电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答
程序问题
1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。
处理：手工新增一条，如“15小时总结”。
2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。
处理：电子办理一个，手工办理一个。
3、床位有时与实际不符，无法变更。
处理：可自行解决
4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。
处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。
5、新生儿体温单出院的不能自动消失。
处理：程序正在调整中
6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。
处理：程序正在调整中
7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。
错误如：宫缩持续时间：20
-30秒
宫缩间歇时间：2
-3分
正确如：宫缩持续时间：20-30秒
间歇时间：2-3分
处理：程序正在调整中
8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。
处理：程序正在调整中
9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？
处理：无法添加
10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。
处理：程序正在调整中
11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。
处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。
12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。
处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。
13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。
处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。
14、上、下注释字体不够清晰，填写时不能完全显示，如入院时间等。
处理：进一步改进程序。
15、ICU反应患者呼吸为‘0’时，打印出来的体温单无体温显示。
处理：改进程序。
16、意识栏希望能把清醒换为清楚。瞳孔对光反射栏加减弱。
处理：信息中心探讨解决。
17、护理记录单一页写完后不知何时应该打印；能否添加小喇叭提示功能：特殊患者如手术、气切及置有各种引流管的提示，满页打印提示等。
处理：满页打印无法解决，可续打（纸张放端正，将纸张放在打印机上端纸槽内）。18、入院评估单上，跌倒风险评估‘视力异常’及‘其他’空挡太短，不够写。
处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。
19、护理记录单上不填血压的病人血压那一栏会有“/”
处理：该问题已解决。
需统一的问题
1、转科时护理记录页码不能延续。
统一：骨科病人与普通病区病人互转或新生儿转入其他儿科病区页码无需延续。
2、一级护理、告病重的患者在病情稳定的情况下，是否需要班班填写护理记录？
统一：告病重、告病危病人需班班记录。
3、发现已经打印出来的护理记录单上有小错误，能否画两笔手工改错，在编辑处签名。
统一：可以采用两种方法处理。一是重新打印；二是按打印后电子病历修改要求修改：打印后的电子病历（包括文字性、数字性内容）均可以修改，修改时在错误的内容上划双横线（必须保证原内容清晰可辨）后修改，修改后签全名及修改时间。
4、加签仍然很乱，理论上应该加签在前面，可是空太小，有的加在上面，有的加在后面，没有统一。
统一：带教人员在执行者的上方加签
5、出院当天的生命体征要不要记录，在病历质量检查时不同的人要求不统一。
统一：出院当天生命体征的绘制根据病人出院的时间而定，如：10点测体温，若患者9点出院，则不需记录；若患者11点出院，仍需记录。
6、皮肤科反馈：护理评估单有对疼痛的评估，问护理记录单是否需要再记录。
统一：已有明确的规定，首次护理评估单中评估的阳性体征在以下三种情况时需在护理记录单上进行记录：①危及生命或存在较大安全隐患的阳性体征②入院后持续存在并加重的阳性体征③通过护理措施可以解决的阳性体征。
7、转入ICU后又转回病房的患者在我科为电子病历，但ICU为手写病历，返回我科后我科的电子病历页码问题怎么解决，体温单怎么解决。
统一：病房与ICU互转的电子病历，病房按病房的页码向后延续，ICU按ICUD的页码向后延续。
8、脉搏短绌患者转入我科之前科室未画，能否全院统一。
统一：以实际监测到的内容为准，脉搏短绌患者从监测到开始按脉搏短绌生命体征绘制，未发现前不需认为补充。
9、室速患者脉搏超出体温单上限。
统一：当患者脉率超过体温单上限，体温低于体温单下限时，在体温单上无法显示其数值，已联系信息中心在相应栏内编辑注释：室速和体温不升，直接按需要选择即可。
10、首次评估单既往有手术史填写位置全院不统一。
统一：填在评估单最下方的“其他”栏内
11、ICU画心率，转入病房后画脉搏，打印的衔接问题。
统一：根据观察内容来绘制，观测什么记录什么
12、体温单上39℃及以上降温曲线不知道该怎么画，与以前不一样；
统一：物理降温后体温下降或上升操作方法相同。
