围组织瘢痕增生、肿胀。

手术步骤：1.麻醉成功后健侧卧位，耻骨联合和骨盆后部下侧半夹持固定，避免骨盆摆动。

垫腋枕。

胸前部软枕顶住以防身体前倾。

贴膜“U”型封闭会阴。

2.从下胸腔至踝关节聚维酮碘液消毒，铺无菌手术巾、单，无菌贴膜封闭整个下肢。

3.沿髋关节后外侧原手术切口切开并完全切除原手术瘢痕。

拆除原缝线线头。

4.切开阔筋膜张肌时有脓性液体及坏死组织流出，立即用注射器抽取即刻送细菌增殖培养和细菌涂片检查。

探查有通道与关节腔相通。

内旋下肢，贴股骨切开后方瘢痕组织至臀大肌止点瘢痕处，显露关节。

从5个不同部位取炎性肉芽组织送术中冰冻切片，计数多核白细胞数，初报告4张切片镜下部分区域多核白细胞数超过10/HP，另一处计数少于10个，考虑感染，随即与患者之女沟通，同意按术前计划继续手术。

5.用髋关节翻修专用工具配合在股骨后外侧纵行开槽拔除骨股假体，刮取股骨髓腔内黄色浑浊液坏死组织及炎性肉芽组织送细菌培养，彻底清除骨股髓腔内炎性肉芽组织及坏死组织，钢丝捆绑固定开槽后的股骨近端。

再用专用工具取出髋臼假体固定螺钉3枚，由于骨质硬化螺钉取出困难，用大号钻头磨去余下两颗螺钉帽，取出髋臼假体，清理髋臼侧炎性肉芽组织，同时兼顾保留骨量。

6.先以“骨水泥40g+去甲万古霉素0.8g”做成骨水泥臼，再以4.0斯氏针折弯成“？”形状并做出前倾角，用“骨水泥80g+去甲万古霉素1.6g”做成骨水泥股骨头颈领柄，骨水泥占位体安置到位，骨水泥硬化，关节稳定在位。

髋、膝关节置换术后感染预防策略假体周围感染是关节置换术后的灾难性并发症，初次全髋或全膝关节置换术后假体周围感染的发生率平均为0.25%～2%，死亡率约为2.7%～18%。

一、假体周围感染的危险因素1.THA术后假体周围感染的相关危险因素Urquhart等指出手术时间＞210分钟、ASA评分＞3、低收入病人、年龄＞75岁、Charlson指数增加＞1、NNIS危险指数＞1、手术量较少的医院、手术量较少的医生、创伤后骨关节炎是THA术后假体周围感染的主要危险因素。

A术后假体周围感染的相关危险因素Jamsen等指出全膝关节翻修术、男性、创伤后骨关节炎、类风湿关节炎、假体类型（限制型和铰链型）、未使用抗生素骨水泥、术后并发症（伤口感染、血肿和切口皮肤坏死）是TKA术后假体周围感染的主要危险因素。

二、预防措施（一）术前健康优化术前健康优化对保证TJA术后效果满意非常重要，Charlson合并症指数增加、糖尿病和类风湿关节炎与术后假体周围感染风险有关。

在进行TJA之前，所有病人均应该进行健康评估和管理。

上海长海医院的方法:所有病人术前由内科医生评估，进行血清学检查、尿液分析、心肺功能试验。

（二）优化免疫系统和营养状况Greene证实营养不良病人发生伤口并发症的风险增加5～7倍，如果血清转铁蛋白水平＜200mg/dl、血清白蛋白＜3.5g/dl，和总淋巴细胞计数＜1500/μl可以诊断营养不良。

