L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择

PETD、PEID治疗L5~S1腰椎间盘突出症对比观察宋国瑞1,张波2,孙克宁3，程萌旗4,张晨1，刘子歌1，陈德胜31宁夏医科大学临床医学院，银川750004；2陕西汉中三二O—医院；3宁夏医科大学总医院;4上海交通大学附属第六人民医院摘要：目的比较经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）、经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PEID）治疗L5~S1腰椎间盘突出症（LDH）的效果。

方法选取L5~LDH患者80例,0例行PETD（PETD 组）,0例行PEID（PEID组）,比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术中X线透视次数、住院时间、术后并发症（神经根损伤、硬脊膜撕裂、椎间隙感染）及视觉疼痛模拟评分（VAS评分）、Oswestry功能障碍指数评分（ODI评分）和改良的MacNab疗效。

结果与PEID组比较,PETD组手术时间长，术中X线透视次数多（P均＜0.05）。

与同组术前比较，两组术后1d~12个月VAS、ODI评分均降低（P均＜0.05）与同组术后1d比较，两组术后12个月VAS、ODI评分均降低（P均＜0.05）。

结论PETD、PEID治疗L5~S〔LDH效果相当，但PETD较PEID手术时间长、术中X线次数多。

关键词:腰椎间盘突出症;经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术;经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.017中图分类号:R681.5文献标志码:A文章编号:1002-266X（2020）24-0066-04腰椎间盘突出症（LDH/为脊柱常见疾病，好发于L4~5节段,其次为L5~S1节段，被认为是引起下腰痛及坐骨神经刺激症状的主要原因，大多数初发的LDH患者首先采取药物、康复等保守治疗，然而8%~10%的患者保守治疗无效需行外科手术治疗,外科治疗被认为是更有效的提供快速缓解疼痛的方法［~3］。

目前丄DH外科治疗以椎板开窗减压和微创手术两种方法为主⑷，随着微创技术和理念的提升完善，经皮内镜下腰椎间盘摘除技术（PELD）由于创伤小、手术时间短、术中出血少、手术并发症低等优点被临床推广应用，并被不断证实安全可靠［，6］。

椎间孔镜技术入路选择及手术步骤相关试题及答案
1、远外侧或水平入路治疗椎间盘突出的适应症不包括（）
A、任何移位
B、游离椎间盘
C、钙化椎间盘
D、中央型椎间盘
E、有较高髂嵴
2、用环锯扩椎间孔时，下列说法错误的是（）
A、环锯套在套管的外边，套管放在导杆的外边
B、使用环锯前后用C型臂上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置
C、环锯的最前端可超过中线
D、环锯根据绿-黄-红的次序逐级加大直径
E、环锯的锯齿顺时针方向旋转时不会损伤周围的软组织
3、后外侧入路技术无法处理（）椎间盘突出
A、隆起型
B、突出型
C、脱出型
D、游离型
E、以上均错误
4、椎间孔镜脊柱微创技术可选体位是（）
A、侧卧位或俯卧位
B、侧卧位或坐位
C、坐位或俯卧位
D、仰卧位或俯卧位
E、坐位或仰卧位
5、关于远外侧或水平入路，下列说法错误的是（）
A、主要针对中央型巨大突出
B、解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线
C、水平穿刺时直接进入突出部位
D、水平穿刺时越远离关节突越安全
E、注意C臂透视下观察肠管位置
答案：ACDAD。

椎间孔镜手术步骤手术步骤第一步：手术前准备需要拍矢状位和横断面的MRI确定突出的性质。

拍侧面的X片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。

如果椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10 cm进入。

如果椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14 cm进入。

实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。

肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。

经验告诉我们，对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。

病人体位：如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。

在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。

第二步：确定进针路线首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。

如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。

当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。

当达到突出的髓核时，画一条进针路线。

然后在水平距离线上再画交叉点。

此点即为进针点。

第三步：局麻：手术采用局麻。

第四部：椎间盘显影局麻进针点（5ccXylocaine和肾上腺素）。

插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。

在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。

向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigo carmine)混合的对比显影液。

通常可以看到损伤的髓核。

青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。

首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。

第五步：放置导丝先插入18G的针，再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘。

然后，退出21G 或22G的针，插入导丝。

沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。

沿导丝放入逐级扩张套管。

第六步：放置工作套管正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。

第七步：放置椎间孔镜连接椎间孔镜到光源和摄像机。

打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。

把椎间孔镜放入工作套管。

调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。

- 145 -起到保护神经组织及改善血管内皮功能的作用[13]。

综上所述，吡拉西坦联合尼莫地平在治疗急性脑出血疾病中有着显著的效果，吡拉西坦联合尼莫地平不仅可以有效提高治疗效果，同时在改善患者血管内皮功能及提高预后效果方面也发挥着重要的作用，值得积极推广。

