2018等级医院评审标准(护理部分)
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二级中医医院评审标准护理组实施细则(2018年版)
查阅评审周期内相关资料，并实地考查。
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率＞8%,或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
护理部各科室
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。
查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。
全院中医护理技术项目数＜5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。
二级中医医院评审标准护理组实施细则（
第六章中医护理
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比
每低于标准1个百分点，扣1分。
责任科室护理部
例270%。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
2
护理部各科室
踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。
2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）
2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。
查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访
谈2名医务人员。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率＞8%,或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
护理部各科室
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。
查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。
全院中医护理技术项目数＜5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。
二级中医医院评审标准护理组实施细则（
第六章中医护理
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比
每低于标准1个百分点，扣1分。
责任科室护理部
例270%。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
2
护理部各科室
踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。
2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）
2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。
查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访
谈2名医务人员。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。
二、三级护理质量评价标准2018版
告知患者/家属预防跌倒等不良事件的措施
告知患者/家属医疗护理和康复措施
04
项目
质量标准
告知患者/家属出院后工作及生活注意事项
健康 护理级别与患者病情及自理能力相符 指导 二、三级护理合格率≥90%
健康教育覆盖率100%
04
20 2 0
谢谢您的聆听
THEBUSINESS PLAN
各项护理措施有效果评价并记录 专科 遵医嘱为患者提供规范的治疗及用药 护理 观察患者治疗及用药反应并记录
输液滴速与患者病情或医嘱要求相符
患者卧位安全舒适
04
项目
质量标准
根据患者/家属需求，通过个别指导、集体讲解、文字宣传、 座谈会等形式进行健康指导
告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项
健康 告知患者/家属药物治疗目的及注意事项 指导 告知患者/家属特殊检查前后的注意事项
04患者病情变化
评估患者病情及安全风险（MEWS、压力性损伤、疼痛、
病情 观察
VTE、跌倒、非计划拔管、感染等） 根据患者病情需要，测量生命体征
责任护士了解患者心理需求，有针对性开展心理指导
04
项目
质量标准
分局患者病情需要，提供专科护理，体现专科特色 根据患者病情及护理评估结果，采取针对性护理措施
2020
二、三级护理 质量评价标准
骨创伤病区：李同莲
序言
文件编号：ZLBZ-TA004 护理质量评价标准 制订日期：2014.05 修订日期： 2018年第1次修订
02
01
OPTION
02
OPTION
03
OPTION
目录
基础护理 病情观察
专科护理及健康指导
2018等级医院评审标准护理部分
5-1 护理垂直管理系统项目基本要求5-1-1院领导5-1-1-1有在院长执行对护理工（或副院长）领导作领导责任，医下的护理组织管理院成立垂直管理系统，对护理工作系统，对护理工实行目标管理。
作实行目标管理。
第五章护理管理与质量连续改良主要内容和评审重点各项指标切合要求：1 、有在院长 (或副院长 )领导下的三级护理垂直管理系统，有协调问题的工作体制，按期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长久规划、年度计划，贯彻我省《对于促使我省护理事业改革发展的指导建议》、省护理事业发展规划的有关要求。
3、有措施保障落实护理中长久规划、年度计划，并有总结。
切合“C”，并：1 、职能部门、科室对护理目标落真相况有看管及监察。
品位CB评审方法查阅资料（发展规划、协调体制），访谈，现场查察落实查阅文件、记录及有关资料 ,访谈有关人员实地查察软硬件设备评档标准任何一项指标未达到，不得“ C”3分，未达到不得分2、护理目标管理有信息化支持。
切合“ B”，并：1、连续改良有收效，护理管理系统有效运转，护理规划与计划有效落实。
5-1-2 护理管5-1-2-1三级护各项指标切合要求：A查阅资料，现场查察，访谈2分，未达到不得分5分，未达到不得分理队伍素质能理管理人员达到1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
力过硬，业务水任职要求，具备较平较高，接受过高的业务水平，2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。
较为系统的管理并按期参加管理切合“ C”，并：知识培训。
有关知识培训。
1、科护士长、护士长获得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2、特别部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。
切合“B”，并：1 、护理管理人员管理知识不停更新，每年参加省级以上护理管理有关培训 1-2 次，适应岗位发展需求。
CBA查阅原始资料、台账，并现场查察落真相况。
查阅资料、实地查察查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实地查察任何一项指标未达到，不得“ C”2分，未达到不得分3分，未达到不得分5分，未达到不得分5-1-3依照法5-1-3-1依据法各项指标切合要求：C查阅资料、现场查察执任何一项指标未达到，不律法例、行业指律法例、行业指南、南、标准，拟订标准，拟订并落实护护理制度、惯例和理制度、惯例和操作操作规程规程。
分级护理质量评价标准2018
七、结果
36.□护士掌握科室分级护理标准。
37.□有护理级别标识，护理级别与医嘱相符(床头卡、一览表)。
38.□护士按护理级别巡视病房。
39.□床尾有高危标识，标识与患者病情相符。
备注：1.一张表格用于一个病区
2.检查发现不符合评价标准的，在该项目前□内打×，符合评价标准的在□内打√。未查项目不标识。
