腹腔镜胆囊切除术知情同意书

手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁住院号：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：手术时间：根据患者病情，需要行手术治疗（探查），并将以下情况向病人及家属说明：一、手术有生命危险。

原因：1.病情严重；2.麻醉意外；3心脏骤停；4.呼吸停止；5.出血难以控制；6药物过敏；7.难以预料的情况。

二、手术可能发生并发症。

包括：1.偏瘫、截瘫、面瘫。

2.神经损伤。

3.严重出血。

4.有关脏器损伤或切除的可能；5.其他并发症。

三、手术中止的可能。

由于：1.病情突然恶化；2.病变无法切除（治疗）。

3.估计不到的畸形；4.特殊情况。

四、实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1.麻醉意外、心血管意外、心脏骤停、呼吸窘迫危及生命；2.术后腹腔感染，盆腔脓肿、髂窝脓肿。

3.肝脏、胰腺、胃肠道损伤的可能。

4.术后大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）的可能，术后腹腔出血，可能需要行二次手术；5.切口感染、液化；6术后切口愈合延迟或裂开；7.术后肠粘连、肠梗阻的可能；8.术中胆道损伤，导致术后胆汁性腹膜炎，肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等，需要二次手术，9术后胆瘘、胰瘘、肠瘘发生的可能性.；10.术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS、等多器官功能衰竭的可能11术后应激性溃疡，胆道出血的可能；12.术后胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）的可能；13.术中如探查发现胆总管扩张或结石，是否行胆总管切开取石术或胆总管探查+T管引流术，但（费用另计）；14.可能发生的其他情况。

五、其他可能发生的意外风险：病人或亲属（法定负责人）理解上述说明，同意手术治疗（探查）如发生上述情况，表示谅解。

医生签字：病人或亲属签字：年月日。

胆囊息肉切除术知情同意书本同意书用以说明并确认患者（以下简称“患者”）已经充分了解并同意接受胆囊息肉切除术（以下简称“手术”）的相关信息和风险。

请患者在手术前仔细阅读并签署此同意书。

1. 手术目的和过程手术旨在移除胆囊内的息肉，以减少胆囊炎症、结石等并发症的可能性。

手术过程中，医生将通过腹部小切口或腹腔镜等方式进入腹腔，将胆囊取出并进行必要的切除。

根据患者的具体情况，医生可能会采取不同的手术方法。

2. 手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 出血：手术过程中可能会出现出血，可能需要进一步处理或进行输血。

- 感染：手术后可能发生感染，可能需要抗生素治疗或其他治疗措施。

- 腹腔伤口疝气：手术伤口可能发生疝气，可能需要进一步手术修复。

- 胆道损伤：手术过程中可能会损伤胆道，可能需要进一步处理或修复。

- 麻醉风险：麻醉过程中可能出现不良反应，包括呼吸困难、恶心、呕吐等。

- 其他并发症：手术后可能出现其他潜在的并发症，包括但不限于肺栓塞、肠梗阻等。

3. 术后护理和恢复手术后，患者需要在医院接受一定的观察和康复期护理。

医生将根据术后情况制定相应的饮食和活动指导，以及药物使用说明。

患者应严格遵守医生的嘱咐，定期复诊，并按时使用相关药物。

4. 患者权利与知情同意本同意书并非放弃患者的权利，患者有权在手术前提出疑问和拒绝手术。

患者也有权随时中止手术过程。

患者需充分了解手术的相关信息、风险和并发症，并根据自身情况作出知情同意的决定。

本同意书签署后，即表示患者已经理解并同意手术的相关内容。

如患者在手术前再次有疑问或需要更多信息，请随时与医生进行沟通。

----------------------------------------------患者（签字）：________________日期：________________医生（签字）：________________日期：________________----------------------------------------------以上内容已向患者进行解释，患者表示理解并签署此知情同意书。

常用腹腔镜检查及手术知情同意书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是由于：****而施术。

一般支配在*月经洁净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无苦痛，住院一般在一周内。

这是一种比较平安的检查或手术，但在少数状况下可能消失：1.麻醉以外，需要抢救。

2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3.术后可能消失肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

5.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6.术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：****谈话医生(签字)：****家属(签字)：********年**月**日****年**月**日签订地点：****签订地点：****常用腹腔镜检查及手术知情同意书(第二篇)常用腹腔镜检查及手术知情同意书1. 检查目的本次腹腔镜检查及手术的目的是为了诊断与治疗患者的疾病，如胆囊结石、胃溃疡等。