参考文献[1]侯新宇.吡拉西坦联合尼莫地平对急性脑出血患者血管内皮功能及预后的影响[J].中国药物经济学，2020，15（9）：101-103，107.[2]任俊峰.醒脑静注射液联合吡拉西坦治疗急性脑出血的临床观察[J].航空航天医学杂志，2020，31（8）：974-975.[3]申宝芹.尼莫地平联合纳美芬在急性脑出血患者神经功能保护中的应用效果[J].河南医学研究，2020，29（20）：3755-3756.[4]李莉，董海青，贺建辉，等.尼莫地平联合神经生长因子治疗脑出血的疗效及对血清HIF-1α、NSE 水平的影响[J].医学综述，2020，26（12）：2452-2457.[5]赵艳淑.吡拉西坦与脑苷肌肽治疗急性脑出血水肿分析[J].中国卫生标准管理，2020，11（8）：74-76.[6]赵黎阳，刘扬，白倩，等.尼莫地平联合神经节苷脂治疗脑出血疗效的Meta 分析[J].中国现代医药杂志，2020，22（2）：1-5.[7]刘毅，黄安奇，周汉辉，等.醒脑静注射液联合尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的临床效果[J].中国当代医药，2019，26（36）：93-95，99.[8]于广亮，高卫丰，万意.颅内血肿微创清除术联合吡拉西坦治疗脑出血的疗效及对血清HMGB-1、IGF-1水平的影响[J].卒中与神经疾病，2019，26（2）：178-181.[9]彭小江.吡拉西坦联合尼莫地平治疗脑梗塞后血管性痴呆的效果及对患者认知功能和生活能力的影响[J].临床医学研究与实践，2019，4（11）：31-33.[10]刘玉娟，房卫，孙建忠.吡拉西坦联合脑苷肌肽治疗急性脑出血伴脑水肿疗效观察[J].海南医学，2019，30（7）：839-842.[11]李军，安彦平.观察吡拉西坦联合尼莫地平对脑梗塞后血管性痴呆的治疗效果[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（29）：113，115.[12]马亨曼.吡拉西坦氯化钠注射液联合神经节苷脂治疗急性脑出血的疗效研究[J].中国医学创新，2019，16（8）：140-143.[13]林霞.吡拉西坦对急性脑出血患者血清铁蛋白的影响[J].中国继续医学教育，2018，10（3）：122-124.（收稿日期：2020-11-16）　（本文编辑：何玉勤）①重钢总医院　重庆　400000不同入路经皮椎间孔镜治疗中央型腰椎间盘突出症的效果对比田中①　宋奇志①　裴建祥①【摘要】　目的：探讨不同入路经皮椎间孔镜技术（PTED）治疗中央型腰椎间盘突出症（CLDH）的效果。

椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜技术的入路分为侧方的椎间孔入路及后方的椎板间入路。

对于L5/S1椎间盘突出患者，如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况，导致侧方入路穿刺困难，我们有时会选择椎板间入路。

这主要是因为L5/S1的椎板间的空间往往比较宽大，有足够的操作空间。

突破黄韧带是该技术的第一步，突破黄韧带的方法有很多种，常用的方式是在黄韧带上咬出一个破口，然后置入工作套管。

两一种方式是应用剥离子沿黄韧带走行方向插入黄韧带，沿破口旋入工作套管。

黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。

突出部位位于神经根的肩部时，黄韧带突破点最好偏外。

椎间盘突出部位位于神经根腋下时，黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。

L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点发布时间：2022-09-06T09:11:40.409Z 来源：《科学与技术》2022年第9期5月作者：杨旭[导读] 目的：研究L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点。

杨旭延边大学，吉林延吉 133002【摘要】目的：研究L5/S1椎间盘突出症患者行经椎板间与椎间孔入路脊柱内镜手术治疗的效果及配合要点。

方法：我院选取80例L5/S1椎间盘突出症患者进行研究，随机分成两组各40例，对照组行经椎板间入路（PEID）脊柱内镜手术治疗，观察组椎间孔入路（PETD）脊柱内镜手术治疗，对两组效果进行观察。

