分叉病变的分支的保护策略

慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。

在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。

CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。

由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。

研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。

对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。

研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。

有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。

CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。

普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。

尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。

理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。

有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。

Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。

现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。

然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。

那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。

一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。

只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。

那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。

因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。

此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。

一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。

2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。

开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。

狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。

一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。

3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。

4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。

因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。

然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。

冠脉分叉病变的介入治疗策略目录➢分叉病变的基本概念➢分叉病变介入治疗的基本方法➢分叉病变的评估及治疗策略➢分叉病变介入治疗的临床问题及技术细节➢分叉病变介入治疗的新型辅助技术一、分叉病变的基本概念➢分叉病变占所有PCI的15%-20%, 30%-45%是真分叉病变；PMV：主干血管近段；MB：主干血管远段；SB：分支血管；POC：汇合多边区；Carina：分叉嵴➢冠脉分叉部血流方向发生改变，导致局部形成涡流或湍流；➢分叉嵴对侧低剪切应力区易形成斑块；➢分叉嵴对侧低剪切应力区湍流场可抑制药物支架再内膜化和损伤新生内膜，高剪切应力区则容易激活血小板。

1, 1, 1 1 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MBDistalMBProximal SB分叉病变的分型Medina 分型分叉病变的分型陈氏分型二、分叉病变介入治疗的基本方法分叉病变介入治疗的基本方法➢单支架技术✓Crossover✓开口精确定位➢双支架技术✓C rush✓C ulotte✓T支架✓V支架➢必要时支架技术单支架技术➢单支架Crossover✓简单Crossover✓支架过渡Crossover➢分支开口精确定位：✓常见用于前降支开口精确定位，也可用于其他分叉病变。

找到真正的开口是关键！✓Szabo技术单支架技术的主要难点在于分支保护！双支架技术➢Crush技术：包括经典Crush、Mini-Crush、DK-Crush 、Step-Crush、Rreversed-Crush等；➢Culotte技术：包括经典Culotte、Mini- Culotte、DK-Culotte等；➢T支架技术：包括经典T支架及改良T支架；➢V支架技术：包括V支架以及Kissing-Stent（SKS ）。

Crush技术经典Crush技术Crush技术➢适应症：✓需双支架策略及分支与主支夹角＜70°。

非左主干分叉病变处理策略（全文）冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一，分叉病变在所有的PCI病变中所占比例为15－20％，非左主干分叉病变与左主干分叉病变相比手术风险较低，但在临床实际操作过程中对术者的技术要求相当高。

采用何种手术策略是决定手术成功与否的关键，在看到造影结果后术者需考虑以下问题：①分支血管直径；②是否应该保留分支血管；③如需保留，是否进行处理以及如何处理。

1.非左主干分叉病变的处理策略由于分叉病变的解剖特点、术中斑块移行、支架脊移位等原因致使手术的成功率和术后晚期血栓、晚期再狭窄发生率相对较高。

因而，国际上目前比较公认分叉病变理想的处理原则是：保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下，分支血管的残余狭窄＜50％，血流TIMI ３级或冠状动脉血流储备分数≥0.75，即分叉病变的支架置入，尽可能的在主支置入一个支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架。

因此，单支架技术处理分叉病变是当今的主流[1]。

但必须指出的是，临床中确实有部分分叉病变，需考虑采用双支架治疗策略。

在介入治疗中，分支血管是否需要保护，取决于分支的大小、供血范围、分支与主支的解剖关系、分支开口处的主支血管内斑块移位对分支开口的影响。

一般认为，分支血管直径≥２ｍｍ的应予保护，尤其当分支较粗大、且供血区域重要，或分支解剖较主支解剖更重要时，此分支应作为主支处理。

分支血管直径＜2.0ｍｍ（尤其＜1.5ｍｍ）时，不需要保护，即使发生分支闭塞，也不会造成严重后果。

对于分叉伴钙化的病变，应考虑先行斑块旋磨术，再置入支架，可改善即时和远期效果。

对于伴有明显的偏心病变，应考虑先行斑块切割术，再置入支架，这样可以减少斑块的移行及改善远期效果。

切割球囊技术同样可以减少斑块移行，减少分支闭塞。

分叉病变主支及分支的解剖结构提示不适合或不能施行支架置入；分支粗大，供血范围广，又不能保护的，应考虑冠状动脉旁路移植术。

掌握分叉核心要点完美处理分叉病变：跨越之路中国行——复杂PCI沙龙宝鸡站李妍：掌握分叉病变核心要点，实现完美分叉病变处理效果李妍教授以分叉病变的分支保护与挽救技术为题展开演讲。

她指出分叉病变在PCI病变中占15％～16％，分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变的解剖结构（斑块负荷、斑块位置、血管直径、分叉位置）千变万化，而治疗过程中解剖结构也会随时改变（斑块迁移、血管夹层）。

因此李妍教授表示，世界上没有两个完全一致的分叉病变，更无一种可适用于所有分叉病变的手术方法。

对于分叉病变的治疗策略，一直是学术界热议的话题，例如：使用一个支架好还是两个支架好？如果选用两个支架，应选用哪种术式？李妍教授认为，分叉病变治疗策略的选择应关注以下几点：简单化vs.复杂化、循证结果vs.个人技术，斑块分布vs. 分叉角度，以及并发症发生率问题。

简而言之，其核心问题为：如何不损失分支同时降低分支再狭窄率？当前的分支保护技术有：导丝保护技术、边支预扩张技术、边支拘禁球囊技术、边支半扩张拘禁球囊技术、非顺应性球囊对吻技术、高速公路边支保护技术、序贯球囊对吻技术、4 in 6 子母导管技术联合边支保护技术、挽救导丝技术以及挽救球囊对吻扩张技术。

对于其中几项技术，李妍教授进行了详尽评述：导丝保护技术有一定的缺陷，例如不能减少边支闭塞发生且有导丝无法撤出或断裂的风险，应选择不带涂层导丝；对于边支预扩张技术，对于小于2.5 mm分支，不建议常规预扩；应选择适用该技术的病变，还应重视对球囊的选择，联合DEB预扩效果更佳；边支拘禁球囊技术应注意选择小球囊，根据球囊进入分支深度的不同，以及是否低压力扩张，分为经典拘禁、半扩张拘禁、highway拘禁球囊技术；4 in 6 子母导管技术联合边支保护技术主要用于钙化合并分叉病变。

挽救球囊技术方面，应注重几个操作要点：主支支架多以命名压释放，使用小球囊进入、适度扩张，必要时在主支支架内球囊锚定，以利于边支球囊进入，边支显影后，经主支支架网眼放入第三根导丝保护，撤出小球囊，进行主支边支对吻扩张，确保支架贴壁。

冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention）关键词介入治疗冠状动脉分叉病变KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。

分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。

分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。

主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。

直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。

最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。

因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。

药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。

1分叉病变的特点分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。

根据主支与分支的角度可分为二种类型：Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。

Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。

根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）：1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。

2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。

3型病变：病变位于主支的分叉近侧。

分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。

在主支冠脉植入支架术时，分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞，是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一（占57.3％），且心肌梗死组3年心脏事件发生率显著高于无心肌梗死组（5.7％vs4.2％, P＜0.001）。

因此，冠脉分叉病变介入治疗术中，分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要，最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。

一、分支闭塞风险的评估根据Medina分类（见图1）评估：分支角度＞70度；分支直径：＜2.0mm；2.0－－2.25mm；≥2.25mm。

开口狭窄：＜50％，闭塞风险小（12％）；＞50％，闭塞风险大（41％）。

分支狭窄病变长度＞5－10mm。

根据评估情况决定分支保护策略，以防止分支闭塞。

但要特别注意，不管评估分支闭塞风险的大和小，保护措施都是需要的。

二、保护分支的策略和技巧1、分支血管预置PTCA导丝技术（Jailed Wire，JW）冠脉主支、分支分别放置PTCA导丝，是PCI术的常规操作方法，分支导丝在主支植入支架后对分支的保护作用有限，更大的意义是在于再次进入分支导丝时路径标识（Mark）作用，有利于找到分支开口。

但缺点是高压释放支架后，分支导丝难于拉出冠脉，尤其是严重钙化病变，有时可发生导丝断裂在冠脉内，因此，分支预置导丝在支架释放时，要防止分支导丝不能拔出或断裂。

2、分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon，JB）（1）被动球囊技术操作要点，主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后将主支支架送至冠脉病变处，再送入分支球囊至分叉处，标准大气压释放支架，撤出分支球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁。

该技术适合较小的分支血管，如果分支球囊加压扩张，易致分支开口夹层，不利于分支的保护。

冠脉分叉病变分支球囊保护技术与分支导丝技术的对照研究摘要目的探讨分支球囊保护技术在冠状动脉（冠脉）分叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中的应用效果。