13、护理记录单上一个时间点是顶格还是空格写，空几格，应该统一。
统一：顶格写时间
14、入院评估单上最下面的‘其它’应该填写什么内容；
统一：填写在上面评估项目中没有涉及到的内容，如既往手术史等。
15、护理记录单上管道超过4个没地方写；
统一：管道超过4个在”其他”栏中进行描述。
16、入院评估单上慢性病填写比较模糊。
统一：在选项栏之外的慢性病，在“有”的“□”中划“√”，在其他栏中进行描述。操作技巧问题
1、填写体温单上入（出）院时间栏时，经常要多次填写才能成功，容易造成体温单漏项。
处理：操作后鼠标在空白处点击方可保存。
2、第二次手术后的术后天数不正确，只能手工填写。
处理：当天填写生成正确，事后补记，将天数改成减号，再填正确天数。
3、分娩天数不能变更。
处理：程序正在调整中
4、护理评估单中皮肤黏膜评估有压疮或外伤时必须同时勾其它栏才能在横线上描述。
处理：同时在“压疮”和“其他”栏前的“□”中划“√”。
5、在我科有的病人入院即行急诊手术，体温单上入院与手术在同一时间者，不能反映术后天数。
处理：先填“手术”，天数显示出来后，在打印前将“手术”改为“入院·手术”。
6、出入量总结必须在7Am至8Am之间，出入量未满24小时，7点之前或8点之后均无法统计，即使人工添加，打印仍然无法显示。
处理：在7Am的记录上点右键，选择“24小时汇总”。
7、出入量能不能设置成任何时间均可总结的格式。
处理：已解决
8、电子病历无强制分页的功能，因为涉及转科后前一个科室的病历冠签问题。
处理：程序正在调整中
9、护理记录单上出现冒号或者时间点（如2：00）后记录会出现空挡现象。
处理：中英文切换即可
电子病历 护士工作站系统 操作说明 曼荼罗软件有限公司
目录 一、体温单......................................................................................................................................... - 1 - 二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 - 三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -
一、体温单 1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行，双击进入病人“住院病历”，如果发现双 击进不去，就是医生还未接诊病人，需要提醒医生将电子病历住院病历新建。 2.进入住院病历后，点工具栏上按钮，提示新建护理病历，确定后保存。再 点击体温单按钮，进入体温单界面。 3.体温单表头部分都是自动获取信息，日期和住院日数也是自动添加，术后日期在你添加 手术章后也会自动添加，中间为编辑体温区域，在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式，然后就录入完成了，右边是选择切换病人的病人列表。
电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答 程序问题 1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。 处理：手工新增一条，如“15小时总结”。 2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。 处理：电子办理一个，手工办理一个。 3、床位有时与实际不符，无法变更。 处理：可自行解决 4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。 处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。 5、新生儿体温单出院的不能自动消失。 处理：程序正在调整中 6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。 处理：程序正在调整中 7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。 错误如：宫缩持续时间：20 -30秒 宫缩间歇时间：2 -3分 正确如：宫缩持续时间：20-30秒 间歇时间：2-3分 处理：程序正在调整中 8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。 处理：程序正在调整中 9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？ 处理：无法添加 10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。 处理：程序正在调整中 11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。 处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。 12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。 处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。 13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。 处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。 14、上、下注释字体不够清晰，填写时不能完全显示，如入院时间等。 处理：进一步改进程序。 15、ICU反应患者呼吸为‘0’时，打印出来的体温单无体温显示。 处理：改进程序。
