2018等级医院评审标准

等级划分一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。

其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。

二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。

其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。

三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。

其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。

一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。

医院的级别应相对稳定，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。

依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等。

医院分等的标准和指标，主要内容应是：（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。

我国现行的医院分等标准，主要是以各级甲等医院为标杆制订的。

甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准，也是今后建设新的医院标准。

等级标准编辑医院等级划分标准凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。

二级综合医院评审标准2018————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

３查人事资料和职工花名册。

①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配ﻭ备齐全，每缺一科扣0.5 分。

2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、ﻭ外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。

二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

外科：应设3 个以上专科,设普外、ﻭ泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科:设儿内科、新生儿科。

３同上。

一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。

３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。

１.５同上。

每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。

4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

2 同上。

每缺一科扣０.２分。

５．其他科室:图书馆（室)、病案统ﻭ计室。

0.5 同上。

每缺一室扣0.5 分。

2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因ﻭ(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一ﻭ致。

1 查资料。

超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。

2.病床与工作人员ﻭ之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。

4 听汇报、查资料。

了解:ﻭ人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。

定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

医院服务
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

患者安全
处方或用药医嘱在转抄
与改进的参与能力。

医疗技术的安全、质量、
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实
有手术患者评估与术前
讨论制度。

“手术并发症”等医院管
标准。

急救设备处于应急备用 状态，有应急调配机制。

不超过 72 小时。

者入住、出科符合指征，
制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程
对并发症、预防二次
为精神残障者其他躯
有药品贮存制度，贮
药物等静脉用药的调配规定，并执行。

根据相关临床诊疗指南和疾病诊疗规范，制定肠道外营养疗法、激素类药物、
临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药
有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。

完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。

*
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

设置输血科或血库，职责明确并执行到位，开展质量
输血治疗病程记录完整详细。

有输血相容性检测实
作规范》的要求。

*
势；根据医院感染风险、医口腔诊疗工作符合医
实。

制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

*
有患者与工作人员放射防护制度。

*
CM-3，对出院病案进行分
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人。

二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用丁所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标” （以★标示），具备否决作用。

三、经省级中医药主管部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。

得分按照1000分相应进行折算。

四、对丁医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。

如医院无蠹性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。

五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

六、二级医院只设有党支部的，第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。

第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）224 2122第二章队伍建设（85分）2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

（25 分）2.3.1根据〈〈中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。

2.3.2支持本单位符合条件人员参加中医住院医师规范化培训。

2.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病中西医诊断与鉴别查阅评审周期相关资料，并抽查2名医师的培训档案。

诊断的准确性不断提高。

2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

附件5二级民族医医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级民族医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级民族医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《二级民族医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“少数民族医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。

二级甲等民族医医院、二级乙等民族医医院和不合格民族医医院划分标准如下：（一）二级甲等民族医医院应满足以下条件：1.第一部分和第二部分得分总分≥900分；2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3.第二部分得分≥340分；4.第三部分得分≥90分；5.医院感染管理部分得分≥26分；6.核心指标全部符合要求；7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等民族医医院的要求。

（二）二级乙等民族医医院应满足以下条件：1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；2.第二部分得分≥280分；3.第三部分得分≥90分；4.少数民族医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等民族医医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1.第一部分和第二部分得分总分＜750分；2.第二部分得分＜280分；3.第三部分得分＜90分；4.少数民族医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。

二、《二级民族医医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、民族医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。

核心指标及要求如下：（一）少数民族医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别民族医专业执业医师（含执业助理医师，下同）和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师人数的比例不低于70%；或中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师人数的比例未达到70%，但比上年度增长超过了5个百分点。

.《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3)一、本细则适用范围 (3)二、细则的项目分类 (4)（一）标准适用范围 (4)（二）医院管理统计指标 (4)（三）可选项目 (5)（四）项目条款分布 (5)三、评审表述方式 (6)（一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6)（二）标准条款的性质结果 (6)四、评审结果的判定 (7)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8)第一章医院功能与任务 (8)第二章医院服务 (14)第三章患者安全 (21)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)第五章护理管理与质量持续改进 (104)第六章医院管理 (114)第七章医院管理统计指标 (139)综合医院通用标准 (139)心血管病医院质量监测指标 (158)儿童医院质量监测指标 (175)肿瘤医院质量监测指标 (192)妇产医院质量监测指标 (210)眼科医院质量监测指标 (225)精神病医院质量监测指标 (240)口腔医院质量监测指标 (251)传染病医院质量监测指标 (266)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。

附件甘肃省二级综合医院评审标准实施细则(2018年版)为全面推进深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《甘肃省二级综合医院评审标准实施细则（2018年版）》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置两个部分。

第一部分为附加标准。

第二部分为评审标准。

二、评审表述方式（一）第一部分附加标准评价采用百分制方式表达90-100分-优秀80-89分-良好60-79分-合格59分以下-不合格（二）第二部分评审标准评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即action，通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2标准条款的性质结果三、评审结果的判定去除不适用条款E，然后再计算比例。

以下结果适用于各级各类甲等、乙等医院。

表3 评审结果与医院等级判定的基本标准第一部分：甘肃省二级综合医院等级评审附加标准456第二部分：甘肃省二级综合医院等级评审评审标准4.3.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。

C4.3.3.1.C.1 有医疗技术风险处置与损害处置预案。

4.3.3.1.C.2当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。

附件3三级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合骨伤医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。

五、本细则所指的骨伤科为所有骨伤专业的临床科室，含骨伤科亚专科，检查评估骨伤专科时抽取两个骨伤亚专科。

六、本细则所指的临床科室是指骨伤专科之外的其他临床科室，检查评估时从临床科室中随机抽取两个科室。

第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第二章队伍建设（85分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第三章骨伤专科建设(175分)谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第四章临床科室建设（110分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第五章中药药事管理（80分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第六章中医护理（60分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第七章文化建设（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏第八章治未病服务（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）谢谢你的观赏二、医院服务（15分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏三、应急管理（8分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏四、临床医学教育（6分）谢谢你的观赏五、科研管理（6分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏第二章患者安全（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏。