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【课题】标本采集法【授课时数】3学时【授课类型】理论+实践【教学方法】多媒体（PPT、视频）+示教【教具】各种采集标本的器具【教学目标】 1.正确规范实施各种标本采集方法2.培养学生计划缜密、严谨求实的工作作风【教学重点】1.各种标本采集的操作要点【教学难点】 1.血标本和尿标本的采集技术【教学过程】Ⅰ.组织教学（2分钟）师生问好、班长报告出勤、检查着装Ⅱ.复习提问（5分钟） 1.全血的分类及保存方法？2.输血前有哪些准备？3.溶血反应的临床表现及抢救措施有哪些？Ⅲ.讲授新课（100分钟）第17章标本采集法第1节标本采集原则一、标本采集的意义二、标本采集的原则（一）遵照医嘱（二）充分准备（三）严格查对（四）正确采集（五）及时送检第2节各种标本采集法一、痰标本采集法【目的】1.常规标本检查痰的一般性状，涂片査细胞、细菌、虫卵，协助诊断某些呼吸系统的疾病。
2.培养标本检查痰液中的致病菌，确定病菌类型。
3.24小时标本检查24小时痰液的量及性状，协助诊断。
【评估】1.患者的一般情况、意识状态、理解能力及合作程度。
2.患者的病情与治疗情况。
3.检验的目的及操作方法。
【计划】1.护士准备着装整洁，修剪指甲、洗手、戴手套、戴口罩。
2.患者准备了解操作的目的，有安全感，愿意合作，体位舒适。
3.用物准备(1)常规标本患者能自行留痰者备标本容器，检验申请单患者无法咳痰或不合作者备集痰器、检验申请单、吸痰用物(吸引器、吸痰管)、生理盐水、手套。
(2)痰培养标本痰培养标本须备无菌用物。
患者能自行留痰者备无菌集痰器及朵贝尔漱口液，写有患者科室、床号、姓名和检查名称的化验单；患者不能自行咳痰或不合作者连接无菌集痰器，防止污染标本。
(3)24小时痰标本备500ml广口集痰器，写有患者科室、床号、姓名和检查项目的化验单。
4.环境准备病室安静、整洁、通风。
【实施】1.操作步骤（1）按医嘱填写检验单，在检验单附联上注明床号、姓名（2）选择容器根据检验目的选择适当容器，检查容器有无破损（3）核对解释备齐用物携至床旁，核对解释（4）收痰标本常规标本能自行咳痰者嘱患者清晨睡醒后先用清水漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液，盛于痰盒内；无法咳痰或不合作者，协助取适当卧位，由下向上叩击患者背部，使痰液松脱后在吸痰器吸管中段连接集痰器按吸痰法将痰液吸人集痰器内，加盖。
临床检验标本采集手册芜湖县中医院检验科临床检验标本采集指南及注意事项临床检验标本采集和处理问题已普遍引起了人们的重视。
芜湖县中医院检验科每年参加省临床检验中心的室间质评活动，并取得较好成绩。
为做到临床检验质量保证，必须做到对实验检查的全过程进行全面的质量控制和质量管理。
这里包括：实验前（分析前）、实验中（分析中）和实验后（分析后）三个阶段的质量控制，其中实验前质量控制尤其重要。
分析前质量管理是一个最薄弱的环节，试验误差中60～70%来自实验前，而且实验前误差是仪器、试剂、质控品和标准品等再好也无法解决的。
实验前质量控制主要包括：⑴病人准备⑵标本采集⑶标本保存和运送⑷标本处理等。
一、病人准备1．患者的状态：一般需在安静状态下采集标本，如患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。
运动后，由于能量消耗、体液丢失、剧烈呼吸，可造成许多检验结果的变化，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等一时升高，还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。
2. 患者的饮食：2.1 多数试验要求空腹采血(空腹12小时左右)，最好是早晨空腹采血。
研究表明，餐后血液中GLU、TG、ALT、ALP、BUN、Na等均可升高。