23.□责护知道管路的作用，观察内容，护理要点并详细记录。
五、安全管理
24.□自理能力评分与病情相符。
25.□压疮危险因素评分与病情相符，护理措施到位。26.□跌倒坠床危险因素评分与病情相符，护理措施到位。
27.□管路滑脱危险因素评分与病情相符，护理措施到位。
28.□各种评估单根据病情及用药情况，动态评估。
定州市人民医院分级护理检查评价标准（DZSRMYYHLB-201612-201712）
检查日期：护士长签字：检查人签字：合格率：
一、结构
1.□科室有符合本专业特点的分级护理标准。
2.□科室有健康教育落实制度。
二、汇报病历
3.□床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院原因、临床表现。
4.□目前的病情变化、观察要点、专科护理。
13.□胡须清洁短（根据个人喜好），口腔清洁无异味。
14.□手足清洁，指趾甲短。
15.□全身皮肤清洁无异味，尤其腋下、腹股沟、会阴部。
16.卧床患者严格落实基础护理实施表。
四、专科、管路护理
17.□吸氧装置标明床号、姓名、流量，字迹清晰，暂停吸氧者，吸氧管避免污染。
18.□胃肠减压、鼻饲管者，标识正确、字迹清晰，固定完好，管道通常清洁，按时冲管，给药并记录。
19.□胃肠减压装置每周更换。
20.□留置尿管标识正确，字迹清晰，固定牢固、通畅（根据自理能力情况选择固定位置），会阴护理日2次，按时更换尿管（根据尿管说明书）、尿袋及管路固定器（根据使用说明书）,并保持清洁。
36.□护士掌握科室分级护理标准。
37.□有护理级别标识，护理级别与医嘱相符(床头卡、一览表)。
38.□护士按护理级别巡视病房。
39.□床尾有高危标识，标识与患者病情相符。
备注：1.一张表格用于一个病区
2.检查发现不符合评价标准的，在该项目前□内打×，符合评价标准的在□内打√。未查项目不标识。
23.□责护知道管路的作用，观察内容，护理要点并详细记录。
五、安全管理
24.□自理能力评分与病情相符。
25.□压疮危险因素评分与病情相符，护理措施到位。26.□跌倒坠床危险因素评分与病情相符，护理措施到位。
27.□管路滑脱危险因素评分与病情相符，护理措施到位。
28.□各种评估单根据病情及用药情况，动态评估。
定州市人民医院分级护理检查评价标准（DZSRMYYHLB-201612-201712）
检查日期：护士长签字：检查人签字：合格率：
一、结构
1.□科室有符合本专业特点的分级护理标准。
2.□科室有健康教育落实制度。
二、汇报病历
3.□床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院原因、临床表现。
4.□目前的病情变化、观察要点、专科护理。
13.□胡须清洁短（根据个人喜好），口腔清洁无异味。
14.□手足清洁，指趾甲短。
15.□全身皮肤清洁无异味，尤其腋下、腹股沟、会阴部。
16.卧床患者严格落实基础护理实施表。
四、专科、管路护理
17.□吸氧装置标明床号、姓名、流量，字迹清晰，暂停吸氧者，吸氧管避免污染。
18.□胃肠减压、鼻饲管者，标识正确、字迹清晰，固定完好，管道通常清洁，按时冲管，给药并记录。
19.□胃肠减压装置每周更换。
20.□留置尿管标识正确，字迹清晰，固定牢固、通畅（根据自理能力情况选择固定位置），会阴护理日2次，按时更换尿管（根据尿管说明书）、尿袋及管路固定器（根据使用说明书）,并保持清洁。
2018等级医院评审标准(护理部分)
1、护理部主任.科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职从爭本专科3年以上工作经历。
符合,并：
B
查阅资料、实地查看
1.科护士长.护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不得 分
2、特殊部门（血液净化、重症监护.产科.急诊.手术室等）护士长经过系 统的专科培训。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”,并：
B
查阅文件、记录及有关資料， 访谈相关人负实地査看软硬 件设施
1、职能部门.科室对护理目标落实惜况有监管及督查。
3分，未达到不得 分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得 分
符合‘飞",并：
A
>
查阖塗料，现场查看.访谈
1.持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划疔效落实。
任何一项描标未达 到，不得"C”
K医院有护理离伎管理制度，护理筒位符合《医院护理岗伎设置名录（2013版）》，明确商位职责和工作标准。
2.实施护理人员分层管理.明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。
3.各级各矣护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4.建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度.能进能出。
符合“C”,并：
B
查阅资料
仁 职能部门对岗伎职责.护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合V ,并：
A
査阅资料、个案追琮、现 场访谈
1.持续改进有成效，N1: N2: N3: N4级护理人员比例构成合理，护理分层级 菅理落实。护理人负年离职率＜5氐
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职从爭本专科3年以上工作经历。
符合,并：
B
查阅资料、实地查看
1.科护士长.护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不得 分
2、特殊部门（血液净化、重症监护.产科.急诊.手术室等）护士长经过系 统的专科培训。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”,并：
B
查阅文件、记录及有关資料， 访谈相关人负实地査看软硬 件设施
1、职能部门.科室对护理目标落实惜况有监管及督查。
3分，未达到不得 分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得 分
符合‘飞",并：
A
>
查阖塗料，现场查看.访谈
1.持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划疔效落实。
任何一项描标未达 到，不得"C”
K医院有护理离伎管理制度，护理筒位符合《医院护理岗伎设置名录（2013版）》，明确商位职责和工作标准。
2.实施护理人员分层管理.明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。
3.各级各矣护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4.建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度.能进能出。
符合“C”,并：
B
查阅资料
仁 职能部门对岗伎职责.护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合V ,并：
A
査阅资料、个案追琮、现 场访谈
1.持续改进有成效，N1: N2: N3: N4级护理人员比例构成合理，护理分层级 菅理落实。护理人负年离职率＜5氐
1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
二级综合医院评审标准2018
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》
