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中医医院消化内镜检查(治疗)知情同意书姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行检查（治疗），本医师已针对患者病情，向患者说明检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人愿意目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容内镜下检查（治疗）是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时发生下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。
XX医院特殊操作/治疗知情同意书内镜下介入治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经内镜下介入治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的经内镜下介入治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次经内镜下介入治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行经内镜下介入治疗。
3由于已知或未知的原因，任何经内镜下介入治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对经内镜下介入治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道经内镜下介入治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经内镜下介入治疗。
在经内镜下介入治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的治疗/操作：1 非静脉曲张性上消化道出血止血术：口药物喷洒止血术口药物注射止血术口金属夹止血术口注射加金属夹止血术口氩离子血浆凝固术口热探头止血术口高频电止血术口2 食管胃底静脉曲张出血止血术：口套扎术口硬化剂注射术口套扎术联合硬化剂注射术口组织黏合剂注射术3上消化道狭窄的内镜治疗术：口气囊扩张术口探条扩张术口金属支架置留术口肉毒毒素注射术4 其它治疗方法：口消化道息肉摘除术口上消化道黏膜下肿瘤摘除术口内镜下黏膜切除术口上消化道狭窄的内镜治疗术口上消化道异物取出术口经皮穿刺内镜下胃、空肠造瘘术口内镜下圈套活检术口口口5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 内镜下治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情，治疗疾病。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：上述内镜下介入治疗术除可能发生诊断性内镜可能发生的并发症之外，还可能出现下列不适、并发症或风险：口腹痛或胸痛口胃肠胀气口食管、胃肠道穿孔口食管气管瘘口胃肠道出血或更严重的出血口橡皮圈脱落引起继发性出血口消化道狭窄、狭窄复发或再狭窄口反流性食管炎口消化道化脓性炎症及溃疡口异物或反流物误吸致窒息口继发感染，如呼吸系统感染口支架移位及脱落口造瘘管漏口造瘘口周围感染与脓肿形成口坏死性腹膜炎口胃结肠瘘口造瘘管滑脱口腹腔内出血、气腹及腹腔感染口其他口口口口口5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于内镜下介入治疗过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
EVL是在内镜下通过装有一个或多个橡皮结扎圈的结扎器对曲张的静脉进行分段和分点结扎，从而达到止血和使曲张静脉萎缩、进而消失的目的。
1.适应证原则上各种原因所致肝硬化门脉高压症引起的食管静脉出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎术的对象。
具体为：（1）食管静脉曲张急性出血时的紧急止血，即距离出血发作时间在8~72小时，在积极复苏、输液、输血、应用加压素等治疗的同时，尽早行EVL术。
（2）食管静脉曲张急性出血时作为药物止血后的巩固止血，即非手术方法治疗后出血得以暂时停止，为了防止短期内复发出血，EVL术很有必要。
（3）外科手术后再出血，无论是分流术还是断流术后，如发生再次出血，应首选EVL 术止血。
（4）EVL术行EV根治性治疗后，静脉曲张复发。
（5）预防EV首次出血，EVL术由于并发症发生率低，疗效肯定，在对预防EV首次出血中的作用和地位受到越来越多的学者重视，认为可采用EVL术对出血高危患者的首次出血进行预防性治疗。
但一般应先给予药物治疗，例如，普萘洛尔、硝酸异山梨酯。
在下列情况下应及时进行EVL术：①对β-受体阻滞剂有反指征或有明显副作用者。
②对药物治疗不能耐受者。
③对药物疗法反应不佳，用药品后HVPG≥12mmHg者。
目前在国内EVL术主要应用于未经内镜硬化治疗的食管静脉曲张曾有出血史或正在出血的患者。
2.禁忌证（1）生命体征不稳定者。
（2）凝血功能严重障碍，结扎4d橡皮圈脱落后，有早期再发大出血的可能者。
（3）以往曾经进行过栓塞、硬化治疗的再发出血和再发曲张静脉形成，由于食管壁纤维化使结扎难以完成。
（4）食管狭窄扭曲，食管憩室者。
（5）二度以上胃底静脉曲张。
（6）对乳胶过敏者。
3.并发症及处理（1）胸痛：发生于术后2~3d，持续2~3d后自行缓解，一般不需特殊处理。
（2）急性食管梗阻或出血：因结扎的曲张静脉阻塞食管腔而致狭窄，过早进非流质饮食使结扎球过早脱落而致出血。
因此，术后患者应禁食72h，禁食期间予以补液静脉营养支持。
内镜下食管下段静脉曲张套扎术患者健康教育
1.疾病简介
内镜下食管下段静脉曲张套扎术（EVL）；食管胃底静脉曲张破裂出血在上消化道出血中仅次于消化性溃疡，是门脉高压病人死亡的主要原因，严重威胁病人生命，内镜下食管下段静脉曲张套扎术是以内痔弹性橡胶圈结扎原理为基础，采用皮圈结扎食管曲张静脉，经机械作用使血管闭塞，从而达到止血和预防出血的目的。
2.健康指导
1）检查前：
（1）术前6～8小时禁食，禁水。
（2）术前取下义齿及金属饰品如：项链、戒指、手表等。
（3）术前病人卧床休息，减少人员探视保持室内安静。
（4）病房护士会在手术前给您穿刺留置针。
并预防性输注止血药物。
由陪检人员陪同并携带胸片、心电图、以往做胃镜的报告单和内镜治疗申请单到消化内镜中心。
（5）手术前，请家属到医疗超市购买便盆，尿壶。
2）检查后：
（1）术后须陪检人员用轮椅或平车将您送回病房。
（2）术后24小时内绝对卧床休息，在床上使用便器，24 小时后可在床上轻微活动。
（3）术后禁食禁水，72 小时后可根据病情，在医护人员指导
下逐渐进食，注意细嚼慢咽。
（4）72小时可下床活动，一周内注意限制活动量。
