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龋病学讲稿（一）2007-2008学年第一学期口腔内科学教研室潘乙怀龋病学第一章概述第一节龋病的概念一、龋病的定义和特征龋病(dental caries,tooth decay)是在以细菌为主的多种因素影响下,牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。
致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物以及牙所处的环境等。
就病因角度而言,龋病也可称为是牙体硬组织的感染性疾病。
龋病时牙体硬组织的病理改变涉及牙釉质、牙本质和牙骨质,基本变化是无机物脱矿和有机物分解。
龋病的临床特征是牙体硬组织在色、形、质各方面均发生变化。
初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿,微晶结构改变,牙透明度下降,致使牙釉质呈白垩色。
继之病变部位有色素沉着,局部可呈黄褐色或棕褐色。
随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行,牙釉质和牙本质疏松软化,最终发生牙体缺损,形成龋洞。
龋洞一旦形成,则缺乏自身修复能力。
龋病是人类的常见病、多发病之一,在各种疾病的发病率中,龋病位居前列。
但由于其病程进展缓慢,在一般情况下不危及患者生命,因此不易受到人们重视。
实际上龋病给人类造成的危害甚大,特别是病变向牙体深部发展后,可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症,以至严重影响全身健康。
随着牙体硬组织的不断破坏,可逐渐造成牙冠缺损,成为残根,终至牙丧失,破坏咀嚼器官的完整性。
这样不仅影响消化功能,而且在童年时期可影响牙颌系统的生长发育,使健康素质下降。
此外,龋病及其继发病作为一个病灶,引起远隔脏器疾病的案例也时有报告。
二、龋病的历史有史以来,人类就开始与龋病进行斗争,时至今日,国际社会为征服这一疾病仍在耗费大量人力、物力和财力。
龋病也是人类历史上一种极为古老的疾病。
据考古研究发现,目前可以整理出来的龋病流行病学资料,可以追溯至新石器时代,即公无前12 000～3 000年。
我国古代的医学,不仅对龋病早有认识,而且具有丰富的防治经验。
有关我国防治龋病历史进程中的重大事件,已在绪论中叙及,不再赘述。
牙体牙髓病学—龋病讲义考纲要求龋病牙发育异常牙急性损伤牙慢性损伤牙本质过敏症牙髓病根尖周病牙髓及根尖周病的治疗龋病考纲概述：定义、病因、发病机制、牙髓牙本质复合体临床表现及诊断：分类、临床表现、诊断及鉴别诊断治疗：非手术治疗和银汞合金充填术牙体缺损的粘结修复常用材料的性能及其应用治疗中和治疗后的问题及其处理龋病概述定义：一种以细菌为主要病因，多因素综合作用下，牙齿硬组织发生慢性、进行性破坏的疾病。
基本变化：无机物脱矿，有机物分解。
临床特征：牙体硬组织在色、形、质方面的改变。
危害病因牙菌斑是由细菌、细菌产物，以及来自宿主的成分构成的一层薄的、致密性膜状物，它是细菌生长的微生物环境。
不能被水冲去牙菌斑就是龋病发病的最重要的因素牙菌斑致龋细菌特性（致龋机制）：①对牙面有较强的黏附力，易形成菌斑，在菌斑中发挥作用；②具有产酸性和耐酸性；③具有合成细胞内多糖与细胞外多糖的能力。
链球菌属、乳杆菌属和放线菌属链球菌属变形链球菌：革兰染色阳性的球菌，产酸性和耐酸性强，以蔗糖为底物合成的葡聚糖介导细菌的黏附，促进菌斑的形成，是变链球菌重要的致龋毒力因子，与冠、根龋都有关系。
血链球菌：是最早在牙面定居的细菌之一。
轻链球菌：是牙菌斑中最常分离到的细菌。