2. 检查过程腹腔镜检查将通过腹部穿刺引入腔镜，以观察腹腔内的情况，并进行必要的手术。

检查过程需要局部麻醉或全身麻醉，具体方法将由医生根据患者的病情决定。

3. 可能的风险腹腔镜检查及手术可能会存在一定的风险，包括但不限于：感染、出血、器官损伤等。

在检查前，医生会对风险进行详细的说明，患者应充分了解并同意接受检查。

4. 术后注意事项在腹腔镜检查及手术后，患者需要遵守医生的建议，如饮食、休息等。

若出现异常情况，应及时就医。

手术同意书姓名：包叶梅性别：女年龄：45岁病区：2病区床号：044 住院号：0011432患者因病于2012年08月06日入住我院外科。

根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前诊断为1.胆囊结石。

由于病情需要，经治医生建议于2012年08月06日(星期一)，拟行腔镜下胆囊切除术手术。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体的特异、病情的差异性及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险:1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险。

2、手术过程中,因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息手术或仅作探查。

3、术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织或器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、胃、脑等器官或系统的并发症或疾病身体本身发展所致的不良转归。

4、根据术中具体情况决定手术方式：目前拟行腔镜下胆囊切除术，如炎症严重可能中转开腹胆囊切除术。

探查发现其它病情，如有炎性狭窄，可能行胆肠内引流术.5、气腹相关并发症；腹腔镜穿刺相关损伤并发症；术中出血，甚至大出血可能；术中邻近器等的损伤（如血管、胆道、神经、胃肠道、肝脏、脾脏、肾脏等）引起相应临床症状；术后出血、迟发性损伤可能需要二次手术；再次清创可能。

6、术后胆漏，胆心反射；术后肠粘连、肠梗阻、胃肠功能紊乱等7、胆囊切除术后综合征；胆管狭窄，胆管感染，结石残留、复发，需行术后胆道镜取石或再次手术可能；术后病理回报恶性可能；8、术后感染（如腹腔、呼吸道、泌尿系、切口等）；切口愈合不良、脂肪液化、切口裂开、腹腔脓肿、肺部感染；9、术后应激性溃疡、消化道出血、术后营养障碍、脂肪泻；10、术后脏器功能不全、衰竭；水电解质、酸碱、糖代谢紊乱；术中术后心肺脑血管等意外；术后深静脉血栓形成，脑梗塞、肺栓、腹内脏器或肢体坏死；医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

.实用文档.腹腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

随着内镜技术的开展和在外科领域的广泛应用，“微创外科〞的理念逐步深入人心。

“微创外科〞是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反响尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。

内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术那么是最常用的内镜手术之一。

目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。

与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。

但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。

手术潜在风险和对策：医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 2) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 3) 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

.。

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇第1篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！在进行腹腔镜检查及手术前，为了保障您的权益和健康，我们特向您说明相关知情同意事项，请您务必仔细阅读并签字确认。

一、手术名称及目的：腹腔镜检查及手术是一种通过腹腔镜技术观察腹腔内器官情况并进行手术治疗的方法，可以用于诊断和治疗腹部各种疾病，包括但不限于胆囊结石、肠道疾病、子宫肌瘤等。

手术的目的是帮助您早日康复，减轻疼痛和不适。

二、手术适应证：医生根据您的病情和检查结果，综合判断您是否适合进行腹腔镜检查及手术，确保手术的安全性和有效性。

三、手术风险及并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通常比传统手术创伤更小，恢复期更短。

但仍存在一定的手术风险，可能出现手术相关感染、出血、损伤器官、气胸等并发症。

医生会尽最大努力减少这些风险，但无法完全避免，望悉知。

四、手术过程：手术将在专业医务人员指导下进行，您需要在手术前进行必要的准备工作，包括禁食禁水等。

手术无痛感，但可能会出现不适感，医生会尽量减轻您的不适感。

五、麻醉方式：腹腔镜检查及手术通常采用全麻方式进行，以确保手术过程中您不会感到疼痛和不适。

麻醉前需进行全面检查，保证安全。

六、术后护理及注意事项：手术后，您将需要一定的恢复期和护理。

医生会给予详细的术后护理建议和注意事项，请您认真遵守，以促进康复。

七、知情同意：在您了解并接受上述所有内容后，请您签字确认知情同意，表示您已阅读、理解并同意进行腹腔镜检查及手术。

签字：______________如有任何疑问或拒绝进行手术，请您及时告知医生，我们将充分尊重您的选择。

再次感谢您的信任与合作，祝您早日康复！第2篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。

在此，我们将向您介绍相关的知情同意书内容，请您仔细阅读，并在确认理解并同意后签字确认。

1. 检查及手术内容：您即将接受的是腹腔镜检查及手术，该检查与手术是通过腹腔镜技术在腹腔内进行观察和治疗的一种方法。

1、麻醉意外、呼吸心跳骤停、心脑血管意外；
2、术中，术后出血，失血性休克；
3、术中决定术式：单纯胆囊切除，必要时中转开腹手术，胆道探查,T
型管引流术；
4、术中副损伤，术后胆汁瘘，胰瘘，肠瘘等，必要时二次手术；
5、术后腹腔感染，肝下或膈下或肠间或盆腔脓肿形成；
6、术后发生肠粘连，粘连性肠梗阻，必要时二次手术；
7、术后切口感染，脂肪液化，延期愈合，切口裂开，切口疝；
8、术后尿路感染，呼吸系统感染，肺不张，肺肺栓塞；
9、术后应激性溃疡、肝、肾功能衰竭、急性左心功能衰竭、ARDS等；
10、术后胸、腹腔积液、顽固性腹水,低蛋白血症,恶液质；
11、术后发生胆道结石，需二次手术或无法手术治疗；
12、其他不可预知情形另行交代。

