教案(肝硬化、肝癌)

南方医科大学
教案
2011学年秋季学期
所在单位南方医院
系、教研室内科学
课程名称概论
授课对象制药、经济09 授课教师顾红祥
职称主治医师
教材名称内科学（第七版）
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教学过程
肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等
自发性腹膜炎
致病菌多为革兰阴性杆菌，
表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等
肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰
特征：自发性少尿或无尿
氮质血症
稀释性低钠血症和低尿钠
肾脏无明显病理改变
机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低
●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加
●肾素-血管紧张素系统活性增强
●肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）增多
●内毒素血症：增加肾血管阻力
●白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩
肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征
原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。

短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑
电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒
实验室和其他检查
血常规：贫血、血象三少
尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。

有时可见蛋白、管型和血尿
肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT 、PIIIP、透明质酸酶、板层素。

氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常
免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）
腹水常规：漏出液
SBP：漏出液与渗出液之间
TB：淋巴细胞为主
PHC：血性
影像学检查：
X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张
B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水
CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水
内镜检查：
胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗
肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病
腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检
肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断
诊断标准
病史：肝炎、饮酒等
肝功能减退和门脉高压症的临床表现
肝脏质地坚硬有结节感
肝功能试验有阳性发现
肝活检有假小叶形成
鉴别诊断
4.肝肾综合征：目前无有效治疗
去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因
严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡
输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂
特利加压素联合白蛋白治疗
重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等
扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君
肝移植术
可提高患者的存活率
预后
酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好
Child-pugh：A级最好，C级最差
死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征
复习思考题
1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？
2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？
3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？
4. 肝硬化的常见并发症有哪些？
5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？
6. 简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。

7. 简述肝硬化腹水形成的机制？
8. 简述肝硬化的临床特点。

9. 肝硬化的治疗原则。

原发性肝癌
病因和发病机制
自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌
病因尚未确定，可能因素有：
病毒性肝炎：乙肝、丙肝
肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生
黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1
饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
沟溏水
遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症
其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫
HBV和HCV与PHC的关系
HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关
HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染
肝癌与肝硬化的关系
肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化
肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%
国际上公认的公式
HBV 0r HCV肝硬化肝癌
病理
大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74%
结节型：单结节、多结节和融合结节
<5cm 22.2%，常伴有肝硬化
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%
小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm
组织学类型：
肝细胞癌（HCC）90%
胆管细胞癌（CCC）10%
混合型：罕见
转移途径
肝内转移：肝内转移最早、最常见
门静脉、肝静脉、胆管癌栓
肝外转移：占50%
血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑
淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、
锁骨上淋巴结
种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔
临床表现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期
亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现
自然病程：
过去认为3～6月
现在认为至少24个月
AFP亚临床临床症状晚期死亡
10月8月4月2月
症状
肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症
肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节
黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道
肝硬化征象
恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质
伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征
转移灶症状
临床分期
I期：无症状和体征（亚临床期）
II期：介于I期与III期之间
III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
临床分型
单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现
硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现
炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT 明显增高
并发症
肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%
上消化道出血: 占死因15.1%
肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%
继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等
实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测
1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：
◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发
◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法
正常值：< 20μg/L
AFP
◆诊断标准：
●AFP>500μg/L持续1月
●AFP>200μg/L持续8周
●AFP由低浓度逐渐升高不降
●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等
◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%
根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响
2.r-GT及r-GT Ⅱ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%
3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值
4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%
5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）
影像学检查
B型超声波
CT平扫+增强
CT+血管造影CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌
CTAP（经动脉门静脉成像）：<0.3cm
MRI
X线肝血管造影
数字减影肝动脉造影（DSA）
核素扫描单光子发射计算机断层仪（SPECT）
其他检查
肝穿刺活检
腹腔镜检查
剖腹探查
诊断标准
肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断
肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每年1～2次
AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现
肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期
诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊
鉴别诊断
继发性肝癌
肝硬化
活动性肝病（急、慢性肝炎）。