上海长海医院的方法:对于择期高危病人（翻修手术、恶病质、病态肥胖、肿瘤）筛查营养血清白蛋白和总淋巴细胞计数。

必要时术前由营养师评估病人的营养状况，如果营养不良，在营养状况改善前推迟手术，术后常规给予多种维生素和营养补充剂。

（三）预防性使用抗生素头孢唑林或头孢呋辛，具有较长的半衰期和良好的组织穿透性，能较好地对抗体内葡萄球菌和链球菌。

对β-内酰胺酶过敏病人可选用克林霉素或万古霉素。

根据病人体重头孢唑林的推荐剂量为体重＜80kg给予1g，体重＞80kg给予2g。

髋、膝关节置换术后感染诊断一、症状与体征假体周围感染最常见的临床症状是疼痛，其特点是呈持续性，有“夜间痛”和“静息痛”。

体征除了关节表面广泛压痛外，常伴有关节肿胀、皮温升高及皮肤发红，甚至有窦道形成，但一些低毒性感染、亚急性或慢性感染上述红、肿、热等炎性症状表现并不明显。

另外关节活动度可有不同程度减少。

二、血清学检查常用的检查包括血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）。

血常规中白细胞计数对于诊断术后假体周围感染意义不大，多数感染病人白细胞计数及分类并不增高，尤其是低毒性感染或慢性感染。

ESR、CRP以及IL-6对于诊断感染敏感性很高，一般血沉术后3个月、CRP术后3周、IL-6术后3-5天左右恢复正常，如果术后超过上述时间范围，上述炎性指标仍然增高或下降后又再度升高，排除其他影响因素后应高度怀疑手术部位感染。

研究表明，当排除了诸如类风湿关节炎、痛风、全身性疾病或近期外科手术等因素后，ESR ＞30mm/h及CRP＞10mg/L时，它们对于诊断假体周围感染的敏感度、特异度及阴性预测值分别为82%、85%、95%和96%、92%、99%。

Ghanem 等研究得出，ESR的阈值为31mm/h时诊断感染的敏感性为94.5%，特异性为72.2%，阳性预测值（PPV）为71.5%，阴性预测值（NPV）为94.3%;CRP的阈值为20.5mg/L时，诊断感染的敏感性为94.3%，特异性为81.0%，PPV为80.5%，NPV为94.2%。

当IL-6≥13pg/ml时，检出感染的阳性预测值为90.9%，当IL≤8pg/ml时，排除感染的阴性预测值为92.1%。

另外降钙素原（PCT）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）对感染诊断的特异性较高（98%和94%），但敏感性极低（33%和43%）。

因此对于关节假体周围感染，ESR、CRP及IL-6具有较好的筛选价值，而降钙素原及TNF-α只在筛选阳性后才有意义。

人工关节置换术后感染临床诊断与治疗【摘要】人工关节置换手术后普遍伴有严重的感染性并发症。

它不仅仅会因延长治疗周期而加重病人的心理和经济负担，更重要的是致使手术的彻底失败，造成严重残疾。

目前人工关节置换手术后感染已成为困扰临床医学界的难题和挑战，即使近年来因科学的发展使感染率显著降低，但由于手术数量的大大增加使得感染病例的相对数量日益加大。

及时、准确的诊断和治疗和有效的预防措施是解决该问题的唯一正确的有效途径。

【关键词】人工关节置换；术后；诊断；治疗1致病菌及其感染途径人工关节置换术后所感染的致病菌只有极少部分是革兰氏阴性球菌，大多是由革兰氏阳性球菌造成的。

根据相关的统计，手术后早期感染金黄色葡萄球菌绝大多患者会出现急性感染，而晚期由于患者的抵抗能力明显下降，造成感染的多数为毒力较低的致病菌，如白色葡萄球菌。

另外手术中切口感染，呼吸、泌尿、生殖系统等的感染也是人工关节置换术造成感染的途径。

2感染的预防感染的预防主要包括三个方面，包括控制感染源、改变细菌生长环境抑制其生长和提高患者的抵抗力，具体措施如下：2.1术前预防术前需做全面的身体检查，及时治疗手术患者所带的感染病灶，例如风湿性或类风湿性关节炎急性期。

注意预防医院内的交叉感染。

男性患者尤其要注意禁止无必要的插管导尿，同时根据病患的身体状况合理安排手术时间，并提前做好各项安排措施。

如：例如：糖尿病、肥胖及高龄、类风湿性关节炎、使用免疫抑制剂患者等，以上均为可导致机体抵抗力下降的合并症。

2.2预防性使用抗生素根据关节置换易感致病菌谱，预防性使用抗菌素一般选用二代头孢，对其过敏者可改选万古霉素等。

术前24h-48h使用，术中需再次追加，以保证手术区域有充足的抗菌素聚集；在进行腕、肘、踝、膝等人工关节置换手术时，需要在充气止血带前15分钟时静脉注射抗生素。

术后一般使用4-6d，二次翻修的患者或初次置换后合并感染的危险因素要依据患者个体情况将延长用药时限（2-5周）。