进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素(Urea)及尿酸(UA)的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。
餐后采集的血液样本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性。
一些饮料如咖啡，也可使淀粉酶(AMY)、促甲状腺素(TSH)等升高。
2.2 禁食过久也会影响检测结果。
通常血糖浓度呈下降趋势；胆红素清除速率降低，引起血清胆红素浓度上升。
绝食状态下脂肪酸和酮酸成为肌肉能量来源，因此血清中酮体、脂肪酸和甘油的浓度会显著增加。
禁食48小时后，血清甘油三酯增加20％，此后又会下降。
绝食使血清尿酸盐浓度显著上升。
身体饥饿时醛固酮分泌增加，尿排钾增加引起血清钾降低。
2.3 素食者：长期素食者低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)浓度都会偏低，总脂质和磷脂浓度也会减少，胆固醇和三酸甘油脂浓度可能只有杂食个体的三分之二。
1、偷梁换柱
〖案例经过〗
神经内科是很忙的，脑血管疾病高发，而且总觉得内科的查体也比别的科程序复杂，有时却让人接应不暇，疲于应付、头晕眼花。
某一天，在忙碌的办公室里，电话铃声大响，“28床，脑脊液氯离子含量145mmol/L(正常值：120~130mmol/L)”。
管床医生一头雾水，患者一般情况良好，不太让人操心，可检验科的口气却像要天塌了。
急急忙忙去病房看了病人一眼，患者好端端的，无奈只得向上级医生汇报。
上级液无奈先查肾功能再说吧。
肾功能正常，电解质血气分析都正常。
高氯血症被排除。
那么脑脊液中的氯离子来自何方？会不会是检验失误？打电话到检验科要求复查标本，回答是：已经复查了，要求再三，复查结果不变。
如何是好？神经系统疾病多数会使氯离子减少，可升高成这样，究竟是为什么？几轮讨论，大家还是觉得原因只有一个：那就是检验科查得不准。
检验科坚持，多次复查结果均无问题。
2周后，该患者复查脑脊液，氯化物是正常的，而且这中间并没有针对于此的特殊处理。
于是临床就更肯定必是检验的错无误。
这样就搁下了，两科都有疑问，但事情也就这么过去了。
很多天以后，不知道怎么提起来的，也不知道怎么传出来的。
事情终于真相大白了—标本工人送检时，路上跌了一跤，把一个试管液体洒了，怕出事，看见液体无色透明，于是接了一管自来水送检，自来水是经过氯消毒的，检验结果氯离子升高自然得到了解释。
〖分析与心得〗
标本的运输送检是一个很容易被忽视的过程，经常由工人或不是业务人员完成，所以这个环节出问题既有可能，又不易被想到或察觉。
因此送检人员应接受必要的培训，如送检时间限制，不可污染的标本及其他种种要求，都必须知晓。
签收标本时间，送达标本的时间以及那些人接触过标本，整个流程都有详细的记录。
〖经典箴言〗
护工的标本运输环节也可能出现问题，建议对送标本的护工进行定期专业培训。
2、奇怪的低血糖————其实患者血糖高着呢
〖案例经过〗
当天下午内科收到了一位肾功能不全的患者，对自己的病史一直说不清楚，只说是一直感觉不舒服，曾在当地卫生院查了肾功能，结果提示肾功能不全，建议来上级医院检查治疗。
当时医生就开了生化、电解质、尿常规等，第二天近中午时该患者的检验结果出来了显示：血钾：6.15mmol/L,血糖1.94mmol/L，根据危急值制度报告给医生。
主管医生根据结果开了医嘱，但是细心的主管护士发现了今天没有抽血查生化啊。
只是急诊检查了生化和电解质，结果显示血钾：3.0mmol/L，血糖11.0mmol/L，后来这个患者诊断为糖尿病肾病。
当时医生拿着报告单到检验科“兴师问罪”。
这件事情没有合理的解释，临床和检验之间就会多了一份不信任，同时也是很大的隐患。
如果不是细心的护士提醒，仅凭当时的检验结果就滴注葡萄糖，患者本身就是糖尿病患者，后果不堪设想。
为什么这位糖尿病患者在未治疗的情况下第一次回报的血糖结果会这么低呢？于是检验科人员调查了事情的全过程和标本的来龙去脉：原来负责抽血送检的护工道出了事情的原委：患者急诊住院前抽的血，由于检验科下午不做生化，因而送至标本处理中心由护工第二天才送检。
