胸腔积液的影像诊断

胸腔积液脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。

任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液（pleural effusion)。

【胸腔积液和吸收的机制】健康人胸膜腔为负压（呼吸时平均为－0.5kpa，即－5cmH2O)，胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（0.8kpa，即8cmH2O)。

胸液的积聚与消散还与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。

壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（3kpa，即30cmH2O）；脏层胸膜由肺循环供血，静脉压低（1.1kpa，即11cmH2O）。

体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同（3.4kpa，即34cmH2O）。

结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏层胸膜以个等速度被吸收（图2－13－1）。

图2－13－1 胸液循环与有关压力（kpa）关系示意图从动物实验测算，人体每天胸膜腔约有0.5-1L液体通过。

胸液中的蛋白质主要是经由淋巴管而被吸收，每天约有0.25-0.5L淋巴液由胸膜腔淋巴管进入胸导管。

胸膜炎症可使血管壁通透性增高，较多蛋白质逸入胸膜腔，使胸液渗透压增高。

肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，使胸液中蛋白质积聚，从而导致胸腔积液，门静脉性肝硬化伴有低蛋白血症，血中胶体渗透压降低，可产生漏出液；当有腹水时，又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。

此外，变态反应性疾病、心血管疾患或胸外伤等亦可引起胸腔积液。

【病因】一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

二、胸膜毛细血管壁通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）、胸膜肿瘤（癌肿转移、间皮瘤）、肺梗塞、膈下炎症（膈下脓肿、急性胰腺炎、阿米巴肝脓肿）等，产生胸腔渗出液。

三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸漏出液。

胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。

正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。

胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。

以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。

胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。

胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

这些情况都会导致胸腔积液的产生。

二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。

这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。

三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。

低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。

四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。

五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。

六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。

此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。

临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。

不同病因引起的症状有所不同。

例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。

常见疾病影像学诊断目录：1.脑部疾病影像学诊断1.1 脑卒中1.1.1 缺血性脑卒中1.1.2 出血性脑卒中1.2 脑肿瘤1.2.1 胶质瘤1.2.2 脑膜瘤1.3 脑血管畸形1.3.1 动静脉畸形1.3.2 动脉瘤2.胸部疾病影像学诊断2.1 肺部炎症2.1.1 肺炎2.1.2 支气管炎2.2 胸腔积液2.2.1 肺水肿2.2.2 胸腔积液2.3 胸部肿瘤2.3.1 肺癌2.3.2 食管癌附件：1.图片1：脑卒中影像示例2.图片2：胶质瘤影像示例3.图片3：动静脉畸形影像示例4.图片4：肺炎影像示例5.图片5：肺癌影像示例注释：1.脑卒中：指由于脑血管破裂或血流障碍引起的短时间内发生的脑功能异常症状。

2.缺血性脑卒中：由于脑部动脉血液供应不足引起的脑组织缺血和缺氧所致的脑卒中。

3.出血性脑卒中：由于脑血管破裂导致脑部出血所致的脑卒中。

4.胶质瘤：一类源于胶质细胞的良性或恶性肿瘤。

5.脑膜瘤：在脑膜组织中形成的肿瘤。

6.动静脉畸形：动脉和静脉之间异常的血管相互连接，导致血流异常。

7.动脉瘤：动脉壁局部血管扩张性病变，常见于脑动脉。

8.肺炎：指肺实质发生炎性反应的疾病。

9.支气管炎：指支气管黏膜和黏液腺发生炎性反应的疾病。

10.肺水肿：指因肺泡间负压减小或微血管通透性增加导致肺泡壁通透性增加，进而肺泡内液体渗出所引起肺部病变。

11.胸腔积液：胸腔内液体积聚所引起的病变。

12.肺癌：源于肺组织的恶性肿瘤。

13.食管癌：食管发生的恶性肿瘤。

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胸腔积液的病因与诊断分析胸膜腔为一潜在密闭腔。

生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。

胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。

当胸液滤过超过淋巴管最大流量或当体循环毛细血管中蛋白渗出液增加时造成胸腔内积液增多形成胸腔积液。

胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现。

胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。

胸腔积液的病因诊断对尽早认识疾病、及时恰当选择有效治疗有重要意义。

故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析，从而加强疾病认识，以减少误诊、漏诊率，提高诊断正确率，减少死亡率。