广西壮族自治区崇左市天等县人民医院内镜下食管胃静脉曲张介入治疗同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院/门诊号：通讯地址：─────────────────────────────────────────疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有：□食管和/或胃静脉曲张□上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂需要进行内镜下食管胃静脉曲张介入治疗（根据病情选择单项或多项治疗方案）□常规胃镜检查□内镜下食管静脉曲张硬化术□食管静脉曲张套扎术□胃底静脉曲张组织胶注射栓塞术【疾病特点及其危害性】食管胃静脉曲张通常是由肝硬化或门脉高压引起，严重时可发生食管胃静脉曲张破裂出血，是肝硬化或门脉高压的严重并发症之一，重者可危及生命。
【拟定医疗方案的性质、目的】内镜下食管胃静脉曲张介入治疗是为了达到止血和消除曲张静脉，预防再出血的。
包括：食管静脉曲张硬化术（即采取曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂方法）、食管静脉曲张套扎术（即采取静脉结扎的方法）、胃静脉曲张组织胶栓塞术（即采取胃曲张静脉内注射组织胶/组织黏合剂的方法）。
【替代医疗方案及其风险】根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：1.内科保守治疗：药物止血、降低门脉压力，随诊观察，但在随诊期间可能再次出现消化道出血。
2.外科手术：通过门脉分流或断流术达到止血目的，但手术创伤较大。
3.TIPPS术：即经颈内静脉肝内门体分流术，降低门脉压力及其属支的压力，从而达到缓解胃食管静脉曲张的目的，但可能出现肝性脑病、肝功能减退等并发症。
【拒绝拟定医疗方案的风险】可能不会发生以下介绍的手术风险，但如果不及时止血或预防再出血治疗，将导致贫血、失血性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病，同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等，严重者可危及患者的生命。
───────────────────────────────────────────────手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下食管胃静脉曲张介入治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
食管曲张静脉硬化剂注射内镜/套扎术操作规范一、适应证和禁忌证（一）适应证：1.急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。
2．食管静脉曲张出血间歇期。
3．既往曾接受分流术或脾切术后再出血。
4．重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。
5．套扎术中并发大出血，可以快速盲目的再套扎，但再套扎失败，应立即改为硬化治疗。
6．既往无曲张静脉出血史的患者，予预防性硬化注射治疗或套扎治疗的应用在不同时期会有不同建议，应以当前指南建议为主，并结合患者的治疗意愿。
（二）禁忌症：1.有胃镜检查禁忌症者；2.生命征不平稳，HGB<60g/L；3.血小板总数小于50X10E9/L，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间为套扎治疗的相对禁忌，急诊救治急性大出血时可以考虑使用硬化剂注射。
4．硬化剂注射（EVS）的禁忌：二度上胃底静脉曲张，长期用三腔二囊管可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效常不满意。
5．套扎术（EVL）的禁忌：(1)食管狭窄、扭曲、食管憩室；（2）胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病出血；（3）已知或可疑食管穿孔；（4）循环不稳定；（5）对乳胶过敏。
二、操作流程（一）硬化剂注射（EVS）1. 术前准备：列术前清单，再次评估病人情况，备血至少2U。
2.手术器械、药品准备：内镜、注射针、长透明帽、硬化剂（聚桂醇等）、三腔二囊管、地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷丁）等。
3.操作方法：（1）操作前镇静、麻醉：一般情况较好的病人可以按无痛胃镜进行麻醉，一般情况欠佳、新出血、正在出血等不适宜麻醉的病人，根据情况予安定、杜冷丁各1/3-1/2肌注，以减轻病人呕吐反应，经利于操作顺利进行。
（2）常规胃镜检查：胃镜先不戴透明帽，按常规胃镜检查进镜检查食管胃十二指肠情况，吸净消化道内液体及残渣，重点观察胃底、食管，若存在胃底静脉曲张则先处理胃底静脉，观察食管曲张静脉的曲张度、病变位置、大小、红色征等情况，边观察边估算每条曲张静脉感化剂的用量。
胃肠镜诊疗知情同意书患者_________________ 性别_______ 年龄_______ 岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤 / 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险 :1．术中或术后胃肠道出血 ; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血 ; 活检出血. 2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败 ; 术后复发或多发息肉不能全部切除 .4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重 , 术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制 , 心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解， , 愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者 __________________ 性别：年龄: __________ 岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术 /食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉 /平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管（胃底）静脉曲张套扎 /硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血 / 硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管 / 胃/ 十二指肠 / 食管、胃、肠吻合口狭窄 / 贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（ 3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