医院护理文书书写中常见问题及对策 发表时间：2012-07-26T08:26:10.653Z 来源：《中外健康文摘》2012年第14期供稿作者：代朝珍[导读] 护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 代朝珍（云南省文山州麻栗坡八布卫生院云南麻栗坡 663600） 护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等，自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后，人们的法律意识普遍增强，相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求，我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时，根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求，规范了护理记录书写标准。为此，2011年抽查1-11月份住院病历256份，发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患，现分述如下： 1 存在问题 1.1 护士对主观、客观资料的判断有混淆，护理记录应排除主观的内容，如“一般情况可”、“病情平稳，这些均是护士的主观判断，为错误记录。应把患者的主诉及客观表现记录下来，写具体表现，如患者主诉今日感觉舒适，无不适感；患肢皮肤温润有弹性，自诉无不适感觉；术中应记录出血情况，生命体征的具体数值。 1.2医护记录不符护理记录与医生病程记录有出入。对昏迷的描述病程记录上为浅昏迷，而护理记录上描述为深昏迷；病程记录中患者呈嗜睡状态，而护理记录为浅昏迷状态。 1.3 记录不准确如饮食计量只是问患者，并未都看到患者具体吃什么，从而使估计量不准确；又如“引流出少许血性液体或者吸痰吸出少许”未具体记录量。输氧只记录患者在吸氧中，而未记录导管通畅情况，输氧时间、流量，更换导管、无菌溶液及湿化瓶时间，病人缺氧改善状况；输液应交待点滴药物、速度、效果及通畅情况等。 1.4 护理记录不完整，缺乏连续性如患者只有症状及处理措施，而没有效果评价；未按时执行的医嘱未在护理记录单上注明原因（如外出检查、缺药等）；使用需要控制速度的特殊药物已向病人或家属交待但未在护理记录单上记录。 1.5 涂改、粘贴、伪造护理文书、字迹潦草部分护士因法律意识淡薄，护理文书书写中普遍存在涂、刮、粘现象，尤其是关键字、词或数据等，有的字迹潦草无法辨认。《病历书写基本规范（试验行）》规定严禁采用涂、刮、粘等方法去除或掩盖原来的痕迹，有的病情未观察或少观察却定时填写记录，如每1小时测量血压、脉搏、呼吸，病人不在或未按时测量仍按时填写数据等。 1.6 记录缺乏针对性，重点不突出，有的人院当天的护理记录大都是宣教；查看病人，然后补液、止血、抗感染治疗。看了以后不知道是何种疾病，措施记录缺乏针对性，看不出重点，没有详细写明某个疾病的主要症状及处理措施 1.7 医院的主管部门不够重视，未根据实际制定护理文书书写的相关规范，从而造成科室与科室之间书写标准规范不一致，如病人出入量记录有的科室分别写成进食、米线、饮食，有的写大便、小便，有的写粪和尿，总结和小结里有的科室只有入量和出量，有的又太细化。 1.8护理记录的时间行为不对位，由于人员紧缺，执行人不一定是记录人，包括医嘱中签字问题。 2 对策 2.1 加强护理人员的法制意识教育，加强护士法律知识培训，医院高度重视，组织护士学习《医疗事故处理条例》，《护理文书书写规范及管理规定》，提高护士的自我保护意识，增强法制观念，同时将身边发生的、外出培训了解的各种典型案例在培训时进行宣讲以引起警醒，自觉树立法制观念，严格按照法律、法规、规章及诊疗技术规范开展工作。 2.2 加强业务培训，提高业务水平护理人员的素质高低决定护理记录质量的高低，先健全了培训及考试制度，制定严格的奖惩措施。把业务知识培训作为一个长期的工作放在首位，科内每周组织业务学习，订阅报刊杂志，参加各种培训班提升学历，及时引进新理论、新知识，狠抓三基知识培训及考试考核，提高护理人员观察病情及书写的水平。 2.3 加强护理记录质量的管理为了不断提高护理记录的质量，由护理部根据《医疗事故及处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《云南省护理质量控制手册》等为依据及结合医院实际，规范医院的护理文书相关并严格执行，由护理部、科室控制及自控三级质控体系组成，对运行中的护理记录进行环节质量和出院后的终末质量控制，平时检查，随机抽查等形式层层把关，每月进行质量分析讲评制定改进措施。 2.4 加强责任心护理部建立护理人员绩效考核档案，护理记录是考核内容之一。由护士长每月督查护理记录，发现护理文书存在的问题应及时召开护士会议反馈并提出整改措，每月上报护理部，以此规范护理人员行为。 2.5应用激励机制，提高护士规范书写护理文书的信心和荣誉感。通过评选护理文书书写标兵，展览护理文书书写规范的病历，对书写优秀者进行精神、物质奖励，以提高护士书写护理文书积极性，同时也为护士之间互相学习创造机会，书写质量得到明显提高。 2.6 加强医护人员的交流和沟通，避免因医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的医护记录不一致，为医疗纠纷的举证提供有力的证据。 参考文献 [1]慰伦.静.《规范护理记录书写的探讨》，北京中国护理管理，2006；36 [1]梁慧萍.《护理记录书写中常见问题分析与对策》，北京：中国护理管理，2006；11：37-38.
护理文书书写存在问题的原因分析 4.1 医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 4.2 习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。 4.3 病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。 4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 4.5 责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。 4.6 部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 5 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 5.1 转变观念，增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。 5.2 医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力 5.4 加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。 5.5 加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。 5.6 做你所写，写你所做
电子病历发展现状及存在的问题分析 电子病历是医院信息化建设的重要部分，是时代发展的必然趋势，现阶段电子病历虽然还存在着缺乏法律效力、数据标准、安全保密、系统稳定和人员素质等问题，但电子病历未来的发展一定会在相关法律法规的完善，统一的数据标准，完善的安全管理措施，人员法律意识及素质提高的基础上得到快速的发展和完善。 标签：电子病历；现状；问题；对策电子病历（Electronic Medical Record,简称EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。电子病历符合档案的原始记录性特点，是医院信息化建设的重要部分。 1国内电子病历的发展现状 我国的电子病历系统的发展大概经历了：源于医院信息管理系统(Hospital Information System HIS)-独立发展-与HIS集成三个阶段[2]。 目前，国内电子病历系统正在快速发展中，各省市如北京、上海、武汉、厦门等均开始了EMR的建立工作，部分二级医院也在积极推动EMR建立。据e 医疗网调查显示2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量达到2.5亿元。据统计，2012年初，32.1%的二级以上公立医院建立了较为规范的电子病历系统[3]。 当前国内医院信息化建设在不断的发展完善，国外发达国家的先进水平相比还有很大差距，特别在人性化、精细化和标准化方面。尽管很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动医护工作站、药房系统、全院PACS(Picture Archiving and Communication Systems 影像归档和通信系统)等系统，可以实现部分界面和工作流程的集成，但由于不在一个平台上，大量临床数据分散在不同的系统中，很难实现高效方便地获取患者信息系统。我国电子病历的建设仍存在很多问题[4]。 2电子病历应用中存在的问题 2.1电子病历的法律效力问题电子病历是医疗文件，也是法律文件，当出现医疗纠纷或事故时，电子病历能否与医务人员亲手书写、签名的纸质病历具有同等的法律效力，其真实性得不到完全的肯定，使之成为争议的关键。 我国于2010年开始陆续颁布了《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》、《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》等关于电子病历的重要政策规范。上述政策规范仅对电子病历的基本内容做出了规定，对于其在医疗纠纷中的法律地位、存档管理、使用人员身份标识、使用权限分级
护理电子文书书写规 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规》的规定。一、基本要求： （一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。 （四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。 （五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。 二、护理电子病历使用安全 （一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 （二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 （三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。 （四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 （五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。 （六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，
避免泄露。 三、护理电子病历质控规 （一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。 （二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。 （三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸浪费。 （四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。 1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。 2．电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。 四、护理电子病历中各类记录单使用规 （一）体温单 以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。 楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40～42℃之间纵行顶
护理文件记录书写中存在问题及改进措施 在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。 ◇护理记录书写中出现的问题 1.护理记录前后矛盾 护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。 2.护理记录与医疗记录不一致 护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具
医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3.护理记录不完整 护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。 4.护理记录真实性存在缺陷 护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。 ◇改进措施 1.增强护患双方就医主动性
电子病历的优点及存在问题的研究 随着IT技术的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历（electronic medical record, EMR）也称为计算机化的病人记录（computerized patient record, CPR），是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案[1]。自2005年4月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。本文将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下。 1 电子病历在临床应用中的优势 1.1 确保了病历书写的规范化及标准化 传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行[2]。通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。 1.2 提高了临床医生的工作效率 手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，WHO不久前公布了一项统计数字：约6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能[3]，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。 1.3 提高了医疗质量 质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生[4]。 2001年美国国立医学研究所在题为“横跨质量的鸿沟”的报告中指出，医疗事故每年导致约9万余例原本可以避免的死亡[5]，而电子病历的使用让医疗变得更加安全。 医生可以随时联机检索病人的历次住院情况，了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，电子病历可以帮助医生人员迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。 电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题。例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等，当医
提高护理文件书写合格率（持续改进案例） 一、发现问题阶段： 护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。 二、成立以护理部负责的质量改进小组。 表1 质量改进小组（CQI）成员名单 序号姓名职称分工 三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。 2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。 四、问题的根因分析 1、2014年1月-3月质控资料： （1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月) 时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 0 2014年2月54 3 5.6 2014年3月54 3 5.6 总计162 6 3.7 图1 护理文件书写不合格率趋势图
（2）存在问题： 根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图： 问题原因分析： ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够； ⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善； ⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。 五、拟定改进方案 1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。 2、针对护理文书质控中的问题改进措施： （1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质 质控护士检查病历不仔细 科室培训不够 护士对电子病历使用不熟 质控护士检查不仔细 护士不熟悉输血记录单书写 科室培训不够 科室护士不重视 质控护士未检查 尿量小结书写错误 床号错误、首页首行无年份 输血记录单空项及填写错误 临床路径单空项
护理文件管理规 2016年4月修订 ..