标签：胸腔积液；病因；诊断胸膜腔有5部分组成，即胸壁体循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔自身、肺间质和脏层微循环（由体循环支气管动脉或肺动脉系统供应）。

分隔这些空腔或间质的膜有毛细血管上皮（壁层和脏层毛细血管），壁层和脏层胸膜间皮。

胸膜腔为一潜在密闭腔。

生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。

胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。

壁层胸膜的毛细血管在胸液形成中起了主要作用。

脏层胸膜的微血管虽部分来源于体循环，但对胸液形成的作用远小于壁层胸膜。

正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液引流。

胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现，故胸腔积液的病因诊断尤为重要。

故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析。

胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。

癌性胸腔积液中以肺癌最多，其次为乳腺癌和胸膜间皮瘤。

心功能不全所致胸腔积液中以肺心病最多，其次为冠心病[1]。

胸腔积液通常分为两大类：漏出液和渗出液。

胸腔积液ct诊断标准
胸腔积液是在脏层胸膜和壁层胸膜之间由于炎症、外伤及其它各种原因产生液体潴留，就称为胸腔积液。

游离性胸腔积液，少量积液在胸片上可以看到两侧肋膈角变钝，肋膈角变钝时胸腔积液有300ml，随着积液量增高就会形成外高内低弧线形影。

如果升到胸腔的一半，这时就是中等量积液，一般有500-700ml或者以上的积液量。

重度大量胸腔积液可以引起纵隔、心脏向对侧移位，整个胸腔全部都是液体，这是胸腔积液判断的标准。

包裹性积液不以量来判断，以它所在的部位、出现的包裹，让临床知道叶间裂或者胸膜腔旁边有包裹性积液以进行处理。

诊断学胸腔积液影像学表现胸腔积液是一种在胸膜腔内积聚液体的情况，可能由于多种疾病或情况引起。

在诊断学中，通过影像学表现可以帮助医生初步判断患者可能存在的病因，并为后续治疗方案的制定提供重要依据。

本文将重点探讨胸腔积液的影像学表现，以期为临床医生提供参考。

1. X线胸片在胸腔积液的影像学检查中，X线胸片是最常用的方法之一。

在X线片上，可以观察到肺野的模糊边界，肺纹理模糊或消失，以及胸腔内液体线面的干涉带。

如果患者有一侧胸膜腔大量积液，X线胸片上可能表现为肺叶受压缩、肺容积减小等特征。

此外，X线还可发现胸腔积液的双侧性和单侧性、液体高低差异等信息。

2. 胸部CT胸部CT作为一种高分辨率的影像学检查方法，对于胸腔积液的定位和病因诊断有着重要的帮助。

CT检查可以清晰显示积液部位的大小、形态、密度等特征，帮助医生判断是浆液性、渗出性还是化脓性积液。

此外，CT还能更准确地评估胸膜增厚、纤维化、钙化和胸廓变形等情况，对结合临床病史，有助于病因的判断。

3. 胸部超声胸部超声作为无创性检查方法，可直观显示积液的性质和分布情况。

通过超声检查，医生可以评估积液的性质（囊性、实性等）、位置（胸腔腹部、胸腔后壁等）、大小等信息，帮助指导后续穿刺抽液或引流治疗。

此外，超声还能辅助观察胸腔积液与周围器官的关系，提示可能存在的并发症等。

4. 磁共振成像（MRI）对于一些X线片和CT检查无法明确诊断的疑难病例，胸部MRI可能成为一种有力的检查手段。

MRI可以提供更为清晰的软组织对比度，观察胸腔积液与周围结构的关系，帮助确定病因。

此外，MRI还可以评估积液的特异性信号表现，对于区分实性肿块、脓肿等病变具有一定的优势。

5. PET-CT正电子发射计算机断层映像联合氟-18氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）代谢成像在胸腔积液的诊断中也有一席之地。

PET-CT能够反映组织的代谢情况，对于评估胸腔积液引起的异位18F-FDG代谢提供重要信息，有助于鉴别恶性胸腔积液。

胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，连续发热1个月〞收入院。

患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。

入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。

在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。

入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。

这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。

大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。

诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。

这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。

大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。

RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。

白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。

这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差异非常大。

另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。

那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。

LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。

找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。

大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。