.《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3)一、本细则适用范围 (3)二、细则的项目分类 (4)（一）标准适用范围 (4)（二）医院管理统计指标 (4)（三）可选项目 (5)（四）项目条款分布 (5)三、评审表述方式 (6)（一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6)（二）标准条款的性质结果 (6)四、评审结果的判定 (7)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8)第一章医院功能与任务 (8)第二章医院服务 (14)第三章患者安全 (21)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)第五章护理管理与质量持续改进 (104)第六章医院管理 (114)第七章医院管理统计指标 (139)综合医院通用标准 (139)心血管病医院质量监测指标 (158)儿童医院质量监测指标 (175)肿瘤医院质量监测指标 (192)妇产医院质量监测指标 (210)眼科医院质量监测指标 (225)精神病医院质量监测指标 (240)口腔医院质量监测指标 (251)传染病医院质量监测指标 (266)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。
等级医院评审护理评分标准
2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。
（二十四）执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。（2分）
1．有医嘱核对与处理流程。
2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。
3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
（二十二）护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
（5分）
1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定
3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位
（七）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程(7分)
（八）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度(8分)
（九）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。每百张床位年报告≥10件。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%(6分)
3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
（二十）优质护理服务落实到位。（10分）
1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案
2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。优质护理服务病房覆盖率≥60%
（二十一）实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务.（5分）
3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。
（二十四）执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。（2分）
1．有医嘱核对与处理流程。
2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。
3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
（二十二）护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
（5分）
1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定
3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位
（七）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程(7分)
（八）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度(8分)
（九）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。每百张床位年报告≥10件。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%(6分)
3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
（二十）优质护理服务落实到位。（10分）
1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案
2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。优质护理服务病房覆盖率≥60%
（二十一）实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务.（5分）
2018-护理分级标准解读
人员职责、工作能力和患者的要求分配分管护
士，有效地保证了分级护理质量的落实。
患者病情轻重程度为A\B\C三个度，同时根
据患者的生活自由度分1~4级，由三个度四个
级依次组合为12个类别，分别为A1~A4、
B1~B4、C1~C4。
1级：禁止自己活动或完全不能活动，基本生活 行为完全需要帮助。 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力等。
10
5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0
10
护理级别： “特级护理” 自理能力“重度 依赖”
0
0
0
0 20 √
符合特级标准中 a)b)条款
无需依赖（100分）
病危/抢救 病情等级 病重/病情不稳 病情稳定/康复期 特级护理 护理分级 一级护理 二级护理 三级护理 √ √
（没有护理管理、技术和服务标准，也就谈不上质量） ☆是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则 ☆是加强护理管理的技术依托 ☆是出现护理质量纠纷时重要的仲裁依据
本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据 和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可 参照执行。
解释 1）各级综合医院----包括了一、二、三级综合医院。 2）其他类别医疗机构----包括各专科医院（在无专科医院护 理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官 科）；“老年护理院”因部分机构收治的老人属性不是“患 者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行。
依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护 理、二级护理和三级护理。 解释： 此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级 别可以理解必须综合病情和/或自理能力。
3.2.1 患者入院后 等级。
士，有效地保证了分级护理质量的落实。
患者病情轻重程度为A\B\C三个度，同时根
据患者的生活自由度分1~4级，由三个度四个
级依次组合为12个类别，分别为A1~A4、
B1~B4、C1~C4。
1级：禁止自己活动或完全不能活动，基本生活 行为完全需要帮助。 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力等。
10
5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0
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护理级别： “特级护理” 自理能力“重度 依赖”