结果：两组比较，差异不明显的有疼痛评分、ODI指数（P＞0.05）。

治疗后，观察组的手术时间较长，透视次数较多（P＜0.05）。

结论：PEID、PETD均可用在L5/S1椎间盘突出症的治疗，两者有互补作用，PEID手术时间短暂，透视次数少，然而硬脊膜、神经根损伤风险较高，临床应结合解剖特征，按照操作人员的操作熟练程度选择合适的手术入路。

【关键词】L5/S1；椎间盘突出症；经椎板间入路；椎间孔入路；脊柱内镜手术最近几年，脊柱内窥镜技术的发展下，脊柱内镜下腰椎间盘切除术创伤小，且出血量少，治疗可取得良好效果，广泛在腰椎间盘突出症（LDH）治疗中应用[1]。

因L5/S1侧方有髂骨抵挡等特殊解剖原因，当前对L5-S1椎间盘突出脊柱内镜下治疗常用入路有：经椎板间入路（PEID）、椎间孔入路（PETD），但这对此两种入路的优劣势尚无明确的循证医学证据支撑[2]。

我院现对所取的患者分组采取不同入路脊柱内镜手术治疗，并对效果进行观察，现报道如下。

1 资料与方法1.1 临床资料我院2021年1月-12月收治80例L5/S1椎间盘突出症患者进行研究，随机数字表法分成两组各40例，对照组：男、女（n=21、19），年龄25~55岁，平均（40.15±5.39）岁；观察组：男、女（n=22、18），年龄25~56岁，平均（40.18±5.44）岁；两组资料均衡（P＞0.05），可对比。

•22•实用中西医结合临床2021年2月第21卷第3期不同入路脊柱内镜下治疗L5/S1椎间盘突出症疗效分析杜书军李燕南吴剑强(广东省广州市祈福医院广州511495)摘要：目的：探究L5/S1椎间盘突出症患者采用不同入路脊柱内镜下洽疗的临床疗效。

方法：选取2016年5月~2019年5月骨科收洽的L5/S1椎间盘突出症患者76例，随机分为观察A组和观察B组，各38例。

观察A组采用椎间孔手术入路，观察B组采用椎板间手术入路。

比较两组手术指标、腰椎功能恢复情况。

结果：观察A组手术耗时、术中逶视次数指标均高于观察B&，总出血量、初次下床时间、术后住院时间低于观察B组(P V0.05)；术前两组患者Oswestry功能障碍指数比较，差异无统计学意义(P〉0.05)；出院时、术后3个月观察A&Oswestry功能障碍指数略低于观察B&，但组间比较无显著差异(P〉0.05)。

结论：经皮脊柱内镜下椎板间入路、椎间孔入路手术在L5/S1椎间盘突出症患者中应用均*有较好的临床疗效，且各有优势，临床中需根据突出部位，选择合适的手术入路，而椎间孔入路手术更符合微创理念。

关键词：腰椎间盘突出症；椎板间入路；椎间孔入路；不同入路中图分类号：R687.3文献标识码：B腰椎间盘突出症为临床常见慢性退行性疾病，呈慢性进展型，初始大多临床表现不显著，以慢性腰痛为表现，极易被忽视，随着病情进展，易导致下肢放射性疼痛，影响患者日常活动功能。

若没有及时给予治疗干预，甚至会导致大小便失禁、劳动力丧失、下肢不完全瘫痪等，因此临床上需对腰椎间盘突出症进行有效治疗，以提升患者生活质量[1~2]o既往腰椎间盘突出症多采用保守治疗，治疗周期长，治疗效果呈现个性化差异，患者依从性较差，临床效果不佳。

随着外科手术安全系数提升，借助手术对突出椎间盘髓核进行摘除，为腰椎间盘突出症根治手术，但由于手术为侵入性操作，患者接受程度较低，因此探析适配高效、安全手术方案具有重要课题研究价值叫随着脊柱内镜技术的优化及完善，有效降低腰椎间盘突出症手术创伤，脊柱内镜下髓核摘除成为腰椎间盘突出症首选治疗方案。

经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式作者：来源：《青春期健康·下半月》2020年第06期腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。

椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。

椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。

髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。

LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。

近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。

治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。

开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。

微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。

与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。

经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。

随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。

目前最常使用的经皮椎间孔镜技术（PELD）包括经皮椎间孔镜系统（YESS）和脊柱内镜系统（TESSYS），两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。

1999年，美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为 89.2%，手术并发症出现率为3.5%。