儿童间质性肺疾病分类和诊断程序

间质性肺病诊治指南疾病简介：间质性肺疾病(ILD)是以布满性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理根本病变，以活动性呼吸困难、X 线胸片布满性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO) 功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床 -病理实体的总称。

ILD 病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义，即病因学的多源性;发生或发病学的异质性;病种或表现型的多样性以及临床病症的异因同效的相像性。

从异质角度的分类看，ILD 病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。

特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎，其病理异质性变化表现为一般型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎 /纤维化 (NSIP/fibrosis)。

此分类是由Katzenstein 等(1998年)在 Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎 (BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类根底上经修正后提出的分类。

Liebow 原分类(1970年)中的 BIP 现已公认即为闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP)。

LIP 与免疫缺陷有关，GIP 与硬金属有关，已不属于 IPF 分类范畴。

Katzenstein 在分类中指出 DIP 命名不当而应承受 RBILD。

UIP 属 IPF 的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而 RBILD 和NSIP 患者年龄较低，对糖皮质激素有疗效反响，预后良好。

发病机制发病阶段ILD 精准的发病机制尚未完全说明。

假设 ILD 的演化过程可区分为三个阶段，即启动阶段、进展阶段和结局阶段。

启动阶段启动 ILD 的致病因子通常是毒素和(或)抗原，的抗原吸入如无机粉尘与石棉肺、尘肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，而特发性肺纤维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。

临床间质性肺病定义、分类、病理生理、治疗及影像学特征疾病定义和分类ILD是一种以肺实质炎症和（或）纤维化为特征的肺部疾病，伴有进行性加重的呼吸困难，最终发展为呼吸衰竭。

根据病因分类，最常见的ILD形式是特发性肺纤维化（IPF），约占所有ILD病例的三分之一；过敏性肺炎（HP）占ILD病例的15%；结缔组织病（CTD）占ILD病例的25%，其余则包括药物性肺间质病和感染相关肺间质病。

根据组织病理学分类，分别为普通型间质性肺炎（UIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎（OP）、弥漫性肺泡损伤（DAD）和过敏性肺炎（HP）。

表1 ILD分类及特点表2 ILD组织学分类及特点ILD几乎不可能治愈，只能延缓疾病进展，改善生活质量，延长生存期。

影像学特征利用高分辨率CT（HRCT）诊断ILD至关重要。

普通型间质性肺炎（UIP）UIP是肺间质病中最常见的一种组织学类型，在HRCT中UIP常呈现出以胸膜下网状、蜂窝状结构为主，伴牵拉性支气管扩张，结构扭曲伴体积缩小。

网状结构呈线状密度影，主要由小叶间隔增厚引起。

蜂窝状表现为胸膜下聚集性囊肿，直径3~10mm不等（有时可达25mm），囊壁厚度1~3mm不等，囊腔间界限分明。

图1 A-C：典型的间质性肺炎，基底区胸膜下网状结构伴牵拉性支气管扩张和蜂窝状结构，基底部结构冠状图显示更明显。

CTD是UIP最常见原因之一，常见三种CT征象：（1）前上叶征：纤维化主要集中在前上叶，同时累及下叶；（2）蜂窝状结构占肺纤维化70%以上；（3）直缘征：肺基底区纤维化界限分明，在头-足位分界明显，外侧边缘无明显延伸。

图2 CTD-UIP影像表现，A.前上叶纤维化；B.蜂窝状结构占肺纤维化70%；C.纤维化局限于肺底部，界限分明。

UIP的其它表现还包括磨玻璃影（GGO）、弥漫性肺骨化（肺外周间质中存在多个点状骨化，不常见但值得注意）和纵隔疾病。

图 3 A.纤维化区域的磨玻璃影；B.多发点状钙化伴弥漫性肺骨化；C&D.严重UIP患者多灶性反应性纵隔和肺门淋巴结肿大，严重蜂窝状和牵张性支气管扩张。

间质性肺疾病的诊断与治疗间质性肺疾病是一组主要累及肺间质的复杂性肺部疾病。

其中包括了特发性肺纤维化、过敏性肺炎、结节病、以及结缔组织病相关间质性肺疾病等。

近年来，随着相关研究课题和大型随机对照试验的不断涌现，一些有望改变间质性肺疾病治疗现状的新疗法已开始显现。

目前认为，对于某些间质性肺疾病患者而言，其治疗的最好目标，可能仅仅是控制症状；但对另一些患者而言，则有可能实现其病情的稳定、甚至达到缓解。

为了对一些可提示为某种具体间质性肺疾病的特征性病史和体征加以总结，并为相关的非专科医生，提供一些间质性肺疾病诊断和管理方面的经验与建议，来自英国 Portsmouth 市 Alexandra 皇后医院的胸部放射科顾问医师Wallis 等，在近期的 BMJ 杂志上发表文章，综述了间质性肺疾病在诊断和管理方面的相关问题及研究进展。