0
0
0
0 20 √
符合特级标准中 a)b)条款
无需依赖（100分）
病危/抢救 病情等级 病重/病情不稳 病情稳定/康复期 特级护理 护理分级 一级护理 二级护理 三级护理 √ √
（没有护理管理、技术和服务标准，也就谈不上质量） ☆是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则 ☆是加强护理管理的技术依托 ☆是出现护理质量纠纷时重要的仲裁依据
本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据 和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可 参照执行。
解释 1）各级综合医院----包括了一、二、三级综合医院。 2）其他类别医疗机构----包括各专科医院（在无专科医院护 理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官 科）；“老年护理院”因部分机构收治的老人属性不是“患 者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行。
依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护 理、二级护理和三级护理。 解释： 此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级 别可以理解必须综合病情和/或自理能力。
3.2.1 患者入院后 等级。
二级中医医院评审标准实施细则(2018年版)
二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用丁所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标” （以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药主管部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对丁医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无蠹性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、二级医院只设有党支部的，第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）224 2122第二章队伍建设（85分）2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
（25 分）2.3.1根据〈〈中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。
2.3.2支持本单位符合条件人员参加中医住院医师规范化培训。
2.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病中西医诊断与鉴别查阅评审周期相关资料，并抽查2名医师的培训档案。
诊断的准确性不断提高。
2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
医院等级评审标准与评价细则(护理部分)
评审标准一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分) 检查方法判定结果扣分原因(五)护理管理与技术水平(100分) 1．履行对住院患者的基础护理职责(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。
要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。
医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。
要规范服务语言和服务礼仪。
(2)履行护士义务和护理职责。
护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。
优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照应。
(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或者经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。
各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。
4 此项总扣分值限4分。
听汇报，查医院落实基础护理服务支医院未提供人力、物力和配套的支持系持系统扣1分。
统的相关资料。
看是否逐年改善查看病区危重患者、手术后和生活不未落实危重患者、手术后和生活不能能自理的患者个人生活护理落实情自理的患者个人生活护理扣l分。
况。
查人事部门的资料，查护士人数、助医院未聘用协助护士做好生活护理的人理护理及其医院礼聘陪护人员资料。
员扣l分。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护未有计划和方案或者有计划方案没有实效理的举措和方案。
扣1分。
6 此项总扣分值限6分。
查看各临床护理单元组长制、高风险未建立组长／护士长带班制扣1分。
专科护士长带班制的情况。
项内分值目容扣分得分1819(五) 护理 管理与技术 水 平 (100分) 评审标准(2)扁平化护理管理机制。
2018-护理分级标准解读PPT
2.收费的问题，事实上很多得到护士照护的病人，收费并没有相一致，护 理服务劳动价值体现不足。
3.不能很好指导临床合理配置护理人力的依据。
2009年卫生部印发 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 在4个护理级别的确定标准中提出了依据患者疾 病的轻、重、缓、急和患者的自理能力，将患者的 自理能力首次作为分级护理依据之一。使护理分级
□患者 刘** 男 69岁 入院日期 202X-5-9 11:30
【主诉】胸痛4小时
【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区 疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自 服消心痛无效。9:30至院急诊。心电图（S-T段在II、III、 aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低），心肌酶谱结果显 示明显增高，经急诊紧急对症处理疼痛无明显好转进一步诊 治而收至心脏监护病房
可控制 偶尔失控 完全失控
可控制 偶尔失控 完全失控 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 总分
重度依赖（≤40分） 中度依赖（41-60分） 轻度依赖（61-99分）
无需依赖（100分） 病危/抢救
完全独立
15
需部分帮助
10
床椅转移
需极大帮助
5
完全依赖
0
0
完全独立
15
需部分帮助
10
平地行走
需极大帮助
5
完全依赖
0
0
完全独立
10
上下楼梯
需部分帮助
5
需极大帮助
0
0
总分
20
重度依赖（≤40分）
√
3.不能很好指导临床合理配置护理人力的依据。
2009年卫生部印发 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 在4个护理级别的确定标准中提出了依据患者疾 病的轻、重、缓、急和患者的自理能力，将患者的 自理能力首次作为分级护理依据之一。使护理分级
□患者 刘** 男 69岁 入院日期 202X-5-9 11:30
【主诉】胸痛4小时
【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区 疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自 服消心痛无效。9:30至院急诊。心电图（S-T段在II、III、 aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低），心肌酶谱结果显 示明显增高，经急诊紧急对症处理疼痛无明显好转进一步诊 治而收至心脏监护病房
