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电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。
正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。
下面是电子病历书写的一些规范：1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。
2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。
同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。
4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。
诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。
5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。
对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。
如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。
6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。
这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。
7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。
这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。
8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。
病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。
9. 病历签名：在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名，以确保病历的真实性和责任。
同时，还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。
10. 病历保密：电子病历中包含了患者的个人隐私信息，因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全和保密。
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2。
5 cm左:1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线:1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号,行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录"、“病程记录"、“手术记录”等标题：宋体,三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名,科别，床号,住院号，ID号)：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸"左对齐，“第页"右对齐：宋体,5号字。
以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空.注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写,如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2）主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”.不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序，分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天";“尿频、尿急3小时"。
（3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断.在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆.（4）过去史一般健康状况：健康或虚弱.急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果，有无并发症等。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历x规》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状态的护理记录，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。
三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
电子行业护理文书书写规范1. 引言在电子行业中，护理文书是记录和传递护理信息的重要工具。
它们可以提供关键的信息，帮助医疗保健专业人员做出正确的决策和行动。
为了确保护理文书的可靠性和一致性，本文将介绍电子行业中护理文书的书写规范。
2. 护理文书的分类护理文书通常分为以下几类：•病历：记录患者的个人信息、疾病史、病情评估、诊断和治疗计划等。
•护理评估表：包括身体评估、精神评估、风险评估等。
•护理计划：根据患者的情况，制定护理目标和实施方法。
•护理记录：记录护理过程，包括给药、操作、病情观察等。
•出院小结：总结患者住院期间的情况、治疗过程和建议。
3. 护理文书的书写规范3.1 符合规范的格式•使用标准字体，如宋体或微软雅黑。
•字号一般为12号，标题可以略大一些。
•行间距适中，不过于紧密，便于阅读。
•文字之间应有适当的间距，以便防止混淆。
•标题应清晰、明确，能够准确地描述所涵盖的内容。
3.2 清晰明确的语言•使用简洁明了的语言表达。
•避免使用缩写词和专业术语，除非在文档中提供了解释。
•避免使用含糊不清或歧义的词语。
•使用正确的语法和拼写，避免语法错误和拼写错误。
3.3 详尽的记录•记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。
•详细描述患者的症状、疼痛感、病情变化等。
•记录所采取的护理措施、药物使用、治疗效果等。
•对于误诊、药物过敏等不良事件，需要详细描述事件经过和后续处理。
3.4 及时更新和签名•护理文书应及时更新，准确反映患者的最新情况。
•使用唯一的标识符或签名标记文档的责任人和日期。
•在文档中记录文档的创建和修改时间。
4. 护理文书的保存和传递4.1 加密保存和备份•护理文书应保存在安全、可靠的电子储存系统中。
•为了确保文档的完整性和保密性，可以考虑使用加密方式保存文档。
•定期进行数据备份，以防止数据丢失。
4.2 审核和传递护理文书•护理文书应由负责审核的专业人员进行审查，确保文档的准确性和完整性。
xx年电子病历书写规范电子病历是现代医院中常见的记录和储存患者健康信息的一种方式。
虽然每个医院的电子病历系统可能有所不同，但是一般都遵循一些书写规范和标准。
下面是一些常见的电子病历书写规范：1. 日期和时间：每次记录都应包括具体的日期和时间，以确保记录的准确性和完整性。
2. 主诉和现病史：在主诉栏中，患者自述自己的主要症状和不适。
现病史应包括患者目前的疾病状况、持续时间以及任何相关的诊断。
3. 既往病史：记录患者的既往病史，包括以往有过的疾病、手术、药物过敏等情况。
4. 用药记录：记录患者正在使用的所有药物，包括剂量、频率和用药途径。
5. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体重、身高、心肺状况等。
6. 化验检查：记录患者的各项化验检查结果，包括血液、尿液、影像检查等。
7. 诊断和治疗方案：准确记录医生的诊断和治疗方案，以便后续的治疗和追踪。
8. 医嘱和注意事项：记录医生对患者的医嘱、注意事项和建议，以便患者和其他医护人员正确执行。
9. 进展和随访记录：记录患者的病情进展、治疗效果和后续随访结果。
10. 必要签名和鉴定：书写者必须在病历中进行签名，并且该签名应该经过电子鉴定，以确保记录的真实性。
请注意，以上只是一些常见的电子病历书写规范，实际的规范可能因医院和地区而有所不同。
为了确保电子病历的准确性和完整性，医生和医护人员应接受专业培训，并遵循医院制定的相关规范和标准。
xx年电子病历书写规范（二）电子病历书写规范是指在医疗信息化的背景下，对电子病历书写的一系列规范和要求。
本文将从电子病历的定义、书写规范的重要性、电子病历书写规范的内容和要点、电子病历书写规范的实施等方面进行阐述，力求全面而细致地论述电子病历书写规范的重要性和必要性。
一、电子病历的定义电子病历是指利用电子信息技术，将病人的诊断、治疗、护理等相关信息以电子化的形式记录、保存、管理和传递。
二、电子病历书写规范的重要性电子病历书写规范的制定和实施对于提高医疗质量、保障患者权益、提高医疗信息化的水平具有重要意义。
护理电子文书书写要求规范标准护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历X规》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对己打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复卬病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
己经复卬的护理记录容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状文案标准态的护理记实，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的点窜权限，护士长保管好木人工号暗码,避免泄露。
三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打卬预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