方法50例冠脉分叉病变患者，随机分为观察组（30例）和对照组（20例）。

观察组采用分支球囊保护技术，对照组采用分支导丝保护技术。

观察手术一般情况、术中并发症情况。

结果观察组手术时间（42.23±5.61）min、造影剂用量（158.83±6.39）ml、放射线量（1865.67±99.94）Gy、手术靶血管支架植入数量（1.23±0.43）个明显少于对照组（46.55±5.03）min、（166.75±5.45）ml、（1931.00±100.62）Gy、（1.65±0.59）个，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中分支受累情况低于对照组（P＜0.05）。

结论分支球囊保护技术是一种操作简单、方便，能提高分叉病变PCI成功率的冠状动脉介入治疗操作技术。

关键词冠状动脉；分叉病变；分支球囊保护技术冠脉分支血管通常对于患者有明显功能价值（与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重大等），在介入治疗过程中不可丢失，故“逢边必保”。

传统采取的是边支导丝保护技术，但在临床实践中发现，边支球囊保护技术与边支导丝保护技术相比，其可明显提高手术疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料选择大庆市人民医院2014年3月～2015年3月收治的50例行支架置入术的患者作为研究对象。

行冠脉造影证实为非左主干、真性冠状动脉分叉病变，分支血管管腔直径>2.0 mm，年龄>18岁。

随机分为观察组（30例）和对照组（20例）。

观察组采用分支球囊保护技术，对照组采用分支导丝保护技术。

排除标准：左主干分叉病变；严重肾功能不全；有出血性疾病患者；预计存活时间<1年的患者。

冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）一、分叉病变概述及Provisional术式简介冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15－20％，其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。

分叉病变Medina分型，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐—对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting ）。

主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。

其危险因素包括：斑块分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、分叉角度、主支/分支直径比、主支支架置入前分支狭窄程度。

分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。

分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。

所以，Provisional术式分支血管需要保护。

二、分支保护技术—导丝保护EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响。

操作时应注意（1）导丝头端塑形，做好交换导丝的准备，（2）第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。

但分支导丝有时进入困难，影响因素包括：（1）主支近端严重狭窄，（2）分支开口部位狭窄，（3）分叉钝角且TIMI＜3。

如果分支导丝进入困难，可使用特殊导丝技术：（1）可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险，（2）特殊的导丝头端塑性，包括“导丝反转技术”，（3）可考虑使用单腔或双腔微导管，（4）如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术（最后使用，慎重使用）。

冠状动脉分叉病变单支架术中的分支保护策略雍辉;纵静【摘要】With the increasing incidence of coronary atherosclerotic disease , percutaneous coronary intervention has become an effective treatment method.The interventional strategies of coronary bifurcation lesions tend to be single-provisional stenting.In the protection process of single stent strategy ,there are still 30%of cases requiring double stenting strategy because of the complications such as blood flow restricted vascular interlayer and acute occlusion.Therefore,effective branch protection strategy is the key to reduce perioperative myocardial infarction and related complications.Through the analysis of various side branch protection strategies in the single branch of coronary artery bifurcation,it can better guide the implementation of interventional therapy.%随着冠心病发病率逐年增高,目前经皮冠脉介入术已成为有效的治疗手段.其中冠状动脉分叉病变的介入策略相关研究倾向于单支架-即兴支架术,而在单支架策略边支保护过程中,因边支发生血流限制性夹层、急性闭塞等并发症,仍有30%的病例需实行双支架术,因此有效的分支保护成为降低围术期心肌梗死及相关并发症的关键;现综述冠状动脉分叉病变单支架术中的各种边支保护策略用以指导介入治疗的实施.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2018(039)006【总页数】5页(P1043-1047)【关键词】冠状动脉分叉病变;经皮冠脉介入术;分支保护【作者】雍辉;纵静【作者单位】徐州医科大学附属医院心血管内科,江苏徐州 221002;徐州医科大学附属医院心血管内科,江苏徐州 221002【正文语种】中文【中图分类】R541.4冠心病目前已成为全球人口致死致残的首位原因，而目前最直接有效的治疗策略是经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，其中冠状动脉分叉病变因长期随访结果提示再狭窄率及主要心脏不良事件发生率显著高于非分叉病变而成为介入治疗的重点和难点，占到心内科PCI的15%～20%[1-2]。

第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。

每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。

冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。

一、冠状动脉分叉病变——双支架术式进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。

T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。

Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。

但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。

应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。

不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。

Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。

与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。

造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。

SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。

但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。

Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。