可控制 偶尔失控 完全失控
可控制 偶尔失控 完全失控 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 总分
重度依赖（≤40分） 中度依赖（41-60分） 轻度依赖（61-99分）
无需依赖（100分） 病危/抢救
完全独立
15
需部分帮助
10
床椅转移
需极大帮助
5
完全依赖
0
0
完全独立
15
需部分帮助
10
平地行走
需极大帮助
5
完全依赖
0
0
完全独立
10
上下楼梯
需部分帮助
5
需极大帮助
0
0
总分
20
重度依赖（≤40分）
√
2018版医院评审标准实施细则通用版(医疗组部分)2020.1
2018版医院评审标准实施细则通用版：（医疗组部分）1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。
1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。
1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。
1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。
1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。
1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。
1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。
1.2.2.1.A.1持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。
1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。
1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。
1.2.2.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。
1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。
1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。
1.2.4.1.C实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。
国家卫生部一级医院评审标准2018
国家卫生部一级医院评审标准2010-05-06 14:00医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。
实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。
同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。
医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。
《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。
现将有关问题说明如下：1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。
基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。
如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。
2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。
还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。
3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。
在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。
甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。
乙等：分等标准考核须达750分至899分。
丙等：分等标准考核在749分以下。
（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。
4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。
要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。
5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。
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任何一项指标未 达到，不得“C”
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的 特点。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C”，并：
5分，未达到不得 分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项1项或市医学新技术引进奖项2项，填补国内、省内空白。
5分，未达到不得 分
5-2-3具有一批
5-2-3-1具有一批
各项指标符合要求：
C
查阅资料
任何一项指标未达
到，不
技术水平较高、
享有一定学术
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现
场访谈
1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4级护理人员比例构成合理，护理分 层级
第五章 护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-1-1院领导 履行对护理工 作领导责任，医 院建立垂直管理 体系，对护理工 作实施目标管 理。
5-1-1-1有在院长 （或副院长）领导 下的 护理组织管理 体系 ，对护理工作 实施 目标管理 。
影响力的临床 护理专家。
技术水平较高，在 区域范围内享有一 定学术影响力的临 床护理专家。
1、5人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
得“C”
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、2人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、2人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。
管理落实。护理人员年离职率<5%。
5分，未达到不得分
5-2-2护理人 力资源实行弹
5-2-2-1对护理人 力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班
表，了解护理人员配
任何一项指标未达 到，不得 “C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配，有机动护理人 力资源储备，人员 调配和临床排班满 足临床工作需要。 排班机制灵活。
5-1-3-1依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达
到，不
律法规、行业指 南、标准，制定 护理制度、常规和 操作规程
律法规、行业指南、 标准，制定并落实护 理制度、常规和操作 规程。
1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建 立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
基数配置参考标准（试行）》。