腹腔镜检查及手术知情同意书【导言】尊敬的患者：感谢您选择本医院进行腹腔镜检查及手术。

在手术前，我们需要向您详细说明相关的检查及手术事项，以便您充分了解并做出知情同意。

请您认真阅读以下内容，如果您有任何疑问，请随时向我们咨询。

【一、手术名称及目的】1. 腹腔镜检查：用腹腔镜检查术来观察腹腔内脏器官的病变或病变程度，为进一步诊断和治疗提供参考依据。

2. 腹腔镜手术：通过腹腔镜技术进行腹腔内脏器官的手术，包括但不限于：腹腔肿瘤切除、子宫肌瘤切除、卵巢囊肿切除、胆囊切除、盆腔淋巴结清扫等。

【二、手术适应症】根据您的病情，医生已经对您进行了详细的诊断和评估，认为腹腔镜检查及手术能够达到预期的治疗效果，并且适用于您的情况。

【三、手术的原理、过程及可能的风险】1. 腹腔镜检查：在手术准备过程中，医生会在您的腹壁上开几个小孔，然后将腹腔镜插入腹腔内，通过显像系统观察腹腔内的情况。

检查过程中，可能需要在腹腔内吹入一些气体来帮助开阔手术视野。

整个过程大约需要30分钟至1小时左右。

腹腔镜检查的风险较低，但仍可能出现以下问题：a) 内脏器官损伤：由于器官位置的变异或操作技术的限制，可能会发生脏器穿孔、出血或损伤，需要转为开放手术进行修复。

b) 气腹相关并发症：由于腹腔内气体的滞留，可能会导致肺部和腹腔内压力增加，引起呼吸困难、肺不张等。

c) 其他：如感染、出血、肠梗阻、血栓形成以及麻醉相关风险等。

2. 腹腔镜手术：在腹腔镜检查的基础上，通过增加操作孔以及使用特殊的手术器械，医生可以进行相应的手术治疗。

具体手术步骤和操作方法将根据您的病情而定，医生会在手术前为您做进一步的解释。

腹腔镜手术的风险包括但不限于：a) 患者特殊情况限制：某些患者因为身体状况的特殊性（如肥胖、手术前的严重腹腔粘连等）可能不适合腹腔镜手术，需要转为开放手术。

b) 内脏器官损伤：在手术过程中，操作器械或导入位置不当可能会造成内脏器官的损伤，需要转为开放手术进行修复。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***7尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊萎缩。

有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。

患者术前检查未见手术禁忌症。

替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除术--胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

2.开腹胆囊切除术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。

3.胆囊切开取石术--该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。

手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。

手术一次完成。

患者自身存在高危因素：[无]。

高值医疗耗材：[无]。

术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。

手术潜在风险和对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

同江市中医医院开腹胆囊切除手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：56岁床号：512-2 病案号：0018270因患：需要施行拟行麻醉：拟定手术时间：年月日手术负责人：术者：助手：手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5)术中损伤神经、血管及邻近组织、器官等，如肝脏、腹腔大血管、胆道损伤等；6)术中牵扯胆囊出现胆心反射，引起心脏骤停，术中如粘连重，手术可能困难；7)术后胆瘘、肠瘘、胰瘘；8)术后胰腺炎发作；9)术后逆行性感染、肝脓肿；10)术后胆道感染、腹腔感染、腹盆腔脓肿；11)术后胆道系统出现结石；12)应激性溃疡、胆道出血；13)胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）；14)术后肠粘连严重时引起肠梗阻；15)患者本身有窦性心动过缓、慢性浅表行胃炎，术中术后可诱发甚至加重；16)术后切口出血、血肿、脂肪液化、感染化脓、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成，如果术后切口感染、脂肪液化，切口将延期愈合，需要将切口敞开，用医用纱布条引流切口内的渗出液，切口的愈合过程需要很长的时间；17)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；18)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；19)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；20)尿路感染及肾衰；21)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；22)水电解质平衡紊乱；23)诱发原有疾病恶化；24)术后病检结果若为恶性可能再次手术或放化疗等辅助治疗，术后病理报告与术前诊断不符；25)术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。