开展新技术申请书
- 格式:doc
- 大小:47.50 KB
- 文档页数:5
编号:
XX人民医院
开展新技术、新业务申请书项目名称:
科室:
申请者:
填表时间:年月日
XX人民医院制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新业务临床应用的科室,均应如实填报本
申请书。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写,不够可另附页。
五、本申请书一式三份,科室、医务科、科教科分别留存。
申请开展该项新技术的科室的承诺
该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用,本科室郑重承诺:
1、严格遵守《XX医院新技术准入制度》的有关规定,保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床试用信息,按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症,要积极采取措施并做好善后工作,立即暂停临床试用并上报医务科,提交医院医疗质量与安全管理委员会再次审核。
科室负责人签名:
年月日。