护理文件书写管理办法 1.护理质量与安全委员会依据《省护理病历书写基本规》，制定我院护理文件 书写要求、规及考核标准。 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病 历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。 3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找 出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。 4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。 5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。 护理文件书写要求及规 一、基本要求 1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规的原则。严禁 篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。 2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文 缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的容不在记录中体现）。 4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录 等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。 5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的容 具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改容用括号标注保存历次修改痕迹。 6.护理记录书写主要容必须与医生病历记录相吻合。 7.每次护理记录后护士应签全名。 二、书写时间及频次要求 1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、 疼痛评估单，患者入院后2小时完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时完成。 2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班完成。 ..
电子病历系统中存在的问题及对策分析 目的探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策。方法对该院电子病历系统中存在的问题进行统计分析，并提出解决这些问题的对策和方法。结果电子病历系统中存在的问题主要有缺乏有效的法律监管、电子签名法律效力有限、电子密码的泄露和电子病历系统中机械的复制粘贴，分别提出了相应的改进措施。结论该院电子病历系统中仍存在着一些问题，随着电子病历系统的不断更新和完善，必将解决这些问题并为临床工作提供更大的帮助。 标签：电子病历；问题；对策 Analysis of Problems and Countermeasures in Electronic Medical Record System WU Ya-jie，YANG Yang The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China [Abstract] Objective To explore the problems existing in the electronic medical record system and the countermeasures to solve these problems. Methods To analyze the problems existing in the electronic medical record system in our hospital，and put forward the countermeasures and methods to solve these problems. Results The electronic medical records system in the presence of problems mainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvement measures. Conclusion There are still some problems in the electronic medical record system in our hospital. With the continuous updating and improvement of the electronic medical record system，it is bound to solve these problems and provide more help for clinical work. [Key words] Electronic medical record；Problem；Countermeasure 近年来随着医院信息化的发展，电子病历系统已经成为一个现代化医院重要组成部分，并且发挥着巨大的作用。美国国立医学馆将电子病历定义为基于特定系统的电子化病历记录，通过该系统可以获得病人完整的临床资料和数据，并且提供临床决策支持系统的能力[1]。常用的电子病历系统主要包括电子病历、LIS、PACS、医嘱系统等。迄今为止，电子病历经过了文本式录入、半结构化文档，现在正在发展第三代全结构文档[2]。该院使用电子病历已有多年，大大提高了临床医生的工作效率。而且也方便了对病历进行检索，大大减少了人工检索的工作量。电子病历不仅可用于临床医生，还可以用于检验科、放射科等辅助科室，多科室之间进行数据对接，极大方便了医生浏览各种化验和检查结果。电子病历
