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WST500.17-2016电子病历共享文档规范第17部分：一般护理记录

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电子病历共享文档WS 500-2016--入院记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--入院记录CDA

既往史章节脉搏次数的测量值，计量单位为次节体格检查章节检查结果条目和黏膜检查结果的详细|--|--|--|--code 果条目查结果的详细描述，包括视触叩听查结果条目系统检查结果的详细描靠标志容是否可信”观察结果观察结果的详细描述，包括望、闻-西医条目西医诊断中医条目合分析所作出的西医诊断题章节目果采用的治则治法名称术语节me="LOINC"@code="11348-0",@displayName="HISTORY OF PAST PRESENTILLNESS",@codeSystem="2.16.84皮肤和黏膜检查结果"1..1R @codeSystem="2.16.156.1001.2.2.1",@codeSystemName="卫生信DE04.10.126.00息数据元目录",@displayName="陈述内容可靠标志"@codeSystem="2.16.156.1001.2..11.3",@codeSystemName="诊断代码表(ICD-10)"@xsi:type="CD",@code="1",@cod@codeSystem="2.16.156.1001.2.2.1",@codeSystemName="卫生信息数据元目录",@displayName="确定诊断-中医诊断编码-代码，。

WST 500.14-2016电子病历共享文档规范 第14部分：待产记录

WST 500.14-2016电子病历共享文档规范 第14部分：待产记录

２ ０ １ ７ ０ ２ ０ １ 实施
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发 布
⇌／ ５ ０ ０． １ ４—２ ０ １ ６
目 次
前言 ………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ １ 范围 ……………………………………………………………………………………………………… １ ２ 规范性引用文件 ………………………………………………………………………………………… １ ３ 术语和缩略语 …………………………………………………………………………………………… １ ４ 文档内容构成 …………………………………………………………………………………………… １ ５ 文档头规范 ……………………………………………………………………………………………… ２ １ 文档活动类规范 …………………………………………………………………………………… ２ ５． ２ 参与者类规范 ……………………………………………………………………………………… ２ ５． ３ 关联活动类规范 …………………………………………………………………………………… ４ ５． ６ 文档体规范 ……………………………………………………………………………………………… ６ １ 文档体章节构成 …………………………………………………………………………………… ６ ６． ２ 主要健康问题章节 ………………………………………………………………………………… ６ ６． ３ 生命体征章节 ……………………………………………………………………………………… ９ ６． ４ 既往史章节 ………………………………………………………………………………………… １ １ ６． ５ 产前检查章节 ……………………………………………………………………………………… １ ２ ６． ……………………………………………………………………………………… 处置计划章节 ６ １ ７ ６． 附录 Ａ （ 资料性附录） ９ 待产记录文档示例 ……………………………………………………………… １

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病案首页CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病案首页CDA

qualifier
|--|--|--|--|--|--|--|--
门诊(急)诊 name
R
断疾病名称
和编码记录 |--|--|--|--|--|--value
|--|--|--|--
|--|--|--|--|--obser-
vation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--|-qualifier |--|--|--|--|--|--|--|-name
|--|--entry |--|--|--observation
损伤和中毒 外部原因条 0..1
目
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
住院患者损
R2
伤和中毒外 |--|--|--|--|--
部原因 entryRe-lationship
损伤和中毒 外部原因条 0..1
目
转科原因
|--|--|--|--|--representedOrganization |--|--|--|--|--|-component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--organizer
|--|--|--|-|--|--|--|--
住院患者损
R2
伤和中毒外
部原因
|--|--|--|--|--|-obser-vation
|--|--|--|--|--|--code
主要健康问 题章节
颅脑损伤患 者入院前昏 0..1 迷--value
|--|--entry
|--|--|--organizer

2017电子病历护理文件书写规范

2017电子病历护理文件书写规范

体温单--脉搏/心率
脉搏及心率的绘制
编号 1 项目 脉搏 绘制方法 红点“●” 备注 脉搏监测频率与体温同步
2
脉搏与体温重叠时
先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外 绘制脉搏“○”
3 4
脉搏短绌 安置心脏起博器
心率以红圈“○”表示 心率以红“H”标识 在210次／分处绘制脉搏、心率，并在210 次／分线下顶格填写脉搏/心率值
护理记录--特殊记录
特殊护理记录
编号 1 2 项目 拒绝接受治疗及护理 心电监护 手术记录: 手术前一日 术前晚20:00时、术晨8:00时 3 术后回病房时 术后24小时 大手术后病人 介入/微创手术 4 转出/转入记录 转出记录 转入记录 包括生命体征、病情，特殊检查、及转出时间、特殊治疗、向 转入科室交待的注意事项 包括转入时间、生命体征、病情及阳性体征、自理能力评估、 护理风险（跌倒/坠床、压疮、导管脱落）评估及安全防护措 施、疼痛评估、特殊检查、特殊治疗、专科护理及健康宣教 填写病房手术交接记录及术前风险评估单 监测生命体征并记录 填写术后风险评估单（术后第一次观察记录） 每班至少记录1次 根据医嘱、病情及护理级别记录 同手术患者记录 内容 填写汇报记录 记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录， 至少每班记录一次。
和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级
别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
基本要求
1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、
完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料
有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。
2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准
确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 交接班记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 交接班记录CDA

codeSystemNa
me
|--|--entry
|--|--|--
code
codeSystem
交班时患者所 |--|--|--|--code 患疾病诊断在
codeSystemNa me
O 中医证候特定 分类体系中的 代码
displayName
xsi:type Code
|--|--|--|--value codeSystem
目前诊断-中 医病名代码
0..1
目前诊断-中 医证候代码
0..1
中医“四诊 ”观察结果
0..1
code
R
交班时患者所 患疾病诊断在
|--|--|--|--code
西医诊断特定
编码体系中的
codeSystem codeSystemNa me displayName
编码
xsi:type
Code
|--|--|--|--value codeSystem
codeSystemNa
me
component
|--section
code
displayName
|--|--code
codeSystem
codeSystemNa
me
|--|--text
|--|--entry
|--|--|--
classCode
observation
moodCode
code
R
对患者当前情
|--|--|--|--value codeSystem
入院诊断-西 医诊断编码
1..1
入院诊断章 节
入院诊断-中 医病名代码
0..1
入院诊断-中 医证候代码