由于血糖检测必须是在血液抽出后马上送检，即刻离心分离血清，4℃保存。
否则血液会因为红细胞能量代谢通过糖酵解利用葡萄糖，随着时间的延长，血糖逐渐降低，每小时减低6%~10%，血钾也逐渐增高，从而会导致误诊误治。
有时也出现该情况：一位神经内科病房患者做急诊血糖时，做出来的血糖是2.5mmol/L，报
告给医生后，医生不相信结果，就用了快速血糖仪检测，结果显示：7mmol/L，所以当时有争论，说不符合临床症状。
当时就问护士：患者有没有输液？其实患者刚刚输完液，护士也不好意思说是在刚输完液的手做的检查结果。
〖分析与心得〗
本案例的血标本由于保存不当，没有及时的分离血清并在4℃条件下保存，导致血糖结果严重下降，在临床上患者正在输液（非葡萄糖）时如果在输液通路中，同一血管中或同侧手臂中采血标本，即使急诊检验血糖，也由于标本被稀释的原因，得到的血糖结果严重偏低，无法真正反映患者体内的血糖水平。
另外当血液中存在高浓度的还原性药物时，也会干扰血糖的测定。
以上案例的错误在临床上并不少见，如果处理不当会发生严重后果，造成不必要的医疗纠纷。
这些往往会发生在新来的、进修生、实习生和检验医生身上。
所以非常有必要在标本采集、处理和保存上进行标准化规定。
〖经典箴言〗
要想检验结果准，必须标本质量高，必须重视分析前的质量控制。
3、输血制品时“三查七对”不容忽视
〖案例经过〗
患者，男性，56岁，当天在全身麻醉下行盆骨骨折固定术，术毕清醒后被安全送回病房。
凌晨时分，护士汇报患者病情，血压偏低，80/50mmHg，SPO292%，心率122次/分，并报告医生术后复查的血常规提示血红蛋白71g/L。
值班医生考虑需要补充输血，就给患者开具输注悬浮红细胞的处方。
当班医生看错了患者的血型，结果为患者开出A型红细胞的申请。
夜班护士当时特别忙，几乎就没有坐下来的机会，因而连病历都没有打开就匆匆抽血拿着医生开的输血申请单匆匆往输血科跑，输血科的人员就迅速地进行了交叉配血，结果没有什么异常反应。
马上发给护士3U的红细胞，护士拿来后及时的为患者输血。
大约10分钟后，患者出现了寒战，并逐渐加重。
家属马上跑去告知护士，护士认为是常见的输血反应，遂减慢输血，并报告医生，此时护士再仔细查看该患者的病历，发现血型竟是AB型！立即告诉医生，医生听后脑子就像被敲了一下。
此时患者的心率已开始变慢，立即静脉推注地塞米松10mg，肾上腺素0.5mg，阿托品0.5mg，2分钟后患者的心率慢慢回升。
尿量观察有轻微的红色。
事后总结为比较严重的输血过敏反应，轻度溶血反应。
〖分析与心得〗
医学是一门非常严谨的学科。
临床医务人员在实施治病救人的每一步骤都必须严于律己，严格的遵照“三查七对”，哪怕是一个自己认为很简单的操作，也必须多一个心眼。
殊不知，越是认为简单的，越容易忽视的，也越易犯错。
这就是平时工作中的细节，医生必须牢牢谨记。
本案例发生的输血差错事故，主要原因在于：①夜间值班医生突然被唤醒后思想不够集中，仍然处于困倦、睡意浓浓之中。
此时是最容易发生医疗差错的时刻。
②当班护士在执行医嘱时，必须再次确认患者血型，认真核实查证后再给输注，才是防范出错的根本。
③本病例为AB型，俗称万能受血者，如果单纯将供血者红细胞与受者（AB型）血清进行单向交叉配血实验，一般不会出现输血反应。
但是，AB型者如大量接受异性输血也不能避免发生凝血反应。
④输血科在接受临床科室送来的交叉配血标本时，不进行核对血型就进行交叉配血，没有认真履行核查患者的血型是一个重大的疏漏，应接受教训。
〖经典箴言〗
输血治疗是抢救患者生命的重要手段之一。
由于输血存在着一定风险，关乎患者的生命，任何一个步骤都别忘了“三查七对”。
总之，在采集过程中出现溶血、乳糜血、非空腹釆血、采集方法和采集时间有误、病人的采集姿势、同侧采集血液、采集标本量和抗凝剂比例失调（或多或少），血液凝固等因素都是
会影响检测结果的，不能真实的反映出患者真实的结果。
因此，检验标本分析前的质量保证非常重要，望各位在采集标本中、运送中要严格按照标准执行。