——电子病历之医院护士工作站 合肥市南软信息技术有限公司 https://www.doczj.com/doc/1b2028745.html, 一、控制台 修改密码：用户登录后，进入密码修改，按照输入原密码→输入输新密密码→确认密码（重新输入一次新密电码）的顺序，进行密码修改，修改后的密密码请妥善保管好。 入院登记（必须具备入院登记的权限）：住院病员首先必须要完成入院登记，入院登记的方法二种：a）自门诊挂号记录里（即左侧的挂号记录）进行入院登记，此种情况主要在门诊就诊经治疗后需要住院的病员，b)直接进行入院登记，直接在信息框内输入各基本信息进行登记，门诊诊断是必填项。 病区收住（必须具备病区收住的权限）：入院登记后在登记的相应病区，进行病区收住，即给该病员在系统按排床位。进入病区收住界面，所有已经登记但未收住的病员按照时间先后显示在左侧列表，选中需要收住的病员，此时病区收住按扭可用，点击此按扭显示所有该病区的空床位信息，已经在使用的床位不显示，选择床并选择主管医师后收住，收住成功后即可打印住院凭证。 二、病员管理 转科申请及转科接收：将本病区的病人转到别的科室的操作，首先必须要进行转科申请。选择转科申请选项，选中需要转科的病员，再选择要转入的科室，点击转科申请，直到提示成功。此时在对应的科室主窗体即有醒目的标题提醒，提示该科室准备接收需要转入的病员。操作：点击转科接收，待接收的病员信息呈现在左侧，选择要安置的床位，确定接收，成功后转出病员的科室此病员的信息不再显示，只在已经接收的科室显示。 科内转床：是本病区内将病员从某一床位转入到另一个床位的操作，病员仍在本病区内，同时可进行主管医师的选择。转床结束后，其原占用的床信息为空，转入的床位信息显示被占用。 病员出院：进入病员出院，显示所有本病区的在院病员，选择需要出院的记录，出院按扭变为可用，此时在系统里如果设置了绑定必须将病历必填项目完成，如果没有完成，则提示还有哪些项目在病历系统中没有完成，不能进行出院操作，否则不提示。出院操作成功后，在此界面不显示该病员的信息。 出院病员召回：病员出院后如因某些原因需重新返回到病区继续住院，选中下方的出院未归档的病员信息，此时所有出院的病历未归档的病员信息全部显示在此。出院病员召回分为以下几种情况：a）出院未归档病员的召回：此时分二种情况1、出院未办理费用结算的病员召回，直接选中病员右击出院撤销→重新选择床位即可；2、出院后已经办理结算的病员，必须要先在HIS系统里完成费用结算撤销，然后才能进行出院撤销（此种情况是与HIS对接后） b）出院已归档病员的召回：此时在出院未归档病员已不可见该病员的信息，必须要在病案管理系统将该病员归档病历撤销归档后，在此才能进行下一步操作。（撤销归档在病案管理系统阐述）撤销归档后使该病员信息状态为出院未归档状态，然后再根据是否完成出院结算进行出院召回操作，操作同上。 修改病员信息：可修改在院、已出院病员、门诊病员的基本信息，包括病员的姓名、性别、年龄等基本信息，但前提是必须是超级用户或者是具备有修改病员信息的权限。 床位使用一览：以直观的方式显示病区床位使用情况，以红色字体突出显示该床没有被占用，以黑色字体显示，并文字【使用中】提示该床已经在使用。将光标在该标签移动，可显该病员的相关住院信息。
电子病历应用中存在的问题与对策 孙智军① ①郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院信息中心，450008，郑州市东明路127号 摘要电子病历系统是医院信息化建设的重心，由于多种因素限制，在系统实施和应用过程中，存在着流程不畅、病历质量不高、临床应用不积极等问题，针对电子病历系统应用过程中存在的这些问题，逐一分析产生的原因，并根据河南省肿瘤医院的实践经验提出了相应的对策。 关键词医院信息系统电子病历信息共享病历质量 电子病历是医院信息化建设的核心系统，是医院向数字化医院转变的必经之路。目前在我国已经有相当数量的医院实施了电子病历系统。但是由于在实施过程中采用的工作模式、实施水平、目标要求各不相同，应用过程中必然存在着这样或那样的问题，最终会造成电子病历存在着一定的质量缺陷。这些问题有的是由于系统功能限制，而更多的则是由于应用人员主观和客观、环境和习惯等诸多原因造成的。这些原因加以综合分析，将有助于我们有针对性地对产生缺陷病历的原因进行预防和改进。 1 应用中存在的问题及产生原因 河南省肿瘤医院是2010年底开始电子病历系统立项，2012年初开始实施，2012年7月开始全院应用。针对应用过程中出现的问题，我们发现主要有以下几类：临床医师应用不熟练；病历书写不及时；书写不规范、缺项；模板太少，无法满足临床需求等。我们通过分析，产生这些问题的原因主要有以下几点：1.1 主观认识不足，轻视病历质量病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心，也是医生综合素质的反映。即使这样，仍有部分医生不认真重视病历质量，部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质最就行，工作中注重做，不注重书写，特别在患者多、工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项，甚至遗漏重要的病史。部分医生法律观念淡薄，风险防范意识不强，不注重医患之间的沟通，病历书写缺乏准确的时限性，一旦发生医疗纠纷，以这样的缺陷病历作为法律依据后果将不堪设想。 在电子病历实施过程中，由于思想上没有引起足够的重视，部分医师不能够主动学习系统功能与操作，甚至多次缺席前期培训，系统应用后发现问题多多。 1.2 医院管理上存在漏洞在临床应用电子病历过程中，很多问题属于管理问题，如：病历质控、修改、书写时限、工作流程等。这些问题有的是原本就有相应的管理规定可依，由于管理部门把关不严所导致，有的是没有相关的规定可依，管理部门没有及时发现问题并出台相应的管理办法。 值得一提的是，尽管在实施阶段，相关实施部门和软件供应商已经就绝大多数的流程等取得了一致意见，但是由于用户方随时有可能提出与原有流程大相径庭的需求，进而引发一系列问题。这就需要在实