电子病历共享文档WS 500-2016--治疗记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--治疗记录CDA

Observation
生命体征章
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value component |--section
|--|--code
生命体征章 节
体重条目
0..1
入院诊断章 节
疾病诊断编 码
1..1
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--Observation
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--Observation
过敏史条目
0..1
|--|--|--|--code
患者有无过 |--|--|--|--value
敏经历及既
R2
往发生过敏 |--|--|--|--
情况的详细 entryRelationship
描述
|--|--|--|--|--
进行医学随 |--|--|--|--value
R2
访的方式类 别、日期、 |--|--|--|--
间隔 entryRelationship
|--|--|--|--|--|--
Observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value
component |--section
规范名称
条目名称
条目基数
条目约束
条目描述 元素名称
component |--section
|--|--code
有创诊操作 标志
0..1
既往史章节
|--|--|--text |--|--entry
|--|--|--Observation

国家卫生和计划生育委员会通告 国卫通[2016]12号


急 ）诊病历 WS/T 500. 2 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 2 部分：门 （
WS/T 500. 3 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 3 部分：急诊留观病历 WS/T 500. 4 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 4 部分：西药处方 WS/T 500. 5 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 5 部分：中药处方 WS/T 500. 6 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 6 部分：检查报告 WS/T 500. 7 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 7 部分：检验报告 WS/T 500. 8 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 8 部分：治疗记录 WS/T 500. 9 - 2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 9 部分：一般手术记录 WS/T 500. 1 0 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 0 部分：麻醉术前访视记录 WS/T 5 0 0 .1 1 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 1 部分：麻醉记录 WS/T 500. 1 2 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 2 部分：麻醉术后访视记录 WS/T 5 0 0 .1 3 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 3 部分：输血记录 WS/T 500. 1 4 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 4 部分：待产记录 WS/T 500. 1 5 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 5 部分：阴道分娩记录 WS/T 5 0 0 .1 6 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 6 部分：剖宫产记录 WS/T 500. 1 7 -2 0 1 6 电子病历共享文档规范 第 1 7 部分：一般护理记录
上述标准自2 0 1 7 年 1 月 1 5 日起施行。 特此通告。

电子病历基本规范2017版

电子病历基本规X（试行）第一章总则第一条为规X医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民XX国执业医师法》、《中华人民XX国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规X。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规X。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规X性文件与省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规X》、《中医病历书写基本规X》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规X的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

健康档案共享文档规范-目录

健康档案共享文档规范目录WS/T 483.1-2016健康档案共享文档规范第1部分：个人基本健康信息登记WS/T 483.2-2016健康档案共享文档规范第2部分：出生医学证明WS/T 483.3-2016健康档案共享文档规范第3部分：新生儿家庭访视WS/T 483.4-2016健康档案共享文档规范第4部分：儿童健康体检WS/T 483.5-2016健康档案共享文档规范第5部分：首次产前随访服务WS/T 483.6-2016健康档案共享文档规范第6部分：产前随访服务WS/T 483.7-2016健康档案共享文档规范第7部分：产后访视WS/T 483.8-2016健康档案共享文档规范第8部分：产后42天健康检查WS/T 483.9-2016健康档案共享文档规范第9部分：预防接种报告WS/T 483.9-2016健康档案共享文档规范第10部分WS/T 483.11-2016健康档案共享文档规范第11部分：死亡医学证明WS/T 483.12-2016健康档案共享文档规范第12部分：高血压患者随访服务WS/T 483.13-2016健康档案共享文档规范第13部分：2型糖尿病患者随访服务WS/T 483.14-2016健康档案共享文档规范第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记WS/T 483.15-2016健康档案共享文档规范第15部分：重性精神疾病患者随访服务WS/T 483.16-2016健康档案共享文档规范第16部分：成人健康体检WS/T 483.17-2016健康档案共享文档规范第17部分：门诊摘要WS/T 483.18-2016健康档案共享文档规范第18部分：住院摘要WS/T 483.19-2016健康档案共享文档规范第19部分：会诊记录WS/T 483.20-2016健康档案共享文档规范第20部分：转诊（院）记录。

电子病历共享文档WS 500-2016--护理计划CDA


的皮肤护理情 况
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--observation
气管护理条目 1..1
主要描述住院
R
患者护理记录 |--|--|--|--code 的气管护理情
况
|--|--|--|--value
codeSystemNa
息数据元目录"
me
主要健康问题条目取值，其中，
@codeSystem="2.16.156.10011.2. 1..1 R 3.3.11",@codeSystemName="ICD-
10"
护理记录章节根元素
1..1 R 其中，@displayName="护理记录"
护理等级条目
其中
component |--section
|--|--code
健康指导章节
|--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
饮食指导条目 1..1
R
主要描述住院 患者的饮食指
|--|--|--|--code
导类型
|--|--|--|--value
属性
基约 数束
说明与描述
C",@displayName="problem list"
人读部分
入院原因条目
其中
@classCode="OBS",moodCode="E
VN "
code
主要健康问题代码，其中，
displayName
@codeSystem="2.16.156.10011.2.
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