置；追踪现场查看科室护理人 员配置、护士分管床位是否能 级对应； 白班、夜班的护士结 构和数量是否合理，满足临床 需要等
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源（N2以上） 储备、调配的方案，并执行。对储备人员 有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
各项指标符合要求：
C
查阅分层级管理相关制 度、岗位设置、岗位职 责、分级管理档案等；追 踪护士晋级考核的落实； 访谈护士各岗位层级上下 流动情况。
任何一项指标未达 到，不 得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。
各项指标符合要求：
C
查阅资料；个案追踪 ， 评价N3、N4级护士和特 殊 科 室 护理人员培训计划的落实 和 效 果 ， 评 价 专 科 护 理 人才的使用情况。
任何一项指标未 达到，不得“C”
1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。
2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%（包括省级以上专科护士 培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出 国（境）培训1个月以上）。
行情况
得“C”
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看科室 及职能部门的改进措 施的落实情况
1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改， 措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措 施落实到位。
5分，未达到不得分
5-3临床护理质量管理与改进
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-3-1落实分 级护理。
5-3-1-1根据《综 合医院分级护理指 导原则》的要求， 实施分级护理，落 实护理措施。
各项指标符合要求：
C
查阅资料；临床个案追踪
实地查看患者（重点是危重 患者）护理措施落实情况。
5分，未达到不得分
5-3-2全面开 展优质护理服 务。
5-3-2-1实施责任制 整体护理，为 患者 提供全面、全程、
各项指标符合要求：
C
结合追踪，实地查看排班 表，是否体现责任制；提供 优质护理服务
任何一项指标未达 到，不得“C”
1、实施责任制整体护理工作模式。
2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场访谈
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
2分，未达到不得 分
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
3分，未达到不得 分
符合“B”，并：
A
查阅资料和现场访谈
1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、追踪改进成效
1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
5分，未达到不得分
5-2护理人力资源管理
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-2-1实施护理 人员分层级管 理。
5-2-1-1对护理人 员实行分层级管 理，明确并落实岗 位设置、岗位职责、 工作标准和岗位技术 能力要求。各层级护 理人员比例构成合 理。
实地查看护理员管理、收费 是否自愿等情况。
任何一项指标未达 到，不得“C”
1、依据《分级护理》（WS/T 431-2013），制定符合医院与专科实际的分级 护理制度。
2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到 位。密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。根据病情变化及时 调整护理级别。
各项指标符合要求：
C
查阅资料（ 发展规划、协调机
制），访谈，现场查看落实
任何一项指标未 达到，不得“C”
1、有在院长（或副院长）领导下的 三级护理垂直管理体系 ，有协调问题的工作 机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改 革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护 理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全 防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、 患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
符合“C”，并：
B
临床个案追踪、查阅资料
1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。
3分，未达到不得分
2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与 监管，并评价、分析存在的问题。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪、访谈
1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系 统的专科培训。
3分，未达到不得 分
符合“B”，并：
A
查阅资料（护士长及以上人员 培训记录）、实 地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次，适应岗位发展需求。
5分，未达到不得 分
5-1-3依据法
5分，未达到不得 分
5-2-4护理人 员在职教育培 训与考评落实 到位。
5-2-4-1各层级护理 人员岗位培训落实 《江苏省实施医院 护士岗位管理的指 导意见》的要求， 实 施临床护士能力考 料，临床个案追踪；查阅 护理部上一年度 常 规 培 训 经 费的预算及执行情况。
4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过20%，排双班。夜班机制
灵 活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”，并：
访谈护士长和查阅科室排班表 了解护理人力资源是否动态调 配和能级对应；查阅督查 资料
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的 特点。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C”，并：
5分，未达到不得 分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项1项或市医学新技术引进奖项2项，填补国内、省内空白。
5分，未达到不得 分
5-2-3具有一批
5-2-3-1具有一批
各项指标符合要求：
C
查阅资料
任何一项指标未达
到，不
技术水平较高、
享有一定学术
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现
场访谈
1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4级护理人员比例构成合理，护理分 层级
第五章 护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-1-1院领导 履行对护理工 作领导责任，医 院建立垂直管理 体系，对护理工 作实施目标管 理。
5-1-1-1有在院长 （或副院长）领导 下的 护理组织管理 体系 ，对护理工作 实施 目标管理 。
影响力的临床 护理专家。
技术水平较高，在 区域范围内享有一 定学术影响力的临 床护理专家。
1、5人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