乳杆菌属嗜酸乳杆菌：在唾液样本中最常分离到的菌种；发酵乳杆菌：在牙菌斑中最常见的菌种。
放线菌属黏性放线菌促进变形链球菌定殖于根面，对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。
饮食因素——糖食糖量与龋病发病的关系：正相关关系糖的种类：蔗糖致平滑面龋的能力最强，变形链球菌代谢蔗糖能力最强。
致龋性排序如下：蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨糖>木糖醇进食频率：正相关关系含糖食物的物理性状和摄入方式：精细的、黏稠的含糖食物致龋力大。
病因饮食因素——氟化物全身作用：在发育期，形成稳定的氟化磷酸钙晶体，增强釉质抗酸溶解性。
局部作用：降低釉质羟基磷灰石的溶解性、改善晶体结构以及促进脱钙矿物质的再矿化；对菌斑细菌中酶和致龋菌生长的抑制；解除釉质表面蛋白质和（或）细菌的吸附、降低表面自由能。
龋病学讲义北京大学口腔医学院龋病学课程融合课题组2005.10.“龋病学”讲义前言龋病是人类口腔疾病中最常见和多发病的一种疾病。
研究龋病病因、病理、临床表现、诊断、治疗和预防的”龋病学”在高等口腔医学教育课程中占有非常重要的地位，是许多门专业基础课和专业课程的重点内容；与其他口腔医学专业疾病比较，龋病学的理论课、实验课和临床实习课在课程体系中占的比例最大。
而且，龋病学的发展状况一直是口腔医学发展的一个重要标志。
长期以来，我校龋病学理论课程内容的教学由五个教研室，即口腔组织病理学、口腔生物学、牙体牙髓病学、口腔预防学和儿童口腔病学教研室分别授课。
因此,口腔医学生学习龋病学的总体时间虽然不少，但存在理论不连贯、系统性不强；龋病学内容某些部分的讲课常有重复;而龋病学的某些基础内容，如病因研究、发病机制和氟防龋机理等却显深度不足。
多年前，本院多位教授和教学主任就陆续提出过开设“龋病学”课程的倡议，学生和研究生们也曾提过开设“龋病学”综合课程的要求；同时本院承担的国家教育部课题“长学制口腔医学人才培养教学课程体系研究”已将开设“龋病学”课程作为改革的重点问题之一列入课题计划内。
在院领导的支持下，2001年我院多学科教师联合成立了“龋病学”课程融合课题组，进行课程融合的教学研究，连续两年为北京大学口腔医学院口腔医学本科99级和2000级学生开设了“龋病学”课程。
课题组高学军、高岩教授、王伟健、郑树国、王晓灵和沈嵩副教授承担讲课并编写了这本讲义供学生使用。
希望阅读和使用该讲义的教师和学生提出宝贵意见，以利于修改和完善。
北京大学口腔医学院龋病学课程融合课题组2005年10月目录第一章龋病学概述— (4)第二章龋病流行病学—— (6)第三章龋的病理和病因—— (12)第四章菌斑微生物与龋病的关系—— (20)第五章菌斑生化及其与龋病的关系—— (33)第六章龋的发病过程和机理—— (41)第七章龋齿的临床表现和诊断技术—— (44)第八章龋的诊断与治疗原则—— (47)第九章儿童龋病—— (53)第十章龋病预防—— (62)第十一章龋病研究的前景—— (75)第一章龋病学概述一、定义(definition)龋病（dental caries），即龋齿，是一种以细菌为主要病原，多因素作用下的，发生在牙齿硬组织的慢性、进行性、破坏性疾病。
龋的疾病过程涉及多种因素，现代研究已经证明牙菌斑中的致龋细菌是龋的主要病原。
致龋细菌在牙菌斑中代谢从饮食中获得的糖或碳水化物生成以乳酸为主的有机酸，导致牙齿中的磷灰石结构脱矿溶解。
进一步在蛋白酶的作用下，结构中的有机物支架遭到破坏，临床上表现牙齿上发生不能为自体修复的龋洞。
如果龋洞得不到及时的人工修复，病变进一步向深层发展，可以感染牙齿内部的牙髓组织，甚至进入根尖周组织，引起更为严重的机体的炎症性病变。