间质性肺疾病的发病率特发性肺纤维化是最常见的间质性肺疾病。

据估计，其在英国、欧盟、和美国发病率，分别为每 10 万人口 7.44 例、23.4 例和 63 例。

特发性肺纤维化、过敏性肺炎、结节病、结缔组织病相关间质性肺疾病，是人们在临床实践中最常遇到的间质性肺疾病。

而其他的间质性肺疾病则较为罕见。

间质性肺疾病的分类间质性肺疾病是一组具有不同预后和临床表现的异质性疾病。

其中，许多疾病具有很高的致残率和死亡率。

比如，特发性肺纤维化患者的中位生存期不足 3 年；急性间质性肺炎还可能使患者很快死亡。

但也有一些间质性肺疾病（如结节病），可以不治而愈。

将患者早期转诊给专科医生，对于间质性肺疾病的准确诊断、患者预后、及其适当管理策略的实施等，具有重要意义。

但一项针对特发性肺纤维化患者的队列研究显示，相关患者从呼吸困难出现到转诊至专家中心的中位数时间长达 2.2 年。

该研究还发现，转诊延迟与患者较高的死亡风险相关；而且，这种相关性与患者的病情严重程度无关。

此外，间质性肺疾病的诊断和分类，也会影响患者进入许多目前正在进行中的药物试验的可能性。

间质性肺病诊断标准间质性肺病（ILD）是一组以间质性纤维化和（或）炎症为特征的肺部疾病，其临床表现和影像学特征各异。

ILD的诊断需要综合考虑患者的临床表现、影像学特征、肺功能检查、组织病理学和其他相关检查结果。

目前，国际上对ILD的诊断标准主要依据美国胸科学会（ATS）和欧洲胸科学会（ERS）发布的2018年ILD诊断指南。

首先，对于患者的临床表现，需要详细了解患者的病史、症状和体征。

ILD的临床表现包括进行性呼吸困难、干咳、胸痛、乏力、体重减轻等，而且这些症状通常持续数月至数年。

此外，还需要排除其他肺部疾病和全身性疾病所致的肺部病变，如结缔组织病、肺泡蛋白质沉积症等。

其次，影像学检查是ILD诊断的重要手段之一。

胸部高分辨率CT（HRCT）是ILD影像学检查的首选方法，能够显示肺部的细微结构和病变特征。

ILD的HRCT表现包括斑片状浸润、网状阴影、肺泡实变、胸膜下病变等。

此外，HRCT还能够帮助评估病变的分布、程度和进展情况，对ILD的鉴别诊断和分型也具有重要意义。

第三，肺功能检查对ILD的诊断和评估同样至关重要。

ILD患者的肺功能检查通常表现为限制性通气功能障碍，包括肺活量下降、一秒量下降、气道通畅度下降等。

此外，还需要进行肺功能通气/灌注扫描、氧气弥散功能检查等辅助检查，以评估ILD的严重程度和预后。

最后，组织病理学检查是确诊ILD的金标准，通过肺活检或支气管肺泡灌洗等方法获取患者肺组织标本，进行病理学检查和免疫组化检测，能够直接观察病变的组织学特征和炎症细胞浸润情况，对ILD的病因和类型进行明确诊断。

综上所述，间质性肺病的诊断需要综合临床表现、影像学特征、肺功能检查和组织病理学检查等多方面的信息，结合ATS/ERS发布的ILD诊断指南进行综合分析和判断，以明确诊断和制定合理治疗方案。

对于不同类型的ILD，还需要根据具体病因和病程制定个体化的治疗方案，提高患者的生存质量和预后。

常见间质性肺疾病分类第1节继发性间质性肺疾病继发性间质性肺疾病(secondary ILD)在儿科临床上多见于结缔组织病(或称风湿性疾病)及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等疾病，结缔组织病实际上是一种胶原血管性疾病(collagen'vascular disorders)，在小儿结缔组织病中尤以幼年型类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮较常见.其次有风湿热、皮肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、干燥综合征、白塞病，结节性多动脉炎、WCgner肉芽肿等。

这些疾病在儿科专业书中都有详细的介绍，在这里不再赘述。

应该指出的是，上述疾病出现的肺部病变(如狼疮性肺炎、风湿性肺炎等)可能是多种多样的.间质性病变只是其中的一种而不是唯一的肺部病变。

诊断时主要依据原发病的临床表现，加上有呼吸系统的症状和体征以及胸部X线改变。

治疗上重点针对原发病进行用药，糖皮质激素和免疫抑制剂多有效。

另外需辅以呼吸系统的对症治疗。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(langerhans cell histocytosis.L.CH)旧称为“组织细胞增生症X”( histocyiosiS X).是一种发病原因尚不清楚、以淋巴祥和组织细胞增生为主要病变的疾病。

其中包括勒雪综合征(Letter-Siwe syndrome，l，S综合征)和韩一薛柯综合征(Hand-Sehuller-Christain Disease，H - s_C综合征)以及骨晴酸肉芽ap(EC)。

本病于出生后不久即可发病，U3个月～1 5岁最多.2岁以后减少。

其中I.-S综合征发病较早, H-S-C综合征发病稍晚(多在l岁fn 才发病.2岁后增多，5岁后减少)。

组织细胞增生可侵及垒身多种器官和组织，由于受累部位及多少不同，临床表现差异较大。

L-S综合征起病急病情重·最多见的症状是发热、皮疹，其次有咳嗽、耳流脓、部分患儿可有腹泻、肝睥肿大和淋巴结轻度肿大。

H.S C综合征典型病例常有突眼、尿症和颅骨溶骨性缺损二大主要表现，发热、贫血、肝脾肿大等全身表现少见且较轻。