得“C”
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、2人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、2人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。
管理落实。护理人员年离职率<5%。
5分，未达到不得分
5-2-2护理人 力资源实行弹
5-2-2-1对护理人 力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班
表，了解护理人员配
任何一项指标未达 到，不得 “C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配，有机动护理人 力资源储备，人员 调配和临床排班满 足临床工作需要。 排班机制灵活。
5-1-3-1依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达
到，不
律法规、行业指 南、标准，制定 护理制度、常规和 操作规程
律法规、行业指南、 标准，制定并落实护 理制度、常规和操作 规程。
1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建 立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
基数配置参考标准（试行）》。
置；追踪现场查看科室护理人 员配置、护士分管床位是否能 级对应； 白班、夜班的护士结 构和数量是否合理，满足临床 需要等
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源（N2以上） 储备、调配的方案，并执行。对储备人员 有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
各项指标符合要求：
C
查阅分层级管理相关制 度、岗位设置、岗位职 责、分级管理档案等；追 踪护士晋级考核的落实； 访谈护士各岗位层级上下 流动情况。
任何一项指标未达 到，不 得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。
各项指标符合要求：
C
查阅资料；个案追踪 ， 评价N3、N4级护士和特 殊 科 室 护理人员培训计划的落实 和 效 果 ， 评 价 专 科 护 理 人才的使用情况。
任何一项指标未 达到，不得“C”
1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。
2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%（包括省级以上专科护士 培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出 国（境）培训1个月以上）。
行情况
得“C”
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看科室 及职能部门的改进措 施的落实情况
1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改， 措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措 施落实到位。
5分，未达到不得分
5-3临床护理质量管理与改进
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-3-1落实分 级护理。
5-3-1-1根据《综 合医院分级护理指 导原则》的要求， 实施分级护理，落 实护理措施。
各项指标符合要求：
C
查阅资料；临床个案追踪
实地查看患者（重点是危重 患者）护理措施落实情况。
5分，未达到不得分
5-3-2全面开 展优质护理服 务。
5-3-2-1实施责任制 整体护理，为 患者 提供全面、全程、
各项指标符合要求：
C
结合追踪，实地查看排班 表，是否体现责任制；提供 优质护理服务
任何一项指标未达 到，不得“C”
1、实施责任制整体护理工作模式。
2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场访谈
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
2分，未达到不得 分
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
3分，未达到不得 分
符合“B”，并：
A
查阅资料和现场访谈
1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、追踪改进成效
1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
5分，未达到不得分
5-2护理人力资源管理
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-2-1实施护理 人员分层级管 理。
5-2-1-1对护理人 员实行分层级管 理，明确并落实岗 位设置、岗位职责、 工作标准和岗位技术 能力要求。各层级护 理人员比例构成合 理。
实地查看护理员管理、收费 是否自愿等情况。
任何一项指标未达 到，不得“C”
1、依据《分级护理》（WS/T 431-2013），制定符合医院与专科实际的分级 护理制度。
2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到 位。密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。根据病情变化及时 调整护理级别。
各项指标符合要求：
C
查阅资料（ 发展规划、协调机
制），访谈，现场查看落实
任何一项指标未 达到，不得“C”
1、有在院长（或副院长）领导下的 三级护理垂直管理体系 ，有协调问题的工作 机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改 革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护 理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全 防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、 患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
符合“C”，并：
B
临床个案追踪、查阅资料
1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。
3分，未达到不得分
2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与 监管，并评价、分析存在的问题。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪、访谈
1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系 统的专科培训。
3分，未达到不得 分
符合“B”，并：
A
查阅资料（护士长及以上人员 培训记录）、实 地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次，适应岗位发展需求。
5分，未达到不得 分
5-1-3依据法
5分，未达到不得 分
5-2-4护理人 员在职教育培 训与考评落实 到位。
5-2-4-1各层级护理 人员岗位培训落实 《江苏省实施医院 护士岗位管理的指 导意见》的要求， 实 施临床护士能力考 料，临床个案追踪；查阅 护理部上一年度 常 规 培 训 经 费的预算及执行情况。
4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过20%，排双班。夜班机制
灵 活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”，并：
访谈护士长和查阅科室排班表 了解护理人力资源是否动态调 配和能级对应；查阅督查 资料