下载文档原格式
可编辑修改精选全文完整版肠内营养的临床应用摘要：通过搜集近年来关于肠内营养的临床应用和研究进展的文献，阐述肠内营养的概念、优点、分类、临床应用和并发症。
结果发现，肠内营养无论在营养支持效果、费用、安全性和可行性都明显优于肠外营养。
肠内营养支持并不只是单纯提供营养，更重要的是维持细胞基本功能，从而改善患者组织器官的功能，有利于病人康复。
关键词：肠内营养，临床应用，并发症Clinical application of enteral nutritionStudent majoring in pharmacy yaqiong zhuTutors: feng wang, lina shangABSTRACT: Through collecting and searching documents and thesis of clinical application and development about enteral nutrition in recent years, the concept, advantages, categories, clinical applications and complications are clarified. The result is that no matter in the effect, cost, safety and feasibility, enteral nutrition is obviously superior to parenteral nutrition. The support of enteral nutrition is not only used in offering nutrition, but also maintaining basic function of cells, in order to improve the function of organs in patients, which is beneficial to their recovery.Key words: enteral nutrition, clinical application, complication前言：营养不良在住院患者中极为常见，可导致患者免疫功能受损，创口愈合延迟，肌力减退及心理障碍等多方问题，因而住院时间延长，比正常营养者延长至少五天，医药费用增加近50%[1]。
肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版）第一章制定指南的“指南”引言制定指南的初级阶段中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。
作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。
编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。
指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。
本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。
CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。
按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。
在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。
虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。
已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。
发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。
一、2006年版指南制订过程在2005年适应症指南的基础上，2006年1月CSPEN《肠外和肠内营养临床指南》编委会和支持小组就启动了文献复习工作，在不同场合广泛听取和收集国内同行意见和建议。
早期肠内营养支持治疗对重症急性胰腺炎患者临床效果分析【摘要】目的：探究早期肠内营养支持治疗对重症急性胰腺炎患者临床效果。
方法：将2021年11月至2023年5月我院收治的80例重症急性胰腺炎患者，随机分为观察组、对照组，各40例。