根据近代对龋病病因学的研究成果，有学者将龋病定义为一种与饮食有关的细菌感染性疾病（a diet related infectious disease）。
这一定义强调了细菌和糖在龋病发病中的独特地位。
早期的龋损，仅表现为一定程度的矿物溶解，可以没有牙齿外形上的缺损，更没有临床症状，甚至在一般临床检查时也不易发现。
只有当脱矿严重或形成窝洞时，才可在临床上引起注意。
若龋发生在牙的§面或唇颊面，常规临床检查时可以见到局部脱矿的表现，如牙表面粗糙、呈白垩状色泽改变。
若病变发生在牙的邻面，则较难通过肉眼观察发现。
临床上要借助探针或其他辅助设备如X线照相，光纤投照等方法才可能发现发生在牙邻面的龋。
及至患者出现症状或自己发现龋洞的时候，往往病变已接近牙髓或已有牙髓病变。
二、龋对人类的危害(Dental Caries to General Health)龋齿的危害不仅局限在受损牙齿本身，治疗不及时或不恰当还可导致一系列继发病症。
由龋齿所引发的一系列口腔和全身问题，以及由此对人类社会和经济生活的长远影响无论如何是不应该忽略的。
患了龋病，最初为患者本人所注意常是有症状或可见明显的缺损。
轻微的症状包括食物嵌塞或遇冷遇热的敏感症状。
当主要症状是疼痛的感觉时，感染多是已经波及牙髓。
多数患者是在牙齿发生炎症性疼痛，疼痛难忍，才不得不求医的。
这时候已经不是单纯的龋病了，而可能是发生了牙髓或根尖周围组织的病变。
在口腔科临床工作中，由龋病导致的牙髓炎和根尖周炎而就诊的患者占了很大的比例，有人统计可占综合口腔科的50%以上，也有人报告这些患者可占因牙痛就诊的口腔急诊患者人数的70%以上。
急性牙髓炎和根尖周炎可以给患者机体造成很大痛苦，除了常说的牙疼或牙敏感症状外，严重的根尖周组织感染若得不到及时控制，还可继发颜面部的严重感染，甚至危及生命。
慢性的根尖周组织的感染实际上是一种存在于牙槽骨中的感染病灶，也可以成为全身感染的病灶。
龋齿得不到治疗，最终的结果必然是牙齿的丧失。
要恢复功能则必须进行义齿或种植体的修复。
如果对早期丧失的牙齿不及时修复还会形成剩余牙齿的排列不齐或咬合的问题。
严重时影响美观和功能，不得不通过正畸的方法予以矫正。
在后续的一系列治疗中（如义齿修复、正畸治疗），口腔环境可能发生一些更加有利于龋齿发生的改变，如不恰当的修复装置可能破坏正常的口腔微生态环境，进一步增加患者患龋和牙周病的危险性。
图1-1 简示了由龋所引发的口腔多种疾病，以及不适当的治疗可能造成新的龋病危险因素。
龋及其有关疾病对身体健康的影响是显而易见的，但对人类社会生活和经济生活的长远影响却往往被忽略。
由于龋的慢性发病特征，早期常不被注意。
一旦发生症状，常需要较复杂的治疗过程和较多的治疗费用。
而且人有28-32颗牙齿，相关治疗的花费在任何时候、任何地点都是很大的。
如果将社会和个人花在龋齿及其继发病症的治疗和预防的费用总量与任何一种单一全身疾病的费用相比较，人们就会发现，龋病是一个严重影响人类健康的问题。
或许这就是世界卫生组织曾将龋病列在肿瘤和心血管疾病之后，作为影响人类健康的第三大疾病的理由之一。
三、龋病学简介(Introduction of cariology)由于龋病发病广，涉及的发病因素多，多学科的研究工作者进入了龋病的研究领域，近代逐渐形成了一门新兴的专门学科“龋病学”（cariology）。
龋病学关注和研究的内容包括龋病的流行病学特征、病因学、发病机理、预防和治疗理论与方法；还包括对牙齿本身结构、物理化学特征、发育特点等多方面的研究。
龋病学涉及的学科十分广泛。
研究发病机制，需具备生物化学、物理化学、晶体化学、微生物学等方面的知识；研究病因学，应具备流行病学、微生物学、生物化学、免疫学等方面的知识；而在预防和治疗的研究中，则不可缺少免疫学、分子生物学、化学、物理学及材料学等方面的知识。
近代由于微生物学的发展，人们对微生物在龋的发病过程中的作用已经有了较为清晰的认识。