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010 版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013 年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生” 。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6 小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14: 00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
优质护理护理工作中存在的问题 原因分析与持续该进对策 一、对护理文书书写中存在问题原因分析及对策 1、护理文书书写中存在问题 （1）护理记录不完整：由于护理文书书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而存在纠纷隐患。 （2）输液卡记录、滴数与医嘱不符。 （3）输液卡治疗、换药后无护士签名或签名潦草。 （4）体温单有个别血压、体重及入院、出院标记。 （5）首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确与实际不符。未在入院后4小时内完成具体内容的书写。 （6）青霉素皮试无结果及盲目执行需要做过敏试验的药物而未开皮试或免试的医嘱。 （7）护理记录不按时，记录不规范。 （8）护理级别与护理记录不符。 （9）长期、临时医嘱无执行护士签名或无带教老师签名。 （10）留置针无连续观察记录，穿刺部位无注射时间记录。 （11）文书书写时少数护士字迹潦草、不好辨认。 （12）病危患者无护理计划或护理计划过于简单。 （13）抢救记录不规范、不及时。 原因分析
1护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。 2. 部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。 3.个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录不能客观反映患者的情况。 4.护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。 5.护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。 6.科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。 该进措施 1.加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提 高护士对护理记录书写重要性的认识。 2. 组织护理文书书写培训针对护士在书写中存在的问题进行分 析，提出解决方法，并对发生问题较多的个人进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。 3. 加强护理记录书写质量管理指定护理质控人员对护理记录书写
电子病历系统使用过程中存在的问题及对策分析回顾性分析该院自2008年实施电子病历系统以来使用过程中存在的问题， 并分析其解决对策。电子病历系统中存在的问题主要有缺乏有效的法律监管、电子签名法律效力有限、电子密码的泄露和电子病历系统中机械的复制粘贴，分别提出了相应的改进措施。 标签：电子病历系统；问题；对策 [Abstract] To analyze the problems existing in the process of using electronic medical record system since 2008，and analyze the countermeasures. Electronic medical record system in the presence of problems mainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvement measures. [Key words] Electronic medical record system；Problems；Strategies 电子病历指的是基于特定系统的电子化病历记录，通过该系统可以获得病人完整的临床资料和数据，并且提供临床决策支持系统的能力[1]。常用的电子病历系统主要包括电子病历、LIS、PACS、医嘱系统等。迄今为止，电子病历经过了文本式录入、半结构化文档，现在正在发展第三代全结构文档[2]。近年来随着医院信息化的发展，电子病历系统已经成为一个现代化医院重要组成部分，并且发挥着巨大的作用。该院自2008年开始使用电子病历以来，大大提高了临床医生的工作效率。而且也方便了对病历进行检索，大大减少了人工检索的工作量。电子病历不仅可用于临床医生，还可以用于检验科、放射科等辅助科室，多科室之间进行数据对接，极大方便了医生浏览各种化验和检查结果。电子病历系统的实施大大解放了临床医师的文字负担，可以使临床医生腾出更多的时间来和患者进行沟通；也极大地方便了病历书写错误时及时进行修改，避免了大量人力物力的浪费。但是同时笔者也发现在该院电子病历使用过程中存在着不少的问题，包括医生、护理及财务等各部门人员在内，需要及时指出并进行改正。该研究旨在探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策，目的在于更好地服务临床。 1 该院电子病历系统的发展现状 早在上世纪60年代国外就有了电子病历系统，但是主要用于自动化门诊病案系统，而到了2007年美国的信息化组织已经多达数百家[3]。该院自2008年1月开始引进电子病历系统经过近十年的发展，电子病历已经初具规模并日渐成熟，目前医院所使用的电子病历主要有以下功能：（1）对患者的住院信息进行合理有效的整合，提高记录准确性；（2）对于病历和病程的书写时限提供实时监控；（3）对于病历和病程的书写设置权限，限制随意修改，保证病历的安全性；（4）避免不同文件之间相互复制，保证患者信息的真实性；（5）可以提供任意打印功