对照组、观察组分别实施肠外营养支持、早期肠内营养支持。
结果：在治疗有效率方面，观察组为95.00%，对照组为75.00%，观察组明显高于对照组，有统计学意义（P＜0.05）；结论：实施早期肠内营养支持在急性胰腺炎患者的治疗中，患者预后得以改善，患者住院次数减少，生活质量更有保障，同时降低了出现营养不良的情况，减少了患者出现感染的几率，值得参考。
【关键词】早期；肠内营养支持；重症；急性胰腺炎；临床效果就急性胰腺炎而言，其作为临床中较为常见的急腹症，该疾病的发病时间短，病情发展较为迅速。
并且该疾病的主要发病机制便是由于胰腺酶在患者的胰腺中被激活，从而实现组织水肿、出血甚至坏死的情况[1]。
急性胰腺炎作为重症急性胰腺炎的早期事件，患者很容易出现胰腺周围感染以及多器官损伤的并发症。
并且治疗难度相对较大，患者很容易出现病死的情况。
对于此类患者的治疗工作，往往是对其实施相应的营养支持以实现对患者机体环境的稳定，避免患者出现免疫力低下的情况[2]。
营养支持在此类患者的治疗工作中是极为重要的。
早期的营养支持已经获得了较多人员的认可，然而，对于该项治疗工作的最佳治疗途径以及治疗时机方面还没有形成一个共同的认知[3]。
现有的研究已经证明了早期肠内营养支持在此类患者的治疗工作中优势较大，并且对患者的肠道功能恢复具有较好的效果，同时治疗工作中也能够有效的降低患者出现感染几率，使得患者出现相关并发症的情况大大减少，降低了该疾病的病死率。
本研究主要以我院于2021年11月至2023年5月收治的80例重症急性胰腺炎患者为研究对象，对患者实施早期肠内营养支持措施，并得出最终满意结果，具体操作如下：1资料与方法1.1临床资料将我院于2021年11月至2023年5月收治的80例重症急性胰腺炎患者，随机分为观察组、对照组，各40例。
2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南近日欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)组织专家对《危重症患者营养支持治疗指南》进行了更新，全文发表于《临床营养杂志》(Clin Nutr. 2018 Sep 29. pii: S0261-5614(18)32432-4. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037)，笔者对指南内容进行了摘译供广大同仁参考。
1 概要随着最新的ESPEN标准操作流程的颁布，我们也对危重症患者营养支持治疗指南进行了更新。
在该指南中，我们定义了什么样的患者是高风险患者、如何评估重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者的营养状态、如何确定能量需求，以及面对临床情况的多样性，如何选择合适的营养途径和方法。
讨论了开始营养支持治疗的时机以及如何提供合适的营养物质。
对于碳水化合物、脂肪以及蛋白质的最佳剂量和配比做出了相关建议。
此次指南中，对于谷氨酰胺及ω-3脂肪酸的应用做出了特别说明。
我们讨论了ICU内一些特殊患者，如吞咽困难、极度虚弱、多发创伤、腹部术后、脓毒症以及肥胖患者的营养支持治疗，从而为临床医师提供了基于最佳证据的营养支持疗法。
我们还独辟一章讨论了如何监测营养支持治疗。
2 引言本次指南是对2006年及2009年出版的关于成人危重症患者的肠内及肠外营养指南的更新及拓展。
2006年ESPEN指南制定伊始即定位为S3等级(即以系统循证为基础，经过结构性共识决策，具有代表性专家组的指南)，因此对证据级别及推荐一致性要求较高。
人们往往期望指南可为所有个体营养支持治疗提供决策依据，然而，由于ICU患者病情严重及并发症高发，临床上难以确定营养支持治疗对于预后改善的单独效果；此外，ICU患者之间存在的巨大异质性也在一定程度上降低了指南推荐内容的有效性。
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（ClinicalNutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。
该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。
适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。
ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。
Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool andshould be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis and an APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma. 营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。
危重症患者早期肠内营养临床实践指南：欧洲重症监护医学会指南主体欧洲重症监护医学会（ESICM）中文指南翻译江利冰、李瑞杰、刘丽丽、曾兰兰、张斌、姜生茂、刘孜卓、蒋守银目前发表的指南多推荐危重症患者在入ICU 24-48h内启动肠内营养。
但是并没有定义延迟肠内营养的明确原因。
近日由欧洲重症监护医学会（代谢、内分泌、营养部胃肠道功能工作组）通过循证医学方法，制定了危重症患者早期肠内营养的临床实践指南。
该指南主要集中于一些常见的容易导致肠内营养延迟的临床状况。
目的：为危重症患者早期肠内营养（EEN)提供循证指南。
方法：我们目的是比较早期肠内营养（EEN）与早期肠外营养（PN）和与延迟肠内营养。
我们将“早”定义为肠内营养在48小时内开始，而与肠内营养的种类和量无关。
我们列出了先决条件，其中肠内营养经常被延迟，并且在24个子主题中进行了系统评价。
如果有足够的证据，我们进行荟萃分析;如果没有，我们基于专家意见定性总结给予推荐。
我们用GRADE指南方法，最后的建议是通过Delphi编制的。
结果：我们制定了17项有利于启动早期肠内营养的建议和7个支持延迟肠内营养的推荐。
我们进行了五项荟萃分析：在未经选择的危重病人，特别是在创伤性脑损伤，严重急性胰腺炎，胃肠道（GI）手术和腹部创伤。
早期肠内营养减少感染性并发症。
在未选择的危重病人，严重急性胰腺炎患者和胃肠道手术后，我们没有发现早期肠外营养或延迟肠内营养超过早期肠内营养的任何优势证据。
因为低质量的证据，所有的建议都是弱的，几个只基于几个专家的意见。
结论：我们建议对于大多数危重病人应低速度尽早开展肠内营养。
然而这证据是弱的。
在未选择的危重病人以及有严重的胰腺炎病人和在胃肠道手术后病人中已经证实在感染预防方面有益。
然而我们建议未控制性休克病人（尽管应用液体复苏及血管活性药物，血流动力学仍不稳定和组织灌注目标没有达标），未控制的低氧血症和酸中毒，未控制的上消化道出血，明显的肠缺血（闭塞或者非闭塞），肠梗阻（机械性肠梗阻），腹腔间隔室综合症，胃内残留量＞500ml/6h，高排性肠瘘如果无法获得可靠的远端喂养输入途径，病人应当延迟肠内营养。
第14卷 第6期肠外与肠内营养Vol.14 No.6 2007年11月Parenteral&Enteral Nutriti on Nov.2007・译 文・欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要ESPEN Gu idelines on Enteral N utrition:Pancreas.C linica l N utrition2006(25):2752284童智慧, 潘先柱译, 李维勤, 黎介寿审阅(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)① 2006年,欧洲肠外肠内营养协会(ESPE N)制定了关于急、慢性胰腺炎的E N指南,用以指导胰腺炎病人E N的临床工作。
该指南共有19条,其中A级4条,B 级2条,C级12条,有1条未列出等级。
(一)轻型急性胰腺炎:(1)5～7d后恢复正常进食的病人无需E N(B 级);(2)5～7d内的E N,对于疾病的改善无直接影响,因此不予以推荐(A级);(3)若经口进食后,持续疼痛超过5d,建议给予管饲(C级);(二)重症坏死性胰腺炎:(4)尽可能行E N(A级);(5)E N不足时,必须补充P N(C级);(6)重症急性胰腺炎合并瘘、腹水和假性囊肿时,管饲E N可成功施行;(7)大多数病人可管饲E N,必要时需补充P N(A级);(8)一旦幽门梗阻缓解,疼痛不再复发,并发症得到控制,就应积极尝试经口正常进食和(或)进食营养补充物,经口进食改善后,可逐步减少管饲营养(C级);(9)病人只要能耐受E N,就应持续给予(C级);(10)经胃营养不能耐受时,可试用经空肠营养(C级);(11)胰腺炎手术病人建议术中行空肠造口术,以便术后管饲营养(C级);(12)有幽门梗阻的病人,鼻饲管尖端应置于梗阻远端,若不能做到,应行P N (C级);(13)肽类配方可安全使用(A级);(14)若病人能耐受标准配方,可试用(C级);(三)慢性胰腺炎: (15)与疼痛治疗一样,合理的营养支持直接影响着营养状况的改善,餐后疼痛减轻后,摄入热量随之增加(C 级);(16)80%慢性胰腺炎病人,在胰酶辅助下能正常进食(B级);(17)10%～15%病人需要营养补充(C 级);(18)约5%病人需要管饲营养液(C级);(19)十二指肠狭窄为禁忌证(C级)。
1 急性胰腺炎急性胰腺炎的治疗因病情而异。
根据亚特兰大会议制定的标准,75%的胰腺炎病人为轻型胰腺炎,病死率<1%。
而重症坏死型胰腺炎病死率约为20%,最严重者甚至可达30%～40%。
因伴随全身炎性反应,重症胰腺炎病人的代谢需求增加,进而可能发生多器官功能障碍。
目前,可根据影像学资料和实验室数据,预测胰腺炎病人的病情发展。
尽管重症胰腺炎病人普遍存在营养不良,但因担心进食会刺激胰腺外分泌,加重胰腺的自身消化过程。
因此,无论是经口进食,还是管饲食物,过去都不提倡。
作为治疗一部分的营养支持,在很长一段时间内未得到重视。
直到现在,有关胰腺炎病人营养支持的研究仍寥寥无几。
1.1 急性胰腺炎对营养状况、能量及底物代谢有何影响? 轻型胰腺炎病人的营养状况及代谢几乎没有变化。
但重症坏死性胰腺炎病人的能量消耗和蛋白分解明显增加(Ⅱa)。
轻型胰腺炎病人的病情并不复杂,其营养状况、能量及底物代谢几乎没有变化,病人在3～7d内即可进低脂饮食,脂肪摄入应小于总能量的30%,并以植物脂肪为佳。
胰腺炎病人存在着特殊和非特殊的代谢改变(Ⅰb)。
由于炎性反应和疼痛刺激,病人的基础代谢率增高,总能量消耗随之增加。
80%的重症坏死性胰腺炎病人(Ⅰb)处于高能量消耗、高蛋白质分解状态(Ⅱa),负氮平衡每天可达40g之多,这对病人的营养状况和病情发展都极为不利。
有研究发现,负氮平衡的病人病死率比正氮平衡者高10倍。
但这个结论需谨慎对待,因目前的研究还没有根据病情严重度、氮平衡和病情进展之间的联系进行分级。
因此,负氮平衡只是反映了病情严重度。
必须避免病人处于饥饿状态超过7d。
因为蛋白分解和能量消耗,不仅会造成营养不良,甚至影响・83・①收稿日期: 2006209219; 修订日期: 2007206210作者简介: 童智慧(19782),男,浙江兰溪人,医师,医学硕士研究生,从事外科危重症和营养支持专业。
预后。
目前,已经知道既往健康的男性罹患重症胰腺炎后,即使给予无营养支持的保守治疗仅仅只有5d时间,就会导致严重营养不良、水肿以及蛋白质储备降低所致的肌肉功能降低。
急性胰腺炎病人往往伴有高脂血症。
目前,还无法判断高脂血症,是急性胰腺炎的病因还是后果,或两者兼有(Ⅰb)。
不过更可能是病因,因为在胰腺炎恢复期血脂水平处于正常范围。
严重的高脂血症可成为急性胰腺炎的单独病因。
继发于脓毒症及治疗的严重脂代谢紊乱,是极重症病人的一个特殊问题。
代谢率和蛋白分解的增加,使机体需要摄入更多的能量,其中脂肪占30%,糖类占50%。
以1.0～1.5g/(kg・d)的标准,摄入蛋白质通常是足够的。
由于糖类容易补充,往往是能量的最佳来源。
但因存在胰岛素抵抗和部分病人胰岛细胞破坏,因此,需设置一定的比例,避免糖类过多摄入而造成高血糖,部分病人可用胰岛素控制血糖(Ⅱa)。
1.2 营养状况能影响病人的预后吗? 本文中虽没有相关调查,但严重营养不良很可能对预后造成负面影响。
因为还无相关研究,所以对于胰腺炎而言,这个问题尚无法准确回答。
对于其他疾病,业已证实营养不良是使并发症增多、病死率升高的危险因素。
另外,慢性乙醇中毒者营养不良的发生率达50%～80%,而乙醇是30%～40%急性胰腺炎病人的病因。
体质指数升高也是预后不良的危险因素。
1.3 急性胰腺炎是肠内营养的适应证吗? 轻型急性胰腺炎病人假如5～7d后可以正常进食,就不需要肠内营养支持(B)。
重症坏死性胰腺炎应尽可能行肠内营养(A);肠内营养不足时,必须补充肠外营养(C)。
P N由于避免刺激胰腺外分泌,并改善营养状况,过去一直是给胰腺炎病人提供营养的标准方法。
但在研究中并未证实能取得肯定效果。
有两项研究比较了轻、中度胰腺炎病人P N与无营养支持(Ⅰb)或管饲营养(Ⅰb)的临床效果。
Sax等证实,这两种营养支持方式,对于病人的病死率和并发症的发生率并无差异。
导管败血症的发生率和高血糖一样尤为显著。
McClave等在一项前瞻、随机、对照研究中,比较了轻、中度胰腺炎病人早期经空肠EN与P N的临床效果。
早期EN在病人入院48h内即实施。
P N的费用虽然是早期E N的4倍,但所有观察指标均未见差异。
两组病人均存活,W inds or等(Ⅰb)分别比较了轻、中度胰腺炎病人TP N与口服营养、重度胰腺炎全中心静脉与管饲营养的临床效果。
结果发现,所有E N的病人全身炎性反应综合征(SI RS)明显减轻,手术、脓毒症和多器官功能障碍的发生率均下降。
P N组2人死亡,而E N组均存活。
本研究最大不足在于重症胰腺炎病例数过少,以及EN与P N摄入量有明显差异。
早些时候,Powell等(Ⅰb)比较了重症胰腺炎病人管饲营养与无营养支持的临床效果,但他们未得到相同结果。
可能是因研究对象不同所致。
W inds or的研究中,E N组的平均AP ACHE II评分是8分,P N组是9.5分。
而Powell的研究中,AP ACHE Ⅱ评分在13分以上。
在一项前瞻、随机、对照研究中,Kalfarentz os等(Ⅰb)比较了重症胰腺炎病人管饲EN与P N的临床效果。
他们统计的病例数少于其他研究的一半,但AP ACHEⅡ评分平均值均较高, EN组是12.7分,P N组是11.8分。
他们发现,EN 组病人都能很好耐受,与P N组相比,脓毒症以及其他并发症的发生率均较低,并且费用少于P N的1/3。
近年来,人们逐渐明白,P N相关的并发症主要是营养过度引起的相关问题或是导管败血症。
Van den Berghe等研究发现,危重症病人无论采用哪种营养支持途径,均应使用胰岛素严格控制血糖,以降低病死率。
EN和P N一样,也可引起高糖血症。
几项包括创伤、烧伤和胃肠道大手术病人的研究表明,EN(Ⅰb)有助于维持肠黏膜功能、限制从肠道吸收内毒素和细胞因子,从而降低病人的感染并发症。
在诱导发生胰腺炎的动物模型中,E N能防止细菌移位,但目前尚不清楚胰腺炎病人有无此现象发生。
近期一系列研究结果均表明,重症急性胰腺炎病人应用E N的效果要优于P N,应尽可能行E N。
EN可下调器官细胞因子的生成、调节急性相反应,从而降低代谢,减轻蛋白质分解。
Abou2A ssi等对156例急性胰腺炎病人进行了为期12个月以上的调查研究,其中87%为轻度,10%为中度,3%为重度。
在第1个48h内,所有病人均静脉输液,并给予镇痛药物。
病情改善者尽可能地恢复正常进食,无效者随机接受经鼻空肠管EN或P N。
结果156例病人中,75%经口饮食后病情改善,4d内即可出院;经鼻空肠管E N组26例,P N组27例,两组分别有54%、88%的病人摄入了充足的能量。
经鼻空肠管EN组的病人,接受营养支持的时间(平均6.7d)明显短于P N组(平均10.8d),并且代谢和感染的并发症明显降低。
需要胰岛素控制的高糖血症更多发生于P N组。
尽管经鼻空肠管E N组的并发症较少,但两组病人的病死率无明显差异。
由此我们认为,急性胰腺炎病人管饲营养比P N和肠道休息更・183・第6期 童智慧,等 欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要安全,费用更低。
轻、中度胰腺炎病人,经空肠E N 能减少疼痛的复发。
最近,Marik和Zal oga完成了一项比较急性胰腺炎病人P N与E N的多中心分析研究,结果发现,EN组的感染发生率、外科手术率和住院时间,均较P N组低。
因此,他们认为E N是急性胰腺炎病人营养支持的最优途径,两组间的病死率和非感染并发症的发生率无明显差异。
目前,还无比较管饲和口服营养的相关研究。
1.4 在实际工作中,管饲营养可行吗?最合适的途径是哪种? 绝大多数急性胰腺炎病人是可以管饲营养的,必要时可以补充肠外营养(A)。
经胃营养不能耐受时,必须试用经空肠营养(C)。
四项前瞻研究均表明,绝大多数急性胰腺炎病人是可做到经空肠营养的(Ⅰb)。
很少发生因管尖易位引起的刺激胰腺分泌、加重胰腺炎病情等情况。
假如鼻空肠管不能经盲插法或X线辅助下放置到位,在内镜辅助下往往能置入成功。
最近,有研究比较了经鼻胃管与经鼻空肠管营养的临床效果,结果发现在疼痛评分、止痛药的需求、血清CRP浓度,以及临床转归等方面,两者并无明显差异。
所以经鼻胃管营养是安全的。
但假如胃能维持排空状态,说明胰腺炎不可能非常严重。
大多数前瞻性研究表明,急性胰腺炎病人管饲营养是可能的,但也有更多的研究结果表明并非完全如此。