随着分子生物学的进展，一些研究者在不断的探索通过免疫的途径预防龋齿。
另一方面，多年的科学研究和临床实践证明使用氟化物、控制糖的摄入频率、使用窝沟封闭剂、口腔健康教育和良好的口腔保健服务体系可以明显减少群体龋病的发病率。
可以这样讲，如果能将这些主要环节做到、做好，无论是在群体的层面还是在个体的层面，龋病都是可以控制的，可以预防的。
然而，龋病是一种复杂的疾病，人们目前对它的认识还很局限，或许也不全面，对它的最终认识还要依赖于更多学科的科学家通力合作。
可以认为，人类完全征服龋病还需要相当长的时间。
[高学军]第二章龋病流行病学一、指数指数（index）表明某种现象变动的程度。
在口腔流行病学中，指数是起到指标作用或指示作用的标识，常用一组序数作代号加上某种记述标准来说明口腔疾病在个体或群体中的表现程度，用数值级差作标准，测量和比较疾病的扩展范围和严重程度。
不论用于流行病学还是临床研究方面，这些指数都应符合以下要求：（1）简单：易于学习、理解和操作（2）价廉：以最少的器材，快速完成检查程序（3）有效：指数测量能达到反映疾病状态的准确程度（4）可靠：测量标准必须客观，重复性好。
（5）能进行统计学处理。
二、龋病常用指数记录龋病患病状况常用的指数有龋失补指数（DMF index）、患病率、龋病发病率与根龋指数，分述如下：(一)恒牙龋失补指数（DMF index）恒牙龋失补指数（DMF index）是检查龋病时最常用的指数，该指数是由Klein等于1938年研究龋病分布时提出的，其主要依据是牙体硬组织已经形成的病变不可能再恢复为正常状态，将永远留下某种程度的历史记录。
龋失补数用龋（Decayed）、失（Missing）、补（Filled）牙数（DMFT）或龋失补牙面数（DMFS）表示。
“龋”即已龋坏尚未充填的牙；“失”指因龋丧失的牙；“补”为因龋已做充填的牙。
作为个别病人统计，DMF指数是指龋、失、补牙数或牙面数之和，而在某人群中的DMF 指数为这个人群的平均DMF牙数或牙面数，通常可称之为龋（牙）均（DMFT）或龋面均（DMFS）。
成年人因牙周病而失牙的机率较高，因而统计成年人龋失补牙数时有可能将因牙周病丧失的牙也计算在内。
因此，按照世界卫生组织的记录方法，检查45岁以上者，不再区分是龋病还是牙周病导致的失牙，其失牙数按口腔内实际丧失牙数计。
（二）乳牙龋、失、补指数乳牙龋、失、补指数(dmft index)指乳牙的龋(d)失(m)补(f)牙数(dmft)或龋失补牙面数(dmfs), 龋补定义与恒牙龋相同，计算因龋丧失的牙数须与生理性脱落的乳牙区分，不应以患儿或家长的回忆为依据。
世界卫生组织计算失牙的标准是：9岁以下的儿童，丧失了不该脱落的乳牙，如乳磨牙或乳尖牙，即为龋失。
或用龋拔补牙数(deft)或龋拔补牙面数(defs)为乳牙龋指数。
“拔”指因重度龋坏，临床无法治疗已拔除的乳牙。
也可用龋补牙数(dft)或龋补牙面数(dfs)说明人群中乳牙的患龋情况。
表2－1 龋失补牙数和牙面数使用方法DMFT/dmft DMFS/dmfs一颗近中面患龋的牙D(d)=1 D(d)=2一个牙面有充填体另一牙面有原发龋的牙D(d)=1 D(d)=1 F(f)=1一个牙面上既有原发龋又有充填体的牙D(d)=1 D(d)=1 可疑龋不记分不记分一颗龋失牙M(m)=1 后牙龋失M(m)=5 前牙龋失M(m)=4（三）龋均（DMFT ）和龋面均（DMFS ）龋均指受检查人群中每人口腔中平均龋、失、补牙数。
龋面均指受检查人群中每人口腔中平均龋、失、补牙面数。
龋均和龋面均的计算公式如下：龋均 =受检人数龋、失、补牙之和龋面均 =受检人数龋、失、补牙面之和虽然龋均和龋面均都反映受检查人群龋病的严重程度,但两者反映人群龋病严重程度的敏感性是不同的。
相比之下，DMFS